1 Monitoreo y evaluación de la determinación social de la salud: papel de los INS Lima, Perú 24-25 de julio de 2014 Felix J. Rosenberg, Fiocruz

2 AGENDA  1. LOS CUATRO DESAFIOS PARA EL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD  Desafio 1: Como construir una categoria operacional de Clase Social  Desafio 2: Como definir operacionalmente un territorio como espacio de producción y reproducción de uma clase social definida  Desafio 3: Como construir indicadores de salud que reflejen la determinación social sobre un espacio definido socialmente  Desafio 4: Como obtener informaciones que permitan el monitoreo de las inequidades en salud  2. PAPEL DE LOS INS  3. ?POLÍTICAS BASADAS EN EVIDENCIAS ?

3 DESAFIO 1 Como construir una categoría operacional de Clase Social

4 DETERMINANTES Y DETERMINACIÓN: Relaciones y Diferencias Los Determinantes Sociales y Económicos de la Salud se fundamentan en la multifactorialidad de elementos que determinan los factores de riesgo para la salud, dependientes de las condiciones ambientales, sociales y económicas del individuo (Determinantes estructurales e Intermedios) La Determinación Social de la Salud es una construcción teórica que parte de la inserción históricamente determinada del individuo y su familia en la estructura de producción (Categoría Síntesis Central - Singular)

5 Para un análisis de las determinación social de la Calidad de Vida (Armando de Negri)

6 CLASES SOCIALES O CLASES ECONÓMICAS  La mayoría de las investigaciones utilizan los conceptos oficiales de Clases Económicas, equivalentes a un gradiente de renta: Clases A a E  Estas “Clases” según renta están basadas en la capacidad de consumo.  Diversos estudios demuestran una correlación entre el gradiente de renta e indicadores de salud-enfermedad  Reciente estudio de José Alcides Figueiredo demuestra que la renta o la educación responden por menos del 80% de la autoevaluación de “no salud” en Brasil. Tambien M. Marmot demuestra que la posición ocupacional es una categoría mas explicativa de indicadores de salud que la renta o la educación

7 LA POSICIÓN OCUPACIONAL COMO PROXI DE CLASE SOCIAL  La posición ocupacional / empleo sintetiza los principales factores que definen las clases sociales en el capitalismo contemporaneo: 1.El dominio de activos 2.La posición de Poder Social Relativo 3.El dominio del conocimiento / información

8 Posiciones de ClaseAgrupaciones de Clase%Renta Total R$ Capitalista Posiciones Privilegiadas (10,5%) 0,59503 Experto autónomo1,04882 Gerente2,13579 Experto empleado4,43924 Empleador pequeño2,53328 Autónomo con activosActivos de Menor Valor (9,5%)6,41695 Autónomo agrícola3,11012 Empleado calificado Clase Trabajadora “No Destituida” (41,7%) 6,71717 Supervisor1,22142 Trabajador típico33,81056 Trabajador elemental Destituidos de Activos (38,3%) 8,7672 Autónomo precario 8,7954 Empleada doméstica6,8587 Agrícola precario 1,3575 Trabajador de subsistencia 3,6276 Trabajador excedente9,270 Tipolog í a de Clases. Brasil, 2011 (J.A.Figueiredo) Tipolog í a de Clases. Brasil, 2011 (J.A.Figueiredo) Fuente: Estimaciones del autor basadas en los Microdatos de la “ Investigaci ó n Nacional por Muestreo de Hogares (PNAD), IBGE, Brasil, 2011”.

9 DESAFIO 2 Como definir operacionalmente un territorio como espacio de producción y reproducción de una clase social definida

10 Territorio y Salud: LA DIVISIÓN SOCIAL DEL TERRITORIO Nidalidad Natural de Enfermedades Transmisibles (E.Pavlovsky, 1913) Samuel Pessoa (Estudos Médico-Sociais) y Josué de Castro (Geografia da Fome) Breilh y Granda; Samaja; Castellanos, etc. Paulo Sabroza (Geografia das endemias) Milton Santos: El padre de la Geografía Social

11 CONFIGURACIÓN TERRITORIAL ¿Cómo se construye la escala en la vida cotidiana; cómo se conectan las diferentes escalas; qué diferentes papeles juegan cuestiones de clase, género y raza en la construcción de las diferentes escalas; y cómo estos problemas se conectan a cuestiones de determinación económica, política y social de la escala? La meta de una política espacializada es superar la dominación social ejercida a través de la construcción autoritaria de la escala reconstruyendola como actividad social. Jan Bitoun, 2013

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14 DIVISÓN SOCIAL DEL ESPACIO O el desafío de como superar de los promedios  El desafio es construir una cartografia en escala tal que permita dermarcar espacios relativamente homogeneos cuanto a su producción y reproducción social.  Esa construcción, idealmente, es alcanzada mediante la participación de la comunidad involucrada

15 DESAFIO 3 Como construir indicadores de salud que reflejen la determinación social sobre un espacio definido socialmente

16 EXPOSICIÓN O RIESGO: EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS URBANOS  “El Espacio Dividido”: Los dos circuitos de la economia urbana (Milton Santos)  La especulación inmobiliaria y las areas de riesgo de catastrofes climáticas  El acceso a los equipos sociales, servicios (salud, educación) empleo, transporte, deporte, cultura, el ocio

17 EXPOSICIÓN O RIESGO: EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS RURALES  Los circuitos internos y externos de la economía rural: Agronegocios, Agricultura familiar, Agricultura de subsistencia  Economía extractiva (Impactos de la minería legal e ilegal sobre las poblaciones locales y los migrantes)

18 CONSTRUYENDO INDICADORES DE SALUD  Asi como la configuración de las escalas territoriales, la construcción de indicadores de salud también representa y responde a intereses hegemónicos (dominantes) (Por ejemplo, el complejo productivo de la salud)  El gran desafio consiste en construir indicadores participativamente, que incluyan indicadores globales de salud que permitan comparaciones, en territorios socialmente construidos e incluyendo indicadores que reflejen las pautas inter-culturales del buen vivir

19 DESAFIO 4 Como obtener informaciones que permitam el monitoreo y la evaluación de las inequidades en salud

20 SISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA SALUD  Incluir indicadores que reflejen la determinación social de la salud  Integrar datos de sistemas correspondientes a diversas escalas territoriales: censos nacionales; encuestas domiciliares por muestreo; sistemas locales de salud, empleo, educación, etc.  Incluir datos de sistemas correspondientes a otros sectores de Gobierno ES FUNDAMENTAL EL DIALOGO / LA INTEGRACIÓN ENTRE ÓRGANISMOS DE SALUD E INSTITUTOS NACIONALES DE ESTADÍSTICAS

21 PAPEL DE LOS INS: PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de los Observatorios Nacionales de Salud con foco en la DSS-IS Conclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP  Incorporación de los DSS-IS en el monitoreo y la evaluación de la salud en los respectivos países  Los INS deben involucrarse en el monitoreo y la evaluación sistemática de los DSS-IS  Identificar las fuentes disponibles de datos e informaciones  Construir indicadores que integren y articulen los ODM con otras variables  El sitio Web de la RINS podría constituirse en un poderoso instrumento de “clearinghouse”

22 PAPEL DE LOS INS: PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de la Investigación de Campo sobre os DSS-IS Conclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP  Realizar un mapeo de todos los actores involucrados en las investigaciones de DSS-IS en el ámbito de los INS  Validar un modelo de DSS que utilice como categoría la relación dialéctica existente entre clases sociales y territorios: Territorios “Paradigmáticos”  Proyecto multicéntrico que integre experiencias locales concretas  Que los INS encuentren medios para orientar los tomadores de decisión sobre políticas de salud

23 TERRITORIOS PARADIGMÁTICOS: Ejemplos  Impacto sobre la salud de la transformación de la Agricultura Familiar en Cultivo Intensivo de Soja – Agronegocios, en la Frontera Argentino – Brasileña (INMET - Fiocruz)  Salud en territorios de poblaciones de trabajadores y ex- trabajadores mineros en la frontera entre Africa del Sur y Mozambique (INS/Mozambique – NIOH/Africa del Sur – Fiocruz)  Cuotas Verticales y Salud en Comunidades de la Estrada da Saudade- Petrópolis (Fiocruz)  Epidemiología de la Basura en Quito (UASB)

24 ?POLÍTICAS BASADAS EN EVIDENCIAS ?  Las Definiciones políticas son basadas en ideologías. Las evidencias sirven apenas para establecer mejores estrategias y tácticas, inclusive para orientar la demostración de nuevas evidencias que refuercen las ideologías del poder decisorio.  Un ejemplo: El Grupo de Alto Nivel para el establecimiento de la propuesta de OBJETIVOS PARA EL DESARROLLO POST – 2015.  12ª Sesión del OPEN WORKING GROUP – OWG  Análisis Costo – Beneficio de la propuesta del OWG (Copenhaguen Consensus Center)

25 OBJETIVO 3: Alcanzar vida saludable para todos en todas las edades  A 2030, reducir la Mortalidad Materna a menos de 40 x 100.000 nacidos vivos. (40: POBRE; 94 es REGULAR. Dinamarca= 5; Chile = 22)  A 2030 ACABAR con muertes prevenibles en recién nacidos y menores de 5 años (Propuesta: Reducir a 20 per 1,000 en < 5 años. Dinamarca = 0; Chile = 2)  En Cooperación con las compañías farmacéuticas, proveer acceso a medicamentos esenciales de bajo costo en países en desarrollo y apoyar a esos países en el uso de las flexibilidades de TRIPS Considerado “POBRE”: Se aduce Falta de Colaboración por parte de la Industria Todas las metas que implican en subsidios públicos para la intervención del Mercado (Ej. Medicamentos; investigación; seguros médicos) son considerados “Buenos” o “Fenomenales”.

26 Objetivo 4: Proveer oportunidades de educación de calidad, equitativa e inclusiva y oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos  Al 2030 asegurar que TODAS las niñas y niños completen educación primaria y secundaria completa gratis, equitativa y de calidad….. Argumentos: Gratis para todos no es costo-eficaz: apenas para los pobres. Se debe priorizar las niñas. Equitativo es un término poco definido. Cuanto a “Calidad” se cita un estudio que dice “un resultado típico es que un aumento de 1 desvío standard en scores de testes cuesta 100 $”. Se sugiere substituir por: “Aumentar el acceso de niñas a la educación primaria” (sic) De NUEVE metas de educación, 4 son consideradas “POBRES” y 2 “REGULARES”

27 La sugerencia de políticas diferenciales para pobres en lugar de políticas universales es exclusivamente ideológica Pueden buscarse evidencias para una o para otra opción dependiendo de la política pre- determinada. Pensar lo opuesto es, por lo menos, ingenuidad.