1 Narkotyczne leki przeciwbóloweMarta Skowrońska

2 Ból Nocycepcja - odbieranie, przetwarzanie, przewodzenie, modulowanie, reagowanie na bodźce uszkadzające. Nocyceptory - wolne zakończenia włókien nerwowych. Powierzchnia ciała, mięśnie, stawy, krezka, otrzewna, ukł. moczowy.

3 MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLUBól nocyceptywny – tzw. „ból kliniczny” lub „normalny”. Dzieli się na: ból trzewny ból somatyczny Ból psychogenny – ból o nieustalonej etiologii, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym, zaburzeniami psychicznymi, osobowością. Ból neuropatyczny - powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych, korzeni tylnych rdzenia kręgowego, samego rdzenia i niektórych okolic mózgu prowadzący do zmian w całym układzie nerwowym.

4 Receptory unimodalne i polimodalne.Jony H, K, adrenalina, histamina, serotonina, bradykinina-bezpośrednia aktywacja Prostaglandyny, substancja P- obniżenie progu pobudliwości.

5

6

7 Receptory opioidowe Typu mi, delta, kappaSklonowano podtypy receptorów.

8 Endogenne ligandy dla receptorów opioidowychPOMC (proopiomelanokortyna) Endorfiny, ACTH, MSH, LPH Proenkefalina enkefaliny Prodynorfina dynorfiny A i B

9

10 Leki o powinowactwie do receptorów opioidowychAgoniści - np. morfina Agoniści o słabych właściwościach antagonistycznych - np. pentazocyna Antagoniści o słabych właściwościach agonistycznych (odwracają działanie 1 grupy) - np. nalorfina antagoniści (odwracają działanie 1 i 2 grupy) - np. nalokson

11 Leki typu morfiny Działanie ośrodkowe:Swoiste działanie przeciwbólowe (szczególnie bóle tępe, przewlekłe) Działanie przeciw – lękowe, uspokajające (senność, zaburzenia koncentracji, zmniejszenie aktywności fizycznej) Działanie euforyzujące

12 Depresja ośrodka oddechowegoDziałanie p/c kaszlowe Działanie wymiotne Obniżenie progu drgawkowego Zwężenie źrenic

13 Działanie obwodowe Wzrost napięcia mięśni gładkichZwiększenie uwalniania histaminy Hamują czynność skurczową macicy - przedłużają poród, depresja oddechowa u noworodków (wyj. petidyna, pentazocyna)

14 Farmakokinetyka Wchłania się z przewodu pokarmowego - znaczne różnice osobnicze Czas rozpoczęcia działania oraz długość działania zależą od drogi podania: iv min/ 2h sc,im min/ 4-5h Słabo przenika do OUN, gromadzi się w narządach miąższowych

15 Sprzęgana w wątrobie z kwasem glukuronowym- przy długotrwałej terapii powstaje 6-glukonian (zamiast 3-glukonianu) o działaniu p/c bólowym

16 Działania niepożądaneOsłabienie czynności oddechowej Nudności, wymioty Zaburzenia nastroju Zaparcia Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych Objawy alergiczne Osłabienie czynności skurczowej macicy

17 Przeciwwskazania Ciąża i poród Upośledzona wydolność oddechowaNiewydolność wątroby Kolka nerkowa i żółciowa (ewentualnie z papaweryną) Choroby jelit- np. biegunka w CU

18 Interakcje Z lekami uspokajającymi i nasennymiZ neuroleptykami - nasilenie działania przeciwbólowego - neuroleptoanalgezja

19 Pochodne morfinanu- syntetyczne leki typu morfinyLeworfanol Równoważna dawka przy podaniu pozajelitowym -2mg Dekstrorfan - p/c kaszlowy, nie działa p/c bólowo stosowana jest jego pochodna dekstrometorfan (podawany doustnie, nie powoduje zależności)

20 Pochodne piperydyny- syntetyczne leki typu morfinyPetidyna - ośrodkowe działanie zbliżone do morfiny (dawka równoważna mg przy podaniu pozajelitowym) Obwodowe działanie- inne wynikające z właściwości cholinolitycznych Słabiej kurczy mięśnie gładkie Nie ma działała p/c biegunkowo Brak wpływu na czynność skurczową macicy Słabsze działanie p/c kaszlowe Nie zwęża źrenic

21 Wskazania i działania niepożądaneBezbólowe prowadzenie porodu Kolka żółciowa i nerkowa Dz. niepożądane związane z przedawkowaniem - jak morfina Kumulacja może sprowokować napad drgawkowy

22 Difenoksylat i LoperamidSłabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego Nie mają działania ośrodkowego w dawkach terapeutycznych Stosowane jako leki zapierające Loperamid podlega krążeniu wątrobowo-jelitowemu- mniejsze ryzyko ośrodkowych działań niepożądanych

23 Fentanyl i jego analogiiSyntetyczny opioid Pochodna piperydyny Dawka równoważna x mniejsza niż dawka morfiny (lepiej przenika przez barierę k-m) Powinowactwo głównie do receptorów mi Działanie p/c bólowe po podaniu pozajelitowym pojawia się: iv-2min/30min; im-7-15min/1-2h; plaster - stężenie stopniowo się zwiększa przez 12-24h

24 Nie powoduje uwalniania histaminy - brak wpływu na układ krążeniaPowoduje sztywność mięśniową Działanie fentanylu jest odwracane przez nalokson

25 Analogi fentanylu Alfentanyl Sufentanyl Lofentanyl Remifentanyl

26 Pochodne hepanonu- syntetyczne leki typu morfinyMetadon - dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Lek p/c bólowy Stosowany w terapii zależności morfinowej Normetadon - lek p/c kaszlowy Lewometadyl - można podawać co 3 dni (terapia uzależnień)

27 Propoksyfen - p/c bólowy lek do stosowania doustnegoLewopropoksyfen lek p/c kaszlowy

28 Tramadol Agonista receptorów mi, delta i kappaHamuje wychwyt zwrotny NA i DA Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Początek działania p 15-30min/3-4h

29 Leki agoantagonistycznePochodne benzmorfanu Pochodne fenantrenu

30 Pentazocyna Agonista- receptory kappa- p/c bólowo i sedatywnie Częściowy agonista mi Słaby analgetyk opioidowy Antagonista receptorów delta Zwiększa wydzielanie katecholamin, duże dawki-działanie inotropowe ujemne

31 Po podaniu p.o. ulega efektowi pierwszego przejścia i biodostępność wynosi 20%Podana pozajelitowo- działanie p/c bólowe utrzymuje się 3 h. Nie hamuje czynności porodowej i słabiej przenika przez łożysko Objawy psychomimetyczne, efekt pułapowy

32 Nalbufina - pozajelitowy lek p/c bólowy; działanie po 15 min - do 6 h; dawka równoważna 10 mgButorfanol - dawka równoważna 2 mg; podawany pozajelitowo Meptazinol Dezocyna

33 Buprenorfina Częściowy agonista mi (mniejsza aktywność wewnętrzna przy większym powinowactwie niż morfina) i delta, antagonista kappa Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i błony śluzowej jamy ustnej Dawka równoważna 0,15 mg Działanie p/c bólowe rozpoczyna się po 30 min od podania im- 6-7h-powolna dysocjacja z receptora

34 Dawka pułapowa dla depresji oddechowej - 0,2 mgNie daje objawów psychomimetycznych Nie ma działania euforyzującego Znosi dz. euforyzujące morfiny, nie daje zespołu abstynencyjnego

35 Leki antagonistyczne ze składową agonistycznąNalorfina Lewalorfan Nie wykorzystuje się tego działania - zaburzenia psychomimetyczne Działanie antagonistyczne – znosi działania niepożądane morfiny Może sprowokować ciężki zespół odstawienny u osób uzależnionych

36 Antagoniści receptorów opioidowychNalokson Nalmefen Naltrekson

37 Nalokson Nie wchłania się po podaniu p.o.Jest lekiem z wyboru przy zatruciach mieszanych Wykorzystywany w depresji oddechowej u noworodków

38 TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA (WHO 1986r.)Silny narkotyk nienarkotyczny lek przeciwbólowy +/- lek wspomagający Jeśli nie ma ulgi lub ból narasta Słaby narkotyk nienarkotyczny lek przeciwbólowy /- lek wspomagający Jeśli nie ma ulgi lub ból narasta Nienarkotyczny lek przeciwbólowy /- lek wspomagający

39 TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA (WHO 1986r.)Typ leku Lek podstawowy Leki alternatywne Nienarkotyczny lek przeciwbólowy kwas acetylosalicylowy paracetamol flurbiprofen naproksen indometacyna piroksykam Słaby narkotyk kodeina lub tramadol dekstropropoksyfen dihydrokodeina Silny narkotyk morfina fenazocyna oksykodon hydromorfon fentanyl buprenorfina metadon