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2 Mujer de 77 años con hemorragia digestiva de origen inciertoXXXVIII REUNIÓN CIENTÍFICA DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA Huelva 19/11/2011 Mujer de 77 años con hemorragia digestiva de origen incierto Pérez Romero, T., Blázquez Puerta, A., Poveda Gómez F., Uribe Pérez MV., Lebrón Ramos, JM., García Alegría, J. Unidad de Medicina Interna. Área de Medicina. Marbella
3 ANTECEDENTES PERSONALESAlérgica a sulfamidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial. Dislipemia. Estenosis aórtica moderada degenerativa (2006). Cardiopatía hipertensiva . Fibrilación auricular paroxística. Anemia normocítica- normocrómica desde 2004 catalogada como ferropénica. Histerectomía más doble anexectomía por Adenocarcinoma de endometrio (T1bN0M0). Última revisión ginecológica en 2008 sin hallazgos. Colecistectomía. Prótesis bilateral de cadera. Tratamientos crónicos: amiodarona, torasemida, rabeprazol, enalapril, acenocumarol.
4 Estratificación del riesgo de ictus según la escalaGage BF. JAMA 2001; 285: 2864. Lip. Stroke 2010
5 Historia previa Hb g/dl SINTROM Clopidogrel FA paroxísticaEstudio Digestivo Ingreso Med. Interna 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 3 Necesidad transfusional
6 INGRESO EN MEDICINA INTERNATA 110/70 mmHg Palidez de piel y mucosas. Normohidratada. No ingurgitación yugular Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con soplo sistólico aórtico 4/6, sin extratonos
7 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASANALÍTICA Hemograma (19/04/2011): Hb 5.1 g/dl, Hct 17.4%, VCM 94 fl. Reticulocitos 3.32%. Frotis: algún dianocito, algún PMN con apéndice nuclear, algunas plaquetas grandes. Bioquímica: ferritina 16 ng/ml, transferrina 272 mg/dl, folato 14.2, vitamina B12 475, haptoglobina 158 g/L, CEA <0.5 ng/ml. Cuantificación de Ig G ,Ig A, Ig M normal. Coagulación normal. Sangre oculta en heces : positiva en una muestra. ECG: ritmo sinusal a 54 lpm, crecimiento de cavidades izquierdas.
8 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEcocardiograma: válvula aórtica con estenosis severa (gradiente máximo de 101 mmHg y medio de 62mmHg) y mínima regurgitación. Insuficiencia mitral leve. Ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica moderada y función sistólica global y segmentaria conservadas. Aurícula izquierda moderadamente dilatada.
9 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEndoscopia Digestiva alta( 23/4/2010) : adelgazamiento de la mucosa y parcheado amarillento sugerente de gastritis atrófica. Colonoscopia( 23/4/2010): Colon: pólipo de 3 mm y aspecto hiperplásico. Sigma: divertículos sin signos de sangrados. Recto:pólipo de 4 mm y aspecto hiperplásico.
10 HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Y OCULTOConcepto: Sangrado digestivo recurrente objetivado como presencia de sangre positiva en heces con o sin anemia ferropénica crónica después de un estudio endocópico negativo ( Gastroscopia, Colonoscopia). Zuckermann et al, Gastroenterology 2000: 18: Repercusiones: Ingresos hospitalarios repetidos Demora diagnóstica Estudios endoscópicos repetidos Etiología: La mayoría de las lesiones son de intestino delgado Angiodisplasia % Tumores % Miscelánea( AINES, Crohn, Isquemia mesentérica crónica..)
11 ¿QUÉ HACER AHORA?
12 DIAGNÓSTICO HDOO - Tránsito intestinal - EnteroclisisESTUDIOS RADIOLÓGICOS: - Tránsito intestinal - Enteroclisis - EnteroTAC, EnteroRNM GAMMAGRAFÍA - Hematíes marcados Tc - Pertecnectato Tc ARTERIOGRAFÍA Y ARTERIO RNM ENTEROSCOPIA DOBLE BALÓN CÁPSULA ENDOSCÓPICA
13 DAE: enteroscopia de doble balónPE: enteroscopia de pulsión
14 CAPSULOENDOSCOPIA Pillcam SB. Material biocompatible resistente a los fluidos gastrointestinales . Se elimina con las heces. No reutilizable.
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17 EVOLUCIÓN HOSPITAL DE DÍA Junio/2010ENTEROSCOPIA:angiodisplasia en ángulo de Treitz y yeyuno proximal que se coagula con Argón Beam. Explora hasta 90 cm de yeyuno proximal. Permite el uso concomitante de técnicas terapéuticas. VALOR TERAPÉUTICO PAPEL COMPLEMENTARIO CÁPSULA ENDOSCÓPICA Y ENTEROSCOPIA
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19 DIAGNÓSTICOS FINALES Angiodisplasia duodenal ( Síndrome de Heyde)Estenosis aórtica severa tratada con endoprótesis valvular percutánea Anemia ferropénica crónica con multitransfusiones Fibrilación auricular con alto riesgo embólico (CHADS-VASc 4)
20 Evolución Hb gr/dl VW= N Cápsula+ Enteroscopia Ang. gástricas+clipsClopidogrel SINTROM Hb gr/dl FA permanente Cápsula+ Enteroscopia Ang. gástricas+clips 2 2 Necesidad transfusional
21 MENSAJES PARA LLEVAR La hemorragia digestiva de origen incierto en un problema frecuente en pacientes mayores con anticoagulación o antiagregación que requiere una aproximación individualizada La cápsula endoscópica es una herramienta muy útil para el diagnóstico. Beneficio avances tecnológicos. La angiodisplasia intestinal (Sind. Heyde) es una complicación de la estenosis aórtica valvular El implante de una endoprótesis valvular es una excelente opción en pacientes seleccionados con estenosis aórtica La hemorragia digestiva de origen incierto en un problema frecuente en pacientes mayores con anticoagulación o antiagregación que requiere una aproximación individualizada La cápsula endoscópica es una herramienta muy útil para el diagnóstico La angiodisplasia intestinal (Sind. Hayde) es una complicación de la estenosis aórtica valvular El implante de una endoprótesis valvular es una excelente opción en pacientes seleccionados con estenosis aórtica
22 BIBLIOGRAFÍA Salinas P, Moreno R, López-Sendon JL. Transcatheter aortic valve implantation: Current status and future perspectives. World J Cardiol 2011; 3(6): Islam S, Islam E, Cevik C, Attaya H. Aortic stenosis and angiodysplastic gastrointestinal bleeding: Heyde’s disease. Heart Lung, 2011 Oct 11. Garcia-Martin A, Moreno A, Moro C. Heyde’s Syndrome. Rev Esp Cardiol Jan:64(1):75-7. Liu K, Kaffes AJ. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther Aug:34(4): Christopher W Teshima, Ernst J Kuipers, Sander V Van Zanten. Double ballon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26(2011)
23 Riego embólico en la fibrilación auricularCHA2DS2-VASc Score Insuficiencia cardíaca congestiva 1 Hipertensión arterial Edad > 75 años 2 Diabetes Mellitus Ictus/AIT Enfermedad vascular (IAM, EAP, placa aórtica) Edad años Mujer SCORE MÁXIMO Á Recomendaciones: 0. No tratar 1. Anticoagulación (preferible) o antiagregación 2 o más. Anticoagulación