1 Monitorowanie EKG metodą Holtera

2 Pracownia Holtera

3 Rodzaj analiz Holterowskich24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera Loop Holter Zestaw rejestrujący rejestratory taśmowe rejestratory cyfrowe

4 Rejestrator 6 rejestratorów Zapis 1,2 – dniowy, 12 kanałowy7 dni, 3 kanałowy

5 Technika Holterowskiego Monitorowania EKGNależy dobrać tak odprowadzenia aby uzyskać: - optymalny dla analizy arytmii kształt zespołów QRS o amplitudzie przewyższającej wysokość załamka T - maksymalna czułość w wykrywaniu niedokrwienia - eliminacje zniekształceń zapisu

6 Technika Holterowskiego Monitorowania EKG Odprowadzenia używane w technice HolterowskiejPozycja V6 Pozycja V6R CC6 Kolec biodrowy lewy Okolica podobojczykowa lewa IS Pozycja V5 Rękojeść mostka-strona prawa CM5 Pozycja V3 Jak wyżej CS3 Pozycja V2 Okolica podobojczykowa lewa w bliższej 1/3 CS2 Pozycja V1 Okolica podobojczykowa lewa w linii pachowej przedniej CS1 Elektroda dodatnia Elektroda ujemna odprowa dzenie

7 Wykonać próby pozycyjne przed planowaną analizą odcinka STTechnika Holterowskiego Monitorowania EKG najczęściej stosowane pary odprowadzeń CS1 i CM5 CS2 i CM5 CS1 i CM5 i IS CS2 i CM5 i IS Jedyną pewną metodą oceny prawidłowości umieszczenia elektrod jest ocena zapisu aktualnie rejestrowanego na ekranie monitora, lub na papierze Należy ocenić amplitudę i kształt rejestrowanego sygnału EKG oraz dokonać korekt Wykonać próby pozycyjne przed planowaną analizą odcinka ST

8

9

10

11 Technika Holterowskiego Monitorowania EKG Założenie elektrodElektrody należy przykleić w sposób gwarantujący ich dobre przyleganie - ogolić skórę - odtłuścić - użyć pasty ściernej do abrazji naskórka

12 Ocena rytmu serca i jego zaburzeńSposoby komputerowej analizy zapisu holterowskiego - automatyczna - retrospektywna - interaktywna

13 Ocena rytmu serca i jego zaburzeńOcena kalibracji Ocena prawidłowości rejestracji - ocena prawidłowości identyfikacji zespołów QRS jako dominujących nadkomorowych i komorowych artefaktów

14

15 Program

16

17

18 Parametry oceniane w zapisie metoda Holtera1. Ocena zaburzeń rytmu serca - ocena ryzyka zagrożenia NZS - ocena skuteczności leczenia przeciwarytmicznego - wpływ proarytmiczny leków przeciwarytmicznych 2. Analiza ST 3. Zmienność rytmu zatokowego 4. Dyspersja odstępu QT

19 Nadkomorowe zaburzenia rytmuPrzedwczesne pobudzenia nadkomorowe Czynne rytmy nadkomorowe - migotanie przedsionków - trzepotanie przedsionków - częstoskurcz nadkomorowy Zastępcze rytmy nadkomorowe

20 Nadkomorowe zaburzenia rytmuPrzedwczesne pobudzenie nadkomorowe - pojawia się wcześniej niż przewidywane kolejne pobudzenie rytmu zatokowego - zespół QRS ma z reguły kształt prawidłowy (możliwość zniekształcenia w mechanizmie aberracji przewodzenia śródkomoroowego) - załamek P ma inny kształt niż w rytmie zatokowym (może być niewidoczny) Analiza początku i końca arytmii nadkomorowej

21 Komorowe zaburzenia rytmu sercapobudzenia komorowe przedwczesne przyspieszony rytm komorowy częstoskurcz komorowy - jednokształtny - wielokształtny (w tym Torsade de Pointe) - dwukierunkowy trzepotanie komór migotanie komór

22 Spadek liczby epizodów nsVT 90-100 % Monitorowanie holterowskie dla oceny terapii zaburzeń rytmu serca Ocena skuteczności leczenia Kryteria poprawy leczenia przeciwarytmicznego Spadek liczby epizodów nsVT % Spadek liczby par ExV w ciągu doby 80-90 % Spadek liczby ExV w ciągu doby 70-80 %

23 1. Przeprowadzenie prób pozycyjnych Analiza ST W grupie chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową Pacjenci bez bloku odnogi pęczka Hisa, bez stymulatora, zespołu preekscytacji, dużego przerostu LK, bez terapii preparatami digoksyny 1. Przeprowadzenie prób pozycyjnych 2. Wymagana dobra techniczna jakość zapisu 3. Przed analizą skontrolować i ew. ręczne skorygować ustawienie trzech punktów pierwszy znacznik - środek odcinka PQ drugi znacznik - punkt J trzeci znacznik ms po punkcje J Badanie holterowskie w diagnostyce niedokrwienia Czułość % Swoistość %

24 Analiza ST w grupie chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową Pacjenci bez bloku odnogi pęczka Hisa, bez stymulatora, zespołu preekscytacji, dużego przerostu LK, bez terapii preparatami digoksyny Przemijające epizody obniżenia odcinka ST (trwające co najmniej 1 min obniżenie odcinka ST o co najmniej 1 mm, rozdzielone co najmniej 1 minutowymi okresami bez obniżenia odcinka ST) „Złośliwe” obniżenie ST  ST 2 mm przy HR <100/min lub o łącznymczasie trwania w ciągu doby  60 min

25 liczba epizodów obniżenia ST głębokość obniżenia odcinka ST Analiza ST w grupie chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową Pacjenci bez bloku odnogi pęczka Hisa, bez stymulatora, zespołu preekscytacji, dużego przerostu LK, bez terapii preparatami digoksyny Opis analizy ST liczba epizodów obniżenia ST głębokość obniżenia odcinka ST czas trwania częstość serca, przy której pojawiło się  ST pora dnia, w której pojawiło się  ST opis dolegliwości towarzyszących  ST, sygnalizowanych przez pacjenta

26 Czas trwania i dyspersja odstępu QTDyspersja lub rozproszenie odstępu QT (QTd)-różnica między najdłuższym a najkrótszym odstępem QT w EKG standardowym QTd ms w zapisie holterowskim (3 odprowadzenia ortogonalne) ms QTd > ms wskaźnik prognostycznie niekorzystny - po zawale serca - wrodzony zespół długiego QT

27 Czas trwania i dyspersja odstępu QTDiagnostyka pacjentów z nabytym lub wrodzonym zespołem wydłużonego QT ocena zagrożenia niebezpiecznymi arytmiami po zawale serca, w kardiomiopatii przerostowej i niewydolności serca monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwarytmicznego

28 QTd, QTc

29 Zmienność rytmu zatokowegoChwilowe wahanie czasu trwania kolejnych odstępów RR rytmu zatokowego obserwowane w elektrokardiogramie holterowskim analiza czasowa - > 18 godzin analiza częstotliwościowa (widmowa) - 5 min

30 Zmienność rytmu zatokowego (HRV)Przydatność metody u chorych: - po zawale serca (SDNN <50ms) - z zaawansowaną niewydolnością serca - z cukrzycą (diagnostyka neuropatii cukrzycowej) - po transplantacji serca

31 Analiza HRV Zakres norm (95% przedział ufności) oraz średnia ± odchylenie standardowe (wartości w nawiasie) wynoszą odpowiednio: RRI — 648–1024 ms (0,803 ± 0,094 ms), SDNN — 89–218 ms (146 ± 36 ms), SDANN — 79–243 ms (138±41 ms), HRVF — 33,8–67,7% (53,5±8,5%).

32

33

34 Bezdechy

35 OBPS! AHI – Apnea-Hypopnea IndexWskaźnik obecności i ciężkości zaburzeń oddychania - czyli liczba bezdechów i oddechów spłyconych na godzinę snu. < 5 prawidłowy sen bezdech łagodny bezdech umiarkowany > 30 ciężki

36 Opis monitorowania EKG metodą Holtera - Raport1. Nazwa wykonywanego badania 2. Adres pracowni w której badanie wykonano 3. Dane demograficzne pacjenta (adres, telefon) 4. Data badania i czas jego trwania 5. Ilościowy rezultat analizy rytmu, ST i analiz dodatkowych 6. Komentarz 7. czytelny podpis lekarza interpretującego badanie 8. Fragmenty zapisu EKG ilustrujące: - maksymalną i minimalną częstość pracy serca - najistotniejsze zaburzenia rytmu i przewodzenia - najważniejsze ST-T - wskazane dołączenie wydruku trendu dobowego częstości serca i arytmii

37 Wskazania do wykonania AECG dla oceny czy odczuwane objawy zależą od zaburzeń rytmuKlasa I 1. Pacjenci z niewyjaśnionymi utratami przytomności, lub stanami bliskimi utrat przytomności, których przyczyna nie jest ustalona 2. Pacjenci z niewyjaśnionymi nawracającymi kołataniami serca Klasa II b 1. Pacjenci z okresami skrócenia oddechu, bólami w klp, lub zmęczeniem, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób 2. Pacjenci z wywiadami epizodów neurologicznych, u których podejrzewamy występowanie epizodów migotania lub trzepotania przedsionków 3. Pacjenci z objawami takimi jak: utraty przytomności, lub stany bliskie utrat przytomności, okresowe zawroty głowy, epizodyczne kołatania serca, u których była już ustalona prawdopodobna inna przyczyna niż zaburzenia rytmu, ale u których objawy utrzymują się pomimo leczenia przeciwarytmicznego Klasa III 1. Pacjenci z objawami takimi jak: utraty przytomności, lub stany bliskie utrat przytomności, okresowe zawroty głowy, epizodyczne kołatania serca, u których na podstawie przeprowadzonych badań ustalona była inna przyczyna niż zaburzenia rytmu 2. Pacjenci z wywiadami epizodów neurologicznych, bez innych dowodów na obecność arytmii

38 1. Pacjenci po zawale serca z niewydolnością lewej komory Wskazania do wykonania AECG dla oceny ryzyka przyszłych incydentów wieńcowych u pacjentów bez objawów zaburzeń rytmu Klasa I Żadne Klasa II b 1. Pacjenci po zawale serca z niewydolnością lewej komory 2. Pacjenci z choroba niedokrwienną serca 3. Pacjenci z idiopatyczną kardiomiopatią przerostową Klasa III 1. Pacjenci z trwałym uszkodzeniem mięśnia serca 2. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym z przerostem lewej komory 3. Pacjenci po zawale serca z prawidłową funkcją lewej komory 4. Ocena zaburzeń rytmu serca u pacjentów przed operacjami niesercowymi 5. Pacjenci z bezdechem sennym 6. Pacjenci z wadami zastawkowymi serca

39 1. Po zawale serca z objawami niewydolności lewej komory Wskazania dla oceny HRV dla oceny ryzyka przyszłych incydentów sercowych u pacjentów bez objawów zaburzeń rytmu Klasa I Żadne Klasa II b 1. Po zawale serca z objawami niewydolności lewej komory 2. Pacjenci z chorobą wieńcową 3. Pacjenci z idiopatyczną kardiomiopatią przerostową Klasa III 1. Pacjenci po zawale serca z prawidłową funkcją lewej komory 2. Chorzy na cukrzycę dla oceny neuropatii cukrzycowej 3. Pacjenci z zaburzeniami rytmu wykluczające analizę HRV (np. migotanie przedsionków)

40 Wskazania do AECG dla oceny leczenia przeciwarytmicznegoKlasa I 1. Ocena odpowiedzi na leczenie antyarytmiczne u osób, u których wstępna częstość zaburzeń rytmu była dobrze scharakteryzowana jako powtarzalna i wystarczająco częsta dla przeprowadzenia analizy Klasa II a 1. Dla wykrycia proarytmicznej odpowiedzi na leczeni przeciwarytmiczne w grupie pacjentów wysokiego ryzyka Klasa II b 1. Dla oceny częstości rytmu u pacjentów z MP 2. Dla zobrazowania nawracających objawowych lub bezobjawowych nieutrwalonych zaburzeń rytmu podczas leczenia e warunkach ambulatoryjnych Klasa III żadne

41 Wskazania do AECG dla oceny stymulacji i funkcji ICDKlasa I 1. Ocena częstości objawów kołatań serca, utrat przytomności, lub stanów bliskich utratom przytomności dla oceny funkcji stymulatora, a także ocena zahamowań funkcji urządzenia spowodowane potencjałami pochodzenia mięśniowego, wykrywanie obecności częstoskurczu stymulatorozaleznego i jako pomoc w programowaniu dodatkowych funkcji takich jak rate resposivity i automatic mode switching 2. Ocena podejrzenia uszkodzenia lub złego funkcjonowania układu stymulującego serce, jeżeli wątpliwości dotyczące funkcjonowania urządzenia nie są jednoznacznie w rozpoznawaniu przyczyn choroby Klasy II b 1. Ocena działania bezpośrednio po wszczepieniu stymulatora lub kardiowertera defibrylatora jako odmianę lub pomoc w ciągłym telemetrycznym monitorowaniu 2.ocena częstości nadkomorowych zaburzeń rytmu u pacjentów ze wszczepionym defibrylatorem Klasa III 1. Ocena złego funkcjonowania ICD/stymulatora, kiedy dane uzyskane z urządzenia, EKG, lub inne dostępne dane (np.rtg klp) są wystarczając dla ustalenia przyczyny / diagnozy 2. Rutynowa obserwacja u asymptomatycznych pacjentów

42 Wskazania do AECG dla monitorowania niedokrwieniaKlasa 1 Żadne Klasa IIa 1. Pacjenci z podejrzeniem anginy naczynioskurczowej Klasa IIb 1. Ocena pacjentów z bólami w klatce piersiowej niezdolnych do wykonania wysiłku 2. Ocena pacjentów niezdolnych do wykonania wysiłku przed operacją naczyniową 3. Pacjenci ze rozpoznana choroba wieńcową i nietypowymi bólami w klatce piersiowej Klasa III 1.Początkowa ocena pacjentów z bólami w klatce piersiowej zdolnych do wykonania wysiłku 2. Rutynowa ocena asymptomatycznych pacjentów

43 Wskazania do AECG u dzieciKlasa I 1. Utraty przytomności, stany bliskie utrat przytomności lub zawroty głowy u pacjentów z rozpoznaną chorobą serca, wcześniej rozpoznanymi zaburzeniami rytmu lub stymulatorozalezni 2. Utraty przytomności lub stany bliskie utrat przytomności spowodowane wysiłkiem, kiedy przyczyna nie jest wyjaśniona przy użyciu innych metod 3. Ocena pacjentów z kardiomiopatia przerostową lub rozstrzeniową 4. Ocena pacjentów z podejrzeniem lub udowodnionym zespołem długiego QT 5. Kołatanie serca u pacjentów po przebytym wcześniej zabiegu kardiochirurgicznym z powodu wady wrodzonej serca i obecnością resztkowych hemodynamicznych nieprawidłowości 6. Ocena skuteczności leków antyarytmicznych podczas szybkiego somatycznego wzrostu 7. Asymptomatyczny wrodzony całkowity blok przedsionkowo-komorowy, bezzabezpieczenia układem stymulującym serce Klasa IIa 1. Utraty przytomności, stany bliskie utrat przytomności lub utrwalone kołatania serca w przypadku niestwierdzania logicznej ich przyczyny i kiedy nie ma jawnych klinicznie dowodów na istnienie choroby serca 2. Ocena rytmu serca po rozpoczęciu leczenia przeciwarytmicznego, szczególnie kiedy leczenie związana jest z możliwością działania proarytmicznego 3. Ocena rytmu serca po przejściowym bloku p-k związanym z operacją serca lub przeprowadzoną ablacją 4. Ocena stymulatorów „rate-responsive” lub fizjologicznych u pacjentów z objawami klinicznymi

44 Wskazania do AECG u dzieciKlasa II b 1. Ocena asymptomatycznych pacjentów po przebytym wcześniej zabiegu chirurgicznym z powodu wrodzonej choroby serca, szczególnie kiedy stwierdza się znaczace lub resztkowe hemodynamiczne nieprawidłowosci,lub znaczące incydenty późnych pooperacyjnych zaburzeń rytmu 2. Ocena młodych pacjentów (< 3 lat)z wcześniej stwierdzanymi tachyarytmiami dla okreslenia czy nierozpoznane epizody zaburzeń rytmu nawróciły 3. Ocena pacjentów z podejrzeniem nieustajacej przedsionkowej tachykardii 4. Złożona komorowa arytmia obecna w zapisie EKG lub podczas testu wysiłkowego Klasa III 1. Utraty przytomności, stany bliskie utrat przytomności lub zawroty głowy jeżeli udowodnione są niesercowe tego przyczyny 2. Bóle w klatce piersiowej bez klinicznych dowodów choroby serca 3. Rutynowa ocena asymptomatycznych osób dla oceny zdolności wysiłkowej 4. Krótkotrwałe kołatania serca przy niestwierdzaniu choroby serca 5. Bezobjawowy zespół preeksytacji (WPW)