1 Monitoreo Hemodinamico Invasivo y No InvasivoLic. Marina VEGA Lizarme Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Medicos Centro Medico Naval. “CMST”

2 Monitoreo Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada. La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos: Ayuda a definir la naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención. Aumente la capacidad de identificar complicaciones

3 Monitoreo HemodinámicoEl paciente critico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

4 Monitorización Actitud ante el paciente Esencia de la atención en UCICon o sin instrumento Actitud pro-activa – decisiones oportunas La instrumentación enriquecida la observación, no la suple. El monitoreo nunca es terapéutico

5 DIAGNOSTICO ALERTAR CONTINUO PRONOSTICO GUIA TERAPEUTICA PROPOSITOSSegún la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida DIAGNOSTICO CONTINUO Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. La observación de las TENDENCIAS en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer.. PRONOSTICO GUIA TERAPEUTICA Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas

6 Objetivos Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámica del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipadas continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.

7 Tisular: Dinámica de la SangreHEMODINAMICA Fenómenos Físicos implicados en el Proceso de Perfusión Tisular: Dinámica de la Sangre en un Circuito Termino usado para describir la presión intravascular y flujo que ocurre cuando el músculo cardiaco se contrae y bombea sangre a través del cuerpo. . Presión Intravascular Flujo Sanguíneo

8 Monitoreo Hemodinámica IndicacionesEstados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor.

9 = X GC VS FC Precarga Poscarga Contractilidad Llenado VentricularContracción

10 Evaluación a Todo PacienteNivel de Conciencia Frecuencia Cardiaca Temperatura Llenado capilar Pulsos Presión Arterial Oximetria de Pulso Gasto Urinario

11 Valoración de VariablesPerfusión Periférica Temperatura Llenado capilar Color de la piel Perfusión Central Pulso FC PA Diuresis PVC

12 Evaluar CaracterísticasPulso Evaluar Características Frecuencia Amplitud Ritmo Simetría

13 HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-QXFC PA FR

14 Técnicas de Monitoreo No invasivas InvasivasLa monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones.

15 Presión Arterial Medición indirecta: Medición directa:Es una de las mediciones más frecuentes y menos fidedignas

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17 Función Cardiaca Volumen Intravascular: sangre circulante Inotropismo:fuerza de contracción Si bien es cierto que la función cardiaco es el punto principal en los estudios hemodinámicos, existen cuatro factores más que tienen influencia en las presiones y flujos. Intravascular volume: the amount of fluid circulating in the vasculature. This can be affected by dehydration, diuresis, and volume overload due to heart or kidney failure. Intropy: the strength of myocardial contractions. Myocytes are the only muscle cells which are able to vary the strength of contraction. Intropy can be affected by exercise, stress and pharmaceutical agents, which increase the strength of myocardial contractions, or by cardiac diseases such as heart failure, which decrease the strength of contractions. Vasoactivity: the expanding and contracting of blood vessels to accommodate the variation in blood flow, regulate arterial pressure, and meet the metabolic demands of the organs and body tissues. Certain hormones also affect vasoactivity. They are angiotenson II, epinephrine, norepinephrine, and vasopressin. The fourth factor is chronotropy. Chronotropy involves the timing, or rate of heart contraction. This component affects tissue perfusion and is not considered a hemodynamic component. However, a person needs to have all four components functioning normally to remain hemodynamically stable. Vasoactividad: vasoconstricción y vasodilatación Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronía

18 Temperatura Idealmente debe mantenerse en limites normalesHipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes Hipertermia favorece el mayor consumo de O2 , PI, consumo calórico, producción de CO2, Vasodilatación Periférica.

19 Gasto Urinario Depende de la Tasa de Filtración GlomerularAltamente sensible a la reducción del flujo sistémico Ofrece una idea directa de Perfusión El valor debe ser mayor de 0.5 ml/Kg/hr

20 Presión Venosa CentralMide la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecho Valor entre 2 a 4 cmH2O Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevado en pacientes con una mala función ventricular izquierdo El CVC permite aportar volumen, administración drogas irritantes, inotropicos, hemodialisis . Inserción de CSG o MCP intracavitarios.

21 Eje flebostático y calibración

22 Catéter Arterial Pulmonar Swan GanzPermitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión

23 Llevar a cero el transducer

24 TECNICA DE INSERCION Probar balón

25 Colocar llaves y permeabilizar lumenes

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27 BCIAo ACCESOS VASCULARES

28 MEDICION DEL GASTO CARDIACOCATETER DE SWAN GANZ

29 MEDICION DE LA PCWP

30 Condiciones en que la Precarga esta:Disminuida Hipovolemia: hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos. Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos de llenado ventricular. Vasodilatación: con la consecuente disminución del retorno venoso… hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis. Aumentada Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia. Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica. Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

31 Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS) Mientras mayor sea la postcarga menor será el debito cardiaco de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha

32 Condiciones en que la Postcarga esta:Disminuida: Vasodilatación por sepsis Hipertermia Hipotensión Drogas vasodilatadoras. Aumentada: Vasoconstricción Hipovolemia Hipotermia Hipertensión Estenosis Aortica.

33 Condiciones en que el Debito o Gasto Cardiaco esta:Disminuida Mal llenado ventricular por hipovolemia Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o valvulopatias. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral. Aumentada Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis. Embarazo Dolor Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

34 Contractibilidad AumentadaEstimulación simpática endógena o por catecolamina exógenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina. Disminuida Enfermedades que afectan el músculo cardiaco Hipoxemia Acidosis Por acción de drogas con efecto inotropico negativo.

35 Signos y Síntomas del Trastorno HemodinamicoFrecuencia Cardiaca: rápida en reposo, debido a estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera la medula suprarrenal. Pulso Rápido y Débil: por reducción del GC y FC acelerada. Sudoración: ocasionada por la estimulación simpática. Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral. Menor producción de orina: a causa de vasoconstricción renal de origen simpático y de aumento de los valores de aldosterona y hormona antidiurética. Sed por perdida de liquido extracelular. Acidosis por la acumulación de acido láctico. Nausea debido a vasoconstricción simpática que disminuye el flujo sanguíneo en el sistema digestivo. Principios de anatomia y fisiologia Tortora

36 Diagnósticosde Enfermería

37 Perfusión tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar, renalgastrointestinal relacionado con el disbalance entre la oferta y la demanda de o2 tisular cod 00024 Disminución del gasto cardiaco r/c disminución de la precarga, contractibilidad cód

38 DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO V/Q, CAMBIOS DE LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR. Cod 00030 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C INCAPACIDAD PARA DIGERIR O ABSORVER LOS NUTRIENTES SECUNDARIO AL ESTADO DE REPOSO GASTRICO ABSOLUTO Cod 00002 Cod 00146

39 RIESGO DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE PIEL YMUCOSAS R/C HIPOPERFUSION TISULAR, INMOVILIZACIÓN, ESTADO NUTRICIONAL Y PRESENCIA DE DISPOSITIVOS INVASIVOS. Cod 00047 RIESGO DE INFECCION AGREGADO R/C DETERIORO GENERAL DEL PACIENTE Y PRESENCIA DE DISPOSITIVOS INVASIVOS Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Cod 00004

40 MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA