1 Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapiiMgr Dorota Głuchowska

2 Monitorowanie Proces rozpoznawania i oceny potencjalnych zjawisk fizjologicznych oparty na identyfikowaniu w regularnych odstępach czasu trendów prognostycznych. Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient. 1992

3 monitorowanie Umożliwia : -Wczesne wykrycie i zapobieganie zagrożeniom- Prowadzenia bezpiecznego znieczulenia

4 Co monitorujemy? Układ oddechowy Układ krążeniowy Układ moczowyUkład nerwowy

5 Monitorowanie nie ma sensu jeśli na sali operacyjnej/ intensywnej terapii nie będzie wykwalifikowanego personelu!!!!

6 Monitorowanie- rodzajePodstawowe -obserwacja kliniczna -układ oddechowy-pulsoksymetr kapnometr -układ krążenia – ekg , RR nieinwazyjny pomiar -głębokość znieczulenia* -stopień zwiotczenia* -temperatura *podczas operacji

7 Monitorowanie -rodzajeRozszerzone: -ocż -inwazyjny pomiar RR -diureza

8 Monitorowanie-rodzajeCałkowite -rzut serca -ciśnienie zaklinowania -badania laboratoryjne

9 Monitorowanie układu oddechowegoObserwacja kliniczna: - zabarwienia skory, śluzówek, krwi w polu operacyjnym; -Ruchy klatki piersiowej i brzucha, toru oddychania, Osłuchiwanie szmerów oddechowych – rodzaj, symetria. Spirometria Analiza gazów krwi

10 Pulsoksymetria

11 Pulsoksymetria – wskazaniapodejrzenie niewydolności oddechowej monitorowanie pacjenta w trakcie i po zabiegu monitorowanie w trakcie tlenoterapii monitorowanie pacjentów w ciężkim stanie

12 Pulsoksymetria zaletyMetoda nieinwazyjna Pomiar ciągły Nie wymaga kalibracji Nie nagrzewa skóry Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas Pomiar niezależny od pigmentacji skóry Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

13 Pulsoksymetria wady Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływuRR, temp, ucisk na tętnice, lakier na paznokciach Zaburzenia odczytu przy  Hb, obecności Hb patologicznych (karboksyhemoglobina, methemoglobina) Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

14 kapnometria Wykorzystuje zjawisko absorpcji podczerwieni przez dwutlenek węgla Obserwacja krzywej na monitorze Stężenie CO2 na szczycie wydechu –ETCO2. Norma ETCO2 wynosi 30 – 43 mmHg.

15

16 etCo2 Ocena wentylacji Wykrycie powikłań tj.: -intubacja przełyku-rozłączenie układu -awaria respiratora -niedrożność dróg oddechowych

17 Wzrost et Co2 Hipowentylacja Oddech zwrotny laparoskopiaHipertermia złośliwa

18 Spadek et CO2 Hiperwentylacja; Hipotensja; Hipotermia;Zmniejszenie pojemności minutowej serca; Pogorszenie perfuzji obwodowej; Zator płuc.

19 Monitorowanie układu krążenia

20 Monitorowanie układu krążeniaKliniczne ocena: -koloru skory, błon śluzowych - tętna, ocena powrotu włośniczkowego -tonów serca, szmerów.

21 Monitorowanie układu krążeniaPrzyrządowe: -EKG; -RR -OCŻ -ciśnienie w tętnicy płucnej; -ciśnienie zaklinowania; -rzut serca.

22 RYTM NIE DEFIBRYLACYJNYAsystolia Asystolia komór

23 PEA –aktywność elektryczna bez tętna

24 RYTMY DEFIBRYLACYJNE

25 Częstoskurcz komorowyMigotanie komór

26 Ciśnienie tętnicze Pomiar nieinwazyjny NIBPPomiar inwazyjny IBP- uznawany za złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego; Wymaga specjalnego przetwornika oraz kaniulacji naczynia tętniczego

27 Ośrodkowe Ciśnienie ŻylneJest to ciśnienie panujące w żyłach głównych, równe ciśnieniu w prawym przedsionku Cewnik umieszczony w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka; Pomocne w ocenie wypełnienia łożyska naczyniowego. Wartości prawidłowe 5-12 cm H2O 1cm H2O=0.73 mmHg. Uwaga na błędy pomiaru!!!

28 OCŻ WYSOKI: Niewydolność prawej komory Hiperwolemia OdmaUcisk żyły głównej Zator tt płucnej Wysoki peep NISKI: Hipowolemia Poszerzenia naczyń żylnych

29 Układ moczowy Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie trzewnym; Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała; Diureza godzinowa/dwugodzinowa Barwa moczu

30 Pomiary hemodynamiczne za pomocą cewnika Swana-GanzaCiśnienie zaklinowania – ciśnienie panujące w lewym przedsionku (PCWP) - Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg (odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej komorze) Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) -ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego; - pomiar inwazyjny – metoda termodylucji

31 Monitorowanie głębokości znieczuleniaocena : -reakcji pacjenta na bodźce: (intubacja, manipulacje w drogach oddechowych, nacięcie skóry itp.). - spontanicznego rytmu oddechowego - RR - HR – tachykardia lub bradykardia; - źrenice – szerokość, odruchy; -oczy – odruchy, łzawienie; - skóra – kolor, potliwość; - układ mięśniowy – poruszanie się.

32 Bis indeks bispektralnyAnaliza bispektralna zapisu EEG Zmniejsza ryzyko środoperacyjnego przebudzenia się Pomiar za pomocą elektrody przylepianej na czoło pacjenta Zakres wartości sięga od 0 do 100, gdzie 100 oznacza pełną świadomość, a 0 brak aktywności mózgu

33

34 BIS Bis 100- stan czuwania 65-80-sedacja40-65-średnia do głębokiej utrata świadomości z niepamięcią –optymalnie w czasie znieczulenia ogólnego <40 śpiączka

35 Monitorowanie stopnia zwiotczeniakliniczne podczas operacji - kurczenie się mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy,przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, kapnogram w kształcie litery M; po operacji– otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy; przyrządowe - stymulator nerwów.

36 badania laboratoryjneGazometria; jonogram; morfologia; glikemia (operacja to czynnik diabetogenny); układ krzepnięcia; Inne.

37 Monitorowanie czynności układu nerwowegoObserwacja pacjenta Szerokość, symetria i reaktywność źrenic Ciśnienie sródczaszkowe (10-25mmHg) Zapis elektroencefalograficzny (EEG) – niestosowane rutynowo

38 Skala Glasgow Skala Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana w medycynie w celu oceny stanu przytomności (lub jej braku). Oceniamy: Otwieranie oczu 4punkty - spontaniczne 3 punkty - na polecenie 2 punkty - na bodźce bólowe 1 punkt - nie otwiera oczu

39 Skala Glasgow Kontakt słowny:5 pkt - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby 4 pkt - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią 3 pkt - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk 2 pkt - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie 1 pkt - żaden

40 Skala Glasgow Reakcja ruchowa:6 pkt - odpowiednia do poleceń, np. słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni ) 5 pkt - celowa, lokalizująca bodziec 4 pkt - reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca bólowego 3 pkt - odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący odkorowanie 2 pkt - odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie 1 pkt - żadna Można uzyskać od 3 do 15 pkt

41 Dziękuje za uwagę