1 Monitoria Fetal Interpretación ActualJuan Manuel Burgos Luna Ginecolog0 y Obstetra Universidad del Valle

2 Que es la monitoria fetalMétodo para evaluar el bienestar fetal intraparto El objetivo principal es evitar la encefalopatía neonatal de origen hipóxico-isquémico La encefalopatía neonatal de 4 a 5 / RN Alrededor de un 15% tiene un origen hipóxico intraparto

3 Encefalopatía NeonatalEn su gran mayoría, su origen es antes del inicio del trabajo de parto 85% Se agrava durante el parto La instalación primaria sucede antes de iniciadas las contracciones Genéticas, infecciones, restricción de crecimiento, malformaciones congénitas, trombofilias, accidentes vasculares, errores del metabolismo Principales Causas

4 Encefalopatía HipoxicaEn general, la mayor parte de las encefalopatías son leves o moderadas. La mayoría de los casos leves recuperación 100% Casos moderados, 10% muere y 30% queda con secuela Caso Severo 60% fallece y más de 90% Secuelas La complicación más relevante de los niños que sobreviven a una encefalopatía neonatal severa es la parálisis cerebral

5 Hipoxia Fetal intraparto“parálisis cerebral” como consecuencia del efecto hipóxico-isquémico durante el trabajo de parto.  Acidosis metabólica con gases de cordón con pH menor a 7 o un déficit de base mayor a 12 mmol/L. Presencia de encefalopatía neonatal moderada o grave en recién nacidos (RN) mayores a 34 semanas, descartar Prematuridad La parálisis cerebral debe ser de tipo cuadripléjica o disquinética. el compromiso suele ser mayor, por lo que se pueden producir hemiplejias con compromiso fundamental de uno de los dos lados, o cuadriplejias. Por último, no debe existir otra causa que sea capaz de producir cuadros similares, tales como enfermedades metabólicas, genopatías, etc. Según consenso Norteamericano se debe cumplir al menos tres de los siguientes criterios (3):

6 TECNICAS DE VIGILANCIA INTRAPARTOIntrapartum Assessment of the Fetus: Historical and Evidence-Based Practice Gary A. Dildy III, MD Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 255– 271

7 REALIZACION DEL PROCEDIMIENTOPosición semisentada , calibración, hora de inicio Tocodinamómetro Fono Doppler Registro movimientos fetales Estimulación manual o sonora del feto Se registra FCF, movimientos fetales durante 20’o hasta completar 10 contracciones.

8 Monitoria Fetal Errores en Diagnósticos Tasa alta de Falsos PositivosVariabilidad de interpretación InterObservador Modificar y estandarizar lectura de monitorias

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10 Qué es lo que se debe buscar?La frecuencia con la que ocurren las contracciones uterinas. La línea de base (frecuencia y variabilidad). Aceleraciones. Deceleraciones periódicas o episódicas. Relación con contracciones . ¿Cómo varían en el tiempo? Se debe evaluar cómo estaba el monitoreo antes del fenómeno crítico.

11 La FCF tiene una oscilación de 5 latidos por min durante 10 min,Línea de Base La FCF tiene una oscilación de 5 latidos por min durante 10 min, La línea de base debe ser mínimo de 2 min en un período de tiempo de 10 min -Normal: FCF basal: latidos por min -Taquicardia: FCF basal mayor de 160 latidos por min durante 10 min .Bradicardia: FCF basal es inferior a 110 latidos por min durante 10 min

12 Línea de base

13 Variabilidad de línea de BaseLa variabilidad se mide desde el pico hasta la base como la amplitud en pulsaciones por minuto Ausencia: amplitud de rango indetectable o poco medible Mínima : 5 latidos/min Moderada: Entre 6-25 latidos/min Marcada: Superior a 25 latidos/min

14 Variabilidad

15 Variabilidad

16 Variabilidad La variabilidad es el factor mas importante y el mayor determinante del estado de hipoxia fetal La variabilidad determina el grado de perfusión sanguínea del tallo cerebral fetal

17 Aceleraciones A las 32 semanas y más: una aceleración de 15 latidos por minuto o más, por encima de la línea de base con una duración de 15 segundos o más Antes de las 32 semanas: una aceleración de 10 latidos por minuto o más por encima de la línea de base con una duración de 10 segundos o más Aceleración prolongada: más de 2 minutos de duración, pero menos de 10 min Aumento súbito de la FCF

18 Aceleraciones

19 Desaceleración Disminución súbita de FCF en mas de 15 lat / min por mas de 15 seg Temprana Dips I Tardía Dips II Variable Dips III Se pueden clasificar en

20 Desaceleraciones TempranasLa disminución de la FCF se calcula desde el comienzo hasta la parte más baja de la desaceleración y el nadir de la desaceleración coincide con el pico mayor de la contracción Es una disminución gradual , simétrica y casi en espejo con una contracción uterina

21 Desaceleración Temprana

22 Desaceleración Temprana

23 Desaceleración VariableEs una caída súbita de la FCF, de 15 latidos por min o más, con una duración de 15 segundos o más pero menor de 2 minutos Cuando las desaceleraciones son periódicas, su comienzo, la profundidad y duración comúnmente varían con las contracciones

24 Desaceleración Variable

25 Desaceleración Variable

26 Desaceleración TardíaLa desaceleración se retrasa en el tiempo, el nadir de la desaceleración ocurre después del pico de la contracción

27 Desaceleración Tardía

28 Desaceleración Tardía

29 Desaceleración Tardía

30 Desaceleración ProlongadaDisminución de la FCF de la línea de base de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 2 minutos o más pero menos de 10 minutos Si dura más de 10 minutos, es un cambio de línea de base

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32 Patrón Sinusoidal Una onda sinusoidal se visualiza como un patrón ondulado de la FCF, con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto, que persiste por 20 minutos o más

33 Patrón Sinusoidal

34 Interpretación Categoría I Categoría II Categoría III

35 CATEGORIA I INCLUYE TODOINTERPRETACION Linea de base 110 – 160 lpm Variabilidad FCF: moderada Desaceleraciones tardias o variables: ausentes Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones : presentes o ausentes CATEGORIA I INCLUYE TODO The 2008 National Institute Of Child Health And Human Development Workshop Report On Electronic Fetal Monitoring Obstetrics & Gynecology , Vol. 112, No. 3, September 2008

36 MONITORIA FETAL ELECTRONICA REACTIVALinea de base 110 – 160 lpm Variabilidad FCF: moderada Desaceleraciones tardias o variables: ausentes Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones : presentes o ausentes

37 INTERPRETACION CATEGORIA IIIAusencia de variabilidad de la línea de base y una de estas desaceleraciones tardías recurrentes desaceleraciones variables recurrentes bradicardia Patrón sinusoidal CATEGORIA III The 2008 National Institute Of Child Health And Human Development Workshop Report On Electronic Fetal Monitoring Obstetrics & Gynecology , Vol. 112, No. 3, September 2008

38 Tipo III

39 Tipo III

40 INTERPRETACION CATEGORIA II TODOS LOS TRAZADOS NO INCLUIDOS EN I O IILINEA DE BASE Bradicardia no acompañada por ausencia de variabilidad Taquicardia VARIABILIDAD LINEA BASE Minima / ausencia variabilidad sin desaceleraciones / marcada variabilidad ACELERACIONES Ausencia de aceleraciones inducidas despues estimulo fetal DESACELERACIONES PERIODICAS O EPISODICAS Variables recurrentes acompañadas de minima o moderada variabilidad Prolongadas mas 2 minutos menos 10 minutos Tardias recurrrentes con variabilidad moderada fcf basal Desaceleraciones variables con otras caracteristicas como lento retorno a la linea de base o “hombros” CATEGORIA II TODOS LOS TRAZADOS NO INCLUIDOS EN I O II INTERPRETACION The 2008 National Institute Of Child Health And Human Development Workshop Report On Electronic Fetal Monitoring Obstetrics & Gynecology , Vol. 112, No. 3, September 2008

41 Tipo II

42 Tipo II

43 Que Hacer? Tipo I  Bienestar Fetal INFORMAR –Pedir AyudaHidratación – 300 cc Cambio de posición a Decubito Tocolisis Oxigeno??? Si pero por mascara Ventury ≥40% Evaluar causas Tipo II Finalizar gestación ≤ 30 min Tipo III

44 Que afecta FCF Corticoides -- Betametasona Sulfato de MagnesioMeperidina- Morfina Terbutalina Analgesia Regional –Hipotensión Fiebre Materna

45 Que afecta FCF ¤ Bloqueo cardiaco fetal ¤ Taquicardia¤ Prematuridad extrema ¤ Ciclos de sueño fetal (SNC) Anomalias fetales ¤ Sepsis fetal ¤ Tumores del SNC

46 Mayor Vigilancia

47 Grupo de especialistas entrenado para atención obstétrica

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59 Que Hacer? Tipo I  Bienestar Fetal INFORMAR –Pedir AyudaHidratación – 300 cc Cambio de posición a Decubito Tocolisis Oxigeno??? Si pero por mascara Ventury ≥40% Evaluar causas Tipo II Finalizar gestación ≤ 30 min Tipo III

60 Muchas Gracias

61 Aprender a escuchar

62 Determinar la variabilidad interobservador Desaceleraciones prediccion cesarea o ph arteria umbilical>7.0, 5 clinicos revisan 100 trazados 1 hora antes Resultados:46% cesarea, 2% ph <7.0 Conclusion hubo pobre acuerdo entre los observadores. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Am J Obstet Gynecol 2008;199:623.e1-623.e5.

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