1 Movimiento en contra del Proyecto de ley Nº 210 de 2013

2 TOXíNDROMES: Evaluación Inicial del paciente intoxicado Vania Cristina Chica Londoño Residente tercer año Toxicología Universidad de Antioquia

3 APROXIMACIÓN INICIAL IMAGEN Paciente Intoxicado Historia clínica

4 SIGNOS VITALES Texto Cuatro Clásicos Cuatro P Dos E

5 PRESIÓN ARTERIAL

6 FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO -Balance entre tono simpático y parasimpático -Dolor -Cambio de volumen -Cambios en la temperatura

7 FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO Texto BRADICARDIA TAQUICARDIA Betabloqueadores Antagonistas de los canales de calcio Inhibidores de la acetilcolinesterasa Opioides Gamahidroxibutirato Digoxina Hipnóticos sedantes Amitraz Anticolinérgicos Antipsicóticos Antidepresivos tricíclicos Cocaína, anfetaminas Metilxantinas Hormona tiroidea Síndrome de abstinencia a sedantes hipnóticos

8 FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO Anticolinérgico vs Adrenérgico Piel

9 FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO Colinérgico vs Opioide Peristaltismo

10 FRECUENCIA RESPIRATORIA

11 Chasing the dragon

12 TEMPERATURA Hipertermia -Aumento del calor -Inadecuada liberación Hipotermia -Hipotensión -Disminución metabolismo -Disminución síntesis de Prostaglandinas HIPOTERMIA HIPERTERMIA Amitraz Etanol Gama hidroxibutirato Monóxido de carbono Opioides Sedantes hipnóticos Anticolinérgicos Cocaína Fenoxiherbicidas (2,4D) Hormona tiroidea Inhibidores de la aminooxidasa Fenciclidina Síndrome serotoninérgicos Dinitrofenol Salicilatos

13 VALORACIÓN NEUROLÓGICA

14 PIEL

15 Shannon MW,. Clinical Management of Poisoning and Drug overdose. 4 ed.

16 NARIZ BOCA Lesiones en el tabique Polvo color blanco, rosado o café Sialorrea Mucosas secas Úlceras http://www.elmundo.es/elmundosalud/2007/11/08

17 OLOR Y ALIENTO OLORCOMUN EN AlcohólicoIntoxicación etílica AliáceoOrganofosforados, arsénico, fósforo blanco DetergenteProductos del hogar Huevos podridosDisulfiram AcetonaQuitaesmaltes, quitapinturas BananoNitrito de amilo (Popper)

18 PUPILAS HALLAZGO TÓXICOS MidriasisAtropina, escopolamina, cocaína, anfetaminas, xantinas, nicotina, Síndrome serotoninérgico, antihistamínicos MiosisOrganofosforados y carbamatos, opioides, amitraz, clonidina, captopril, benzodiacepinas, alcohol, hongos, 2,4- D NistagmusAnticonvulsivantes, intoxicación etílica, fenciclidinas, solventes, quinina

19 PERISTALTISMO 5-15 ruidos por minuto Organofosforados Carbamatos Síndrome adrenérgico Síndrome serotoninérgico Síndrome Abstinencia Opioides Escorpiones Escopolamina Atropina Opioides Síndrome sedante hipnótico

20 TOXSÍNDROME ANTICOLINÉRGICO -Seco como un palo -Loco como una cabra -Rojo como un tomate -Ciego como un murciélago -Caliente como una brasa -Lleno como un globo

21 CAUSAS COMUNES -Alcaloides de la belladona: atropina, escopolamina, glicopirrolato -Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, nortriptilina, imipramina, doxepina -Medicamentos antiparkinsonianos: Biperideno, Trihexifenidilo, -Antisicóticos: Fenotiazinas y no fenotiazínicos -Antiespasmódicos : Propantelina -Relajantes musculares: Ciclobenzaprina -Hongos: Amanita spp -Preparaciones oftálmicas: Tropicamida TOXSÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

22 TOXSÍNDROME COLINÉRGICO Miosis, Diaforesis, Emesis, Peristaltismo aumentado Diarrea, Sialorrea, Lagrimeo,Incontinencia urinaria Broncoespasmo, Bradicardia, Hipotensión, Broncorrea Cefalea, Ansiedad, Agitación, Ataxia Convulsiones, Estupor, Coma. Palidez, Fasciculaciones, Calambres, Parestesias, Falla Ventilatoria, Midriasis, Hipertensión Taquicardia. Muscarínicas SNC Nicotínicas

23 CAUSAS COMUNES -Organofosforados -Carbamatos -Neostigmina -Fisostigmina -Edrofonio -Donepezilo -Hongos

24 TOXSÍNDROME SEDANTE HIPNÓTICO Letargia, coma, hipotensión, depresión respiratoria, hiporreflexia, miosis, hipotermia, disminución del peristaltismo. Barbitúricos, Benzodiacepinas, Etanol, Inhalantes, Gamahidroxibutirato, Clonidina, Opioides, Metacualona, Tizanidina

25 TOXSÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO Texto Signos y síntomas del síndrome simpaticomimético Sistema nerviosos central Agitación Alucinaciones Ilusiones Paranoia Convulsiones Coma Hiperreflexia Estimulación simpática Hipertermia Midriasis Diaforesis Piloerección Cardiovasculares Taquicardia Hipertensión-crisis hipertensiva Arritmias Infarto de miocardio Hemorragia cerebral Otras Náusea Vómito Diarrea Colagulopatía Rabdomiólisis Falla renal -Cocaína -Drogas de diseño: anfetaminas y metanfetaminas -Metilxantinas -Medicamentos de venta libre: efedrina, seudoefedrina

26 TOXSÍNDROME OPIOIDE Texto Boyer EW. N Engl J Med 2012; 367:146-155

27 TOXSÍNDROME DE ABSTIENENCIA A OPIOIDES 1-Rinorrea, lagrimeo, bostezos, ansiedad y diaforesis 2-Pilo erección, midriasis 3-Mialgias, artralgias, temblor, diaforesis, agitación, taquicardia, Insomnio e hiporexia 4-Dolor abdominal, diarrea, espasmos musculares, náusea y vómito Heroína Morfina Inicio: 8-10 horas Pico: 24 horas Metadona Inicio:2-3 días Pico: Una semana

28 TOXSINDROME SEROTONINÉRGICO Texto Boyer EW. N Engl J Med 2005; 352:1112-1120

29 TOXSINDROME SEROTONINÉRGICO MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ASOCIARSE -Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina, fluvoxamine, paroxetine, citalopram -Otros antidepresivos: Trazodona, tricíclicos -Inhibidores de la MAO: Fenelzina, moclobemida -Analgésicos: Meperidina, tramadol, fentanyl -Antieméticos: Odansetron, metoclopramida -Anticonvulsivantes: Valproato -Antimigrañoso: Sumatriptan -Antibióticos: Linezolid -Sustancias de abuso: Anfetaminas, LSD, harmina, harmalina -Otros: Litio, hierba de San juan

30 TOXSÍNDROMES ELECTROCARDIOGRÁFICOS Texto PROLONGACION DEL QT Riesgo de taquicardia Ventricular Polimorfa PROLONGACIÓN DEL QRS Riesgo de taquicardia Ventricular Monomorfa

31 aVR R/S MAYOR DE 0.7 S en DI mayor de 3 mm R en avr mayor de 3 mm PROLONGACIÓN DEL QRS

32 PROLONGACIÓN DEL QT -El intervalo QT se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T -PROLONGACIÓN : mayor de 440 milisegundos en hombres y 460 milisegundos en mujeres -Un valor mayor de 500 representa un riesgo importante para la aparición de arritmias

33 9 de QT 12 de RR 9 x 0.04 = 0.36 12 x 0.04 = 0.48 QTc = 2 0.36 0.48 = 0.52 seg QTm QTc = 2 RR Una de las más utilizadas es la fórmula de Bazzet MEDICIÓN DEL QT

34 PROLONGACIÓN QRS -Amitriptilina -Bupropión -Carbamazepina -Citalopram -Cocaina -Difenhidramina -Disopiramida -Fenitoína -Hidroxicloroquina -Procainamida -Propoxifeno -Propranolol -Quinidina -Quinina -Tioridazina -Venlafaxina Adaptado de Peña, L. Arroyave, C. Aristizabal, H. Gomez U. Fundamentos de medicina: Toxicología clínica2010 PROLONGACIÓN QT  Cardiovasculares: Disopiramida, Dofetilida, Ibutilida,Procainamida, Quinidina, Sotalol, Amiodarona  Gastrointestinales: Antieméticos: clorpromazina, droperidol Proquinéticos: cisaprida  Inmunológicos Agentes antitumorales: trióxido de arsénico  Antimicrobianos Claritromicina, Ciprofloxacina, Eritromicina, Cloroquina, Halofantrina  Neurológicos Narcóticos :metadona  Psiquiátricos Antipsicóticos: haloperidol, tioridazina www.torsades.org

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36 GRACIAS.

37 Bibliografía - Aristizabal JJ. Diagnóstico clínico del paciente intoxicado. En: Peña LM, Arroyave Cl, Aristizabal JJ, Gómez UE. Fundamentos de medicina. Toxicología clínica. Medellín CIB 2010. p 61-71 -Bosse GM, Matyunas NJ. Delayed Toxidromes The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 4, pp. 679–690, 1999. -Boyle JS, Bechtel LK, Holstege CP. Management of the critically poisoned patient. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:29. -Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emergency Medicine Clinics of North America. 25 (2007) 249–281. -Frithsen IL, Simpson WM, Jr. Recognition and management of acute medication poisoning. American Family Physician 2010;81:316-23. -Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Critical Care Clinics 28 (2012) 479–498.

38 Bibliografía -Lawrence DT, Bechtel L, Walsh JP. The evaluation and management of acute poisoning emergencies. Minerva Med 2007;98(5):543–68. --Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult Toxicology in Critical Care. Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. CHEST 2003; 123:897–922. -Nelson LS, Lewin NA, Howland Ma, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Initial Evalauation of the patients: vital signs and toxic syndromes En: Nelson LS, Lewin NA, Howland Ma, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfranks Toxicologic emergencies.p ed. New York:McGraw Hill;2011:p. 33-36. --Shannon MW, Emergency Management of Poisoning. En Shannon MW, Borron Sw, Burns MJ. Hadad and Winchesters Clinical Management of Poisoning and Drug overdose. 4 ed. Philadelphia Saunders Elsevier. 2007.p.13-30, -Zimmerman JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management issues. Crit Care Med 2003;31(12):2794–801.