1 “Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva”Nicolás Alberto Cárdenas Venturo Medicina Interna – Fundación Jiménez Díaz

2 Filiación Paciente mujer de 60 añosAlergias: Epitelio de gatos y perros AP: EPOC tipo enfisema leve, hipotiroidismo, poliartrosis y obesidad. Prolapso de válvula mitral y seguimiento en cardiología por extrasístoles ventriculares y supra ventriculares frecuentes Trastorno de angustia

3 Filiación Ant. Quirúrgico: Amigdalectoimia, apendicectomia, fistulectomia anal, hemorragias uterias que requirieron legrado el 2005. Ex fumadora Medicación habitual: Spiriva, pulmicort, eutirox, simvastatina, calcio y CPAP nocturna.

4 Enfermedad actual El 11/10 (07:00 horas), paciente acude por dolor interescapular, punzante, en cinturón hacia adelante, que le ha despertado y sin cortejo vegetativo. Examen físico sin alteraciones, analítica con LDH 720 y GPT 250. Marcadores de daño miocárdica negativos.

5 Pruebas complementariasInforme de Angio TAC de arterias pulmonares, aorta y coronarias: AORTA: Se descarta síndrome aórtico agudo Artérias coronárias: No valorables por alta frecuencia cardiaca

6 Alta con cambio de ciprofloxacino por cefuroxima (11/10 14:23)

7 Enfermedad actual Paciente regresa a urgencias tres horas después, contando parestesias y acorchamiento en cuatro extremidades y cara acompañándose de calambres de MMIIs. Además malestar general. Hemodinamicamente estable y afebril. Cinco días antes en urgencias con síndrome miccional y fiebre de 72 horas (38ºC). Sedimento con piuria. Alta continuando cipro.

8 Exploración física CV: Hemodinamicamente estable, RC rítmicos de buena intensidad, no soplos. AP: MV conservado, no estertores. ABD: Globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA ++ Extremidades: No lesiones cutáneas ni edemas en extremidades. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

9 Exploración física Neurológico: Paciente alerta, lucida y orientada en tres esferas. Habla fluente, nomina y repite. Pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz. MOEs conservados. No nistagmus ni diplopía. No facial ni alteraciones de pares bajos. Fuerza 5/5 en cuatro extremidades proximal y distal. No extinciones ni negligencias.

10 Exploración física Sensibilidad tacto algésica conservada.REMs 2+/4+ en extremidades. RCP: Flexor bilateral.

11 Analítica: Leu 9400 (S:76 y L: 17) Hb: 12,5 Plaq: 283000Cr: 0,5, BUN: 14 Índice Quick: 90% Na-K: Rango normal Tóxicos y alcohol etílico: Negativos

12 Pruebas complementarias

13 Pruebas complementarias

14 Reevaluación por la mañanaFuerza 5/5 en MMSS distal y proximal. 1/5 en MMII distal y 2/5 proximal

15 Pruebas complementarias

16 Pruebas complementariasTAC de cráneo sci (12/10/13): Sin alteraciones significativas.

17 Pruebas complementariasPunción lumbar: Proteínas: 280 Leucos: 335 (PMN 75%) Glucosa: 60 mg/dl

18 Evolución clínica Progresión de la debilidad en MMIIs + globo vesical + arreflexia Peak flow de 250 Se decido comentar caso con UVI ante la sospechas de enfermedad desmielinizante aguda e inicio de inmunoglobulinas IV 0,4/Kg (total 40 gr)

19 Pruebas en UVI

20 Pruebas en UVI

21 Pruebas en UVI

22 RM cerebral y de columna completa (12/10):Afectación difusa de parénquima medular desde C1 hasta cono medular, identificando una alteración de la señal difusa, de localización central, con comportamiento expansivo. No se define una lesión focal. Se comporta como hiperintensa en T2 y presenta un realce tenue tras la administración de CIV. Leve realce dural de probable origen reactivo.

23 Pruebas complementarias UVI: 12/10/13Leu: (9800 segmentados) BT: 0,7 (BI: 0,3) CK: 35 LDH: 750 PCR: 6,3 pH 7.40, pO2: 120, pCO2: 40y HCO3: 24.8

24 Pruebas complementarias en UVICultivos LCR bacterias habituales: (-) Cultivo de orina (-) Cultivos de secreciones bronquiales (-) Ig G suero: 2662 mg/dl Ig G LCR: 36 mg/dl (VN: 2-3) Albumina suero: 3.1 g/dl Albumina LCR: 138 mg/dl (VN 15-35) Cociente Ig GLCR/Ig G plasma: 0,013 (Mayor de 0,003) consistente con aumento intratecal.

25 Pruebas complementarias en UVILCR: Cryptococo, Herpes simple tipo I, II, Borrelia, VDRL y VVZ: Negativos ECA: 18 (VN 8-52) ANA: +1/320 (Patrón moteado homogéneo) Anti ENA: Negativos C3: 183 (90-170) C4: 30 (12-36) FR: 6

26 Pruebas complementarias en UVIGOT: 77 (VN: 0-34) GPT: 141 (VN 10-49) FA: 175 (VN ) GGT: 426 (VN 0-38) VSG: 89 Hormonas tiroideas: Dentro de rangos de normalidad HV tipo VI, I y II: Ig M negativos VVZ, adenovirus, HTLV ½ negativos CMV y VEB: IG M negativos VIH, VHB y CHC negativos Marcadores tumorales: Negativos VHB: AC core +, resto negativo y ac anti s (hepatitis pasada)

27 Potenciales evocados somato sensitivosPESS del nervio mediano: Los potenciales somato sensoriales de nervio mediano derecho muestran un aumento de latencia en relación a probable afectación de la vía somato sensorial sin poder especificar nivel (central o periférico). El nervio mediano izquierdo muestras unas latencias corticales normales. No puede descartarse afectación periférica o cervical, aunque poco probable.

28 Después de dos semanas

29 Después de dos semanas

30 RM cerebral y columna completa: 29/10/13Lesión de nueva aparición centrada en pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. Aumento de tamaño y nueva aparición de lesiones focales de la sustancia blanca hemisférica bilateral. Persistencia de alteración de la señal intramedular con mejoría a nivel cervical y empeoramiento a nivel dorsal distal