1 Formación de formadores en interculturalidad y atención a la diferencia

2 Necesidades y problemas de salud frecuentes en personas inmigradas Atención al inmigrante recién llegado Calendario vacunal Dr. Luis Andrés Gimeno Feliu Dr. Pablo Pérez Solis

3 Necesidades y problemas de saludfrecuentes en personas inmigradas

4 Pretest (I) ¿Qué enfermedades son las más frecuentes en inmigrantes?Adquiridas en la comunidad. Enfermedades importadas. Genéticas. Reactivas o de adaptación.  Ante un paciente de raza negra con HTA señalar el fármaco que no sería de primera elección: Betabloqueante IECA Tiacidas a y b  ¿Cuál sería tu actitud en el siguiente caso? Mujer de 27 años procedente de Nigeria, embarazada de cuatro meses que acude a la consulta por fiebre, artromialgias y malestar general, que reside en nuestro país desde hace dos semanas. Administrarle un antitérmico y ver como evoluciona. Administrar un antibiótico a “ciegas”. Solicitar una analítica en sangre y orina y una radiografía de tórax. Remitirlo al servicio de urgencias para la realización de la técnica de la gota gruesa, con el fin de descartar un paludismo. 

5 Pretest (II) Respecto al Síndrome de UlisesEstá indicado el ingreso psiquiátrico Se trata de una situación de prevención psicosocial Precisa la terapia combinada de antidepresivos y antipsicóticos Precisa siempre la interconsulta a la unidad de salud mental  Jennifer, colombiana de 23 años, cuidadora de un anciano en domicilio acude a tu consulta con dolor de espalda de 3 semanas de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Lumbalgia debido a malas movilizaciones por su trabajo Tuberculosis vertebral (mal de Pott) Somatización secundaria a un Síndrome de Ulises La a y c  Ante un paciente inmigrante con fiebre: Siempre hay que derivarlo a urgencias Debe realizarse una anamnesis y una exploración básica Deber preguntarse por si en su país de origen existe la malaria y por el tiempo que hace que lo abandonó La b y la c

6 Pretest (III)  ¿Cuál de estas situaciones son más frecuentes en los pacientes inmigrantes atendidos en Atención Primaria? Tuberculosis Síndrome de Ulises Cuadros psicóticos Malaria  El duelo migratorio está condicionado por la pérdida o separación de: La familia y los amigos. Cultura y el contacto con el grupo étnico. Posición social. Todas las anteriores.

7 Pretest (IV) ¿Qué sintomatología no es habitual en el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple? Depresiva. Ansiedad. Somática. Psicótica. El Síndrome de Ulises es: Una enfermedad que afecta los originarios de Itaca. Son típicos los síntomas psicóticos. Se caracteriza por síntomas depresivos, ansiosos, somáticos y disociativos. No precisa psicoterapia.

8 Concepto de inmigranteno lo tengo claro Yo...

9 ¿A quién consideramos inmigrante?Según la respuesta que nos demos tendremos un tipo u otro de características: Nacidos fuera de un país No nacionalizados Sólo llevan un tiempo “x” en nuestro país Lo anterior pero sólo si vienen de países pobres Lo anterior pero sólo si vienen a trabajos de baja cualificación “Inmigrante solamente es aquel que está destinado a ocupar los peores destinos del sistema social que lo acoge.” M.M. Rico i Busquets

10 Ley 4/2000 Artículo 12 Derecho a la asistencia sanitaria1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles 2. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica 3. Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles 4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto

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12 Medicina de la inmigración: La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni de virus extraños, es una medicina de hombres y mujeres que se diferencian de nosotros en la forma de expresar el sufrimiento y los problemas, en su manera de concebir la vida, las enfermedades, el dolor y la muerte. Han dejado en su país una cultura sanitaria sin haberla abandonado e incorporan otra sin haberla comprendido; es la medicina de unos enfermos que esperan de nuestro mundo sabio una tecnología mitificada que les salve, pero que no llegan a hacer comprender sus problemas interiores a sus médicos y cuidadores. R. Colasanti II Congreso de Medicina y Emigración. Roma, 1990

13 ¿Se mueren más que nosotros?Foto: Javier Bauluz (Playa de Tarifa, 2000)

14 Mortalidad en inmigrantes (I)

15 Mortalidad en inmigrantes (II)

16 Mortalidad en inmigrantes (III)

17 Mortalidad en inmigrantes (IV)Características sociodemográficas: Menos divorcios Más urbanos Peor nivel socioeconómico: Menores ingresos Menor educación primaria y universitaria Mayor desempleo Menor % con vivienda en propiedad Mayor % por debajo del umbral de pobreza

18 Mortalidad en inmigrantes (V)Características sanitarias, de estilos de vida y actividades preventivas: Fuman menos Menor sobrepeso y obesidad Menos HTA, DM, hiperlipemia, asma, enfermedades crónicas Tienen menos seguros sanitarios Han recibido menos citologías, mamografías, PSAs y cribado de cáncer colorrectal Están menos días en cama Se sienten con mejor salud

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20 Adjusted for age, sex, marital status, family size, place and region of residence, education, employment status, and family income

21 Mortalidad en inmigrantes (VIII)

22 Men

23 Men

24 Women

25 Women

26 Mortalidad en inmigrantes (XIII)

27 Mortalidad en inmigrantes (XIV)

28 Uso del sistema sanitario: consumo hospitalarioaltas del Hospital del Mar año 2000

29 Uso del sistema sanitario: consumo hospitalarioLa hipótesis del estudio era que al ser los inmigrantes una población frágil eso debería suponer un mayor coste sanitario Sin embargo, el consumo medio por alta es un 30% más bajo en inmigrantes en relación con nativos Ajustado por edad, casuística y severidad sigue siendo un 10% más bajo La estancia media por neonato sano es un 20% más baja

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32 Uso del sistema sanitario: Frecuentación en Atención Primaria

33 Uso del sistema sanitario: Frecuentación en Atención Primaria

34 Uso del sistema sanitario: Frecuentación en Atención Primaria

35 Uso del sistema sanitario: Frecuentación en Urgencias Hospitalarias

36 Uso del sistema sanitario: Frecuentación en Urgencias Hospitalarias

37 Inmigración y salud “No migra quien quiere sino quien puede”La migración filtra En general, son jóvenes y sanos Tienen hábitos más saludables “Healthy migration effect” “Unhealthy re-migration effect” o sesgo del salmón Sesgo de los viajeros del tiempo En Razum O, Twardella D. Time travel with Oliver Twist--towards an explanation foa a paradoxically low mortality among recent immigrants. Trop Med Int Health Jan;7(1):4-10. Habla de otros ejemplos como chinos en Canada, mexicanos en USA, vietnamitas en Reino Unido, sureuropeos en Alemania...

38 Patología del inmigranteGeneral: Es lo más frecuente. Tener en cuenta los factores psicosociales: somatizaciones, depresiones, “multiduelo migratorio”, traumatismos, salud reproductiva. Campo ideal para los profesionales de atención primaria... Infecciosa universal: TBC, HIV, VHB, VHC, ITS. Tratable y transmisible. ¡¡¡Importante para el individuo y la comunidad!!! Exótica - Tropical: de poca gravedad a nivel individual (salvo malaria en niños, embarazadas e “inmigrantes turistas”) y de Salud Pública

39 Patología general del inmigranteEs similar a la de la población española con algunas especificidades: Salud reproductiva: menor uso de programas preventivos, mayor mortalidad perinatal y materna... Salud laboral: mayor accidentalidad Patología genética: talasemia, drepanocitosis, déficit de G6PDH, HTA con renina baja, hipolactasia primaria, queloides... Patología psiquiátrica menor: síndrome de estrés postraumático, somatizaciones, ansiedad, depresión, multiduelo migratorio...

40 Trabajo - Salud Largas jornadas laborales sin festivos: cuidadoras a domicilio... No seguridad física: construcción Exposición a productos tóxicos: pesticidas... Cambios de temperatura: invernaderos Escasa especialización: No ajuste a las especialización profesional Inestabilidad laboral Sin seguridad social Problemas lingüísticos para comprender tareas y sistemas de seguridad Bajos salarios y poder de compra

41 Talasemia En España también existeAnemia microcítica hipocroma, Fe, ferritina, saturación transferrina, LDH, bilirrubina indirecta, frotis y electroforesis Tratamiento en casos graves por hematología: microcítica hipocroma, Fe, ferritina, saturación transferrina, LDH, bilirrubina indirecta, frotis y electroforesis Tratamiento en casos graves por hematología: Transfusiones repetidas Quelantes de hierro: desferrioxamina Esplenectomía si hiperesplenismo Fólico Transplante médula ósea Cadena alfa controlada por dos genes. Su déficit suele ser menos grave que el de la beta talasemia (controlada por un gen)‏

42 Talasemia: distribuciónFuente

43 Drepanocitosis Síntesis de HbS. Los enfermos son homocigotos (0,3% en raza negra) y los heterocigotos (8-13%) presentan el rasgo Típico de las zonas de malaria. El rasgo da resistencia frente a ésta Estos hematíes son frágiles y dan oclusión arterial. La HbS es insoluble si hay hipoxia Clínica: suele comenzar en el tercer mes con el sd. mano-pie y anemia. Hay sintomatología por la anemia, por las oclusiones y por la hiperplasia eritroide Complicaciones: crisis aplásicas, crisis dolorosas por infartos multisistémicos, infecciones (Salmonella...)‏ En zonas rurales africanas el 98% mueren antes de los 4 años con lo cual pocos adultos llegan a España. Podrá afectar a niños nacidos en España

44 Drepanocitosis: tratamientoSeguimiento habitual por hematología Controles médicos frecuentes Suplementos diarios de fólico Importancia de vacunas actualizadas: neumococo, gripe

45 Hemoglobinopatías: distribuciónFuente WHO:

46 Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLigada a cromosoma X. La padecen los hombres y algunas mujeres. Gran polimorfismo genético (> 400 variantes)‏ Su déficit provoca hemólisis en situaciones oxidativas Distribución mundial pero más frecuente en el trópico, aunque también existe en España Crisis hemolíticas en cinco situaciones: Periodo neonatal: da más ictericia neonatal Con infecciones severas... puede dar fallo renal Por alimentos: habas (favismo)‏ Por fármacos: primaquina, sulfamidas... Cetoacidosis diabética Diagnóstico: frotis con hematíes mordidos, cuerpos de Heinz y test de G6PD (patológico si actividad < 60%, especialmente si < 10%)‏

47 Déficit de Glucosa 6 PDH: distribución

48 Patologías “genéticas”La HTA en pacientes de raza negra suele ser con renina baja y más “sodio-dependiente”. Se recomienda en primer lugar emplear diuréticos y bloqueadores de los canales del calcio Los pacientes de raza negra tienen una mayor predisposición a las cicatrices queloides y eso deberemos tenerlo en cuenta a la hora de aconsejar intervenciones de cirugía, especialmente en zonas expuestas Salvo la raza caucasiana, el ser humano tiene tendencia a perder la lactasa en el adulto (como todos los mamíferos) siendo frecuente la presencia de hipolactasia primaria en muchos colectivos de inmigrantes que puede ser parcial. Es importante recordarlo en la valoración de toda diarrea crónica en estos pacientes

49 Salud mental e inmigración (I)En este punto podemos distinguir dos grupos de inmigrantes: Inmigrantes propiamente dichos: implica un cierto grado de libertad respecto a la decisión de abandonar su país natal. Hay algo de positivo, de opción en el hecho migratorio Refugiados: individuos forzados a abandonar su país y cuya repatriación es imposible o peligrosa. No hay opción positiva y las expectativas futuras están muy limitadas. Pueden haber sufrido en sus países experiencias traumáticas. Habitualmente presentan más psicopatología

50 Salud mental e inmigración (II)No parece que el fenómeno migratorio “per se” provoque más psicopatología sino los factores psicosociales asociados Los principales cuadros a tener en cuenta son: Síndrome de estrés postraumático Somatizaciones Ansiedad Depresión Psicosis Enfermedades ligadas a la cultura de origen Multiduelo migratorio...

51 Salud mental e inmigración (III)Muy atentos a tener en cuenta lo cultural que va a “teñir” la sintomatología. Es la “patoplastia” En el Sur se “somatizan” más las depresiones En el Norte se “psicologizan” más las depresiones Hay pocos sentimientos de culpa o de baja autoestima (“cristianos”), se expresan poco los sentimientos, hay menores tasas de suicidio Debemos contextualizar los síntomas en su cultura y religión especialmente en el caso de psicosis Expresión de depresión: Subsahariano y asiático: falta de fuerzas, cansancio, debilidad... Indígena americano: corazón roto Mediterráneo y latino: cefalea, nerviosismo Occidental: culpa, desesperanza, desánimo

52 Multiduelo migratorio (I)Migración  duelo migratorio. La mayoría de las veces la migración es una solución, no un problema Las malas condiciones personales y sociales pueden afectar negativamente al desarrollo del duelo Es un duelo parcial Es un duelo recurrente... fantasías de regreso Se haya vinculado a vivencias infantiles con profundas repercusiones emocionales (“Nuestra patria es la infancia”. Borges)‏

53 Multiduelo migratorio (II)Es un duelo múltiple La familia y los amigos* La lengua La cultura La tierra El estatus social* El contacto con el grupo étnico Los riesgos físicos ligados a la inmigración* * La presencia de estos duelos favorece especialmente la aparición de duelos complicados

54 Multiduelo migratorio (III)Puede conllevar una regresión psicológica que puede expresarse con diferentes conductas: Conductas de dependencia Queja injustificada: “el duelo se expresa allá donde puede expresarse” Como en todos los duelos hay diferentes etapas Negación Resistencia Aceptación Restitución

55 Multiduelo migratorio (IV)Pueden emplearse distintas defensas psicológicas para su elaboración Negación: “todo es igual que en mi país” o “ a mí no me afecta” Proyección: “la culpa es de los otros”, “son malos” Idealización Animismo Formación reactiva: puede hiperadaptarse y rechazar lo propio Provoca ambivalencias sobre los países de acogida y de origen Es transgeneracional... a través de las identificaciones Afecta a toda la sociedad El regreso del inmigrante es una nueva migración

56 Multiduelo migratorio (V)Todo esto se está definiendo como el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple o síndrome de Ulises que provoca síntomas a distintos niveles: Depresivos: tristeza, llanto, baja autoestima, culpa, ideas de muerte, pérdida de interés sexual... Ansiosos: preocupaciones excesivas y recurrentes, insomnio de conciliación, irritabilidad... Somatomorfos: cefalea, fatiga, molestias abdominales, torácicas, osteomusculares... Disociativos: fallos de memoria, de la atención, sentirse perdido, desorientado temporalmente...

57 Multiduelo migratorio (VI)¿Qué hacer? Saber que existe y pensar en él: “lo que no se conoce, no se diagnostica” Buscarlo... con empatía y con sensibilidad ¡¡¡Hay tiempo!!! cuidar la relación con el paciente y emplear las habilidades de entrevista clínica Detectarlo probablemente sea ya terapéutico... ... y evita iatrogenias y pruebas innecesarias...

58 Multiduelo migratorio (VII)“Consideramos que el Síndrome de Ulises es a la vez Síndrome y Pródromos, constituye una puerta entre la salud mental y el trastorno mental. Es decir, el Síndrome de Ulises se halla inmerso en el área de la prevención sanitaria y psicosocial que en el área de tratamiento” Achotegui Intervención terapéutica: Contención emocional Terapia cognitiva: resituar la realidad Psicofarmacológica: ansiolíticos o antidepresivos Psicosocial: potenciar la red social de apoyo

59 Patología infecciosa universal transmisible en el inmigranteEn algunos colectivos es más frecuente. Podemos tratarla y prevenirla: Tuberculosis: es más frecuente y con más frecuencia de extrapulmonares, “enfermedad de la pobreza” Hepatitis B y C: subsaharianos y procedentes del sudeste asiático HIV: especialmente en subsaharianos Enfermedades de transmisión sexual: lúes... No está tan claro La ITL puede ser  50%. Incidencias de enfermedad tuberculosa de / frente a en españoles En Canarias africanos recién llegados PPD>10: 27% En Madrid magrebíes PPD>5: 76% En subsaharianos en RyC: AntiHBc 36%, AgHBs 11% y antiHC 9%. En nuestra serie AntiHBc 20%, AgHBs 4% y antiHC 4%

60 Tuberculosis e inmigrantes (I)Presentan habitualmente más enfermedad tuberculosa que los nativos de los países de acogida (40 vs / /año)‏ Suele presentarse en los primeros 5 años de estancia (se diagnostican más en torno a los 2-3 años)‏ Suelen ser reactivaciones de infecciones latentes adquiridas en sus países (aunque podría haber algo de infección exógena - primoinfección o reinfección)‏ En España todavía supone un pequeño porcentaje del total pero tiene tendencia a aumentar No parece haber propagación a los nacionales pero puede haberla dentro de su entorno familiar o de vivienda

61 Tuberculosis e inmigrantes (II)Fuente WHO 2006:

62 Tuberculosis e inmigrantes (II) ¡¡¡PIENSA EN LA TUBERCULOSIS!!!Más frecuencia de extrapulmonares puras Mayor retraso en el diagnóstico Menos coinfección con el HIV Más frecuencia de resistencias primarias (8-10% vs 3,5%). Iniciar con cuatro fármacos (HRZE) y hacer antibiograma Problemas de cumplimentación del tratamiento (valorar TDO o DOTS)‏ Alta sospecha diagnóstica: ¡¡¡PIENSA EN LA TUBERCULOSIS!!!

63 Hepatitis e inmigrantes (I)HBsAg+ lo encontramos en el 5-20% de subsaharianos, en el 10-15% del sudeste asiático y en menor proporción en otros colectivos. Atención a hepatocarcinoma precoz AntiHc+ aparece en 7-10% de subsaharianos, en 2% del sudeste asiático y <1% de magrebíes, europeos y americanos La hepatitis A y E es aguda. La hepatitis A ha sido pasada por la mayoría al llegar la adolescencia

64 Hepatitis e inmigrantes (II)Fuente CDC:

65 Hepatitis e inmigrantes (III)Fuente WHO:

66 ITS e inmigrantes Las tasas de ITS son variables y no está claro que los inmigrantes per se tengan mayor frecuencia que la población española Probablemente son otros factores los que aumentan el riesgo: trabajadoras del sexo, aislamiento familiar, falta de accesibilidad a programas preventivos... Algunos protocolos sólo recomiendan cribado de sífilis en subsaharianos En caso de enfermedad puede haber más resistencias

67 VIH e inmigrantes Hay casos en que se han contagiado en EspañaEn España suponen el 20% de todos los casos de SIDA En muchos casos son grupo de riesgo a proteger En trabajadoras del sexo y en encarcelados las tasas de HIV+ son más bajas en inmigrantes que en españoles Si lo busco en asintomáticos debe ser con consentimiento informado y esperando aportar algún beneficio al inmigrante. No está muy claro si vale la pena aunque quizá esté indicado en subsaharianos Incidir en actividades preventivas culturalmente adaptadas

68 Patología exótica - tropical en el inmigrante (I)Suele ser poco frecuente y a menudo oligosintomática. Habitualmente no transmisible en nuestro entorno.

69 Patología exótica - tropical en el inmigrante (II)Atentos a las potencialmente urgentes: Malaria por Plasmodium falciparum en no inmunes: indicada la gota gruesa urgente ante cuadro febril no claro en recién llegados (< de 2-3 meses ya que el periodo de incubación medio son diez días) de los siguientes grupos: niños embarazadas adultos que tras años en España han vuelto a sus países Estrongiloidiasis masiva: desencadenada por tratamientos inmunosupresores, especialmente glucocorticoides. Siempre descartarlo previamente (pedir parásitos en heces) o tratarlo (especialmente si hay eosinofilia de origen desconocido)‏

70 Patología exótica - tropical en el inmigrante (III)Del resto podemos remarcar cuatro grupos: Malaria: especialmente en subsaharianos y asiáticos. No olvidar los hipnozoitos de Pl. vivax y Pl. ovale (no suele ser tan grave como la malaria por P. Falciparum pero suele aparecer tras meses de estancia fuera de su país)‏ Parásitos intestinales: frecuentemente asintomáticos pero pueden provocar muchos síndromes: diarrea anemia dolor abdominal eosinofilia obstrucción intestinal patología biliar síndrome de Loëffler

71 Patología exótica - tropical en el inmigrante (III)Filarias: pueden dar elefantiasis, prurito, alteraciones oculares y eosinofilia. Hay varias: Wuchereria bancrofti Brugia Malagi Loa-loa Mansonellas Oncocerca Dracunculos Esquistosomiasis: pueden dar afectación urinaria o digestiva.

72 Mujer e inmigración (I)‏En este ámbito se dan las mismas situaciones de desigualdad que en el resto de los campos sociales. Las mujeres que llegan a España por medio de la “reagrupación familiar” (habitualmente mujeres casadas africanas) llegan a convertirse en “inmigrantes pasivas” sometidas a una gran invisibilidad: “la mujer va a aparecer dentro de las migraciones como un ser social y privado, y el hombre como un ser económico y público”. En algunos colectivos de mujeres (especialmente en magrebíes) se ha detectado una mayor probabilidad de que la mujer quede prácticamente confinada al espacio del hogar con dificultades para aprender la lengua e integrarse en la sociedad de acogida.

73 Mujer e inmigración (II)‏Otro aspecto diferencial es que suelen vivir con mayor intensidad el duelo migratorio de separación de la familia, especialmente cuando han dejado a sus hijos en los países de origen, aunque también es referido a otros miembros de la familia ampliada ya que suelen tener el rol de cuidadoras. El profesional sanitario no debe olvidar aplicar la perspectiva de género en el abordaje sanitario de las mujeres migrantes.

74 Sistema sanitario culturalmente competente (I)‏Los estados de salud y enfermedad no se deciden únicamente por la presencia de un cambio biológico. Es cierto que éste siempre existe, pero para que se considere enfermedad es necesario que la sociedad lo estime como tal Será útil conocer los aspectos más relevantes que tengan relación con la salud y la cultura de nuestros pacientes No puedo conocer todas las culturas ni las culturas son estáticas y homogéneas El primer párrafo es de un antropólogo americano: Ackernecht (1985).

75 Sistema sanitario culturalmente competente (II)‏Heterogeneidad: dinero, lengua, salud, edad, cultura... A la final son personas. Inmigrante es un concepto muy genérico. Inmigrante económico es útil para hablar genéricamente pero no para definir a la persona concreta que tengo delante Importancia de mi actitud en la relación médico-paciente. Todo el mundo de la entrevista clínica. Escucha, empatía, asertividad, retroalimentación, red de seguridad, explorar creencias y expectativas... El primer párrafo es de un antropólogo americano: Ackernecht (1985).

76 Sistema sanitario culturalmente competente (III)‏¿Qué es eso de un servicio culturalmente competente? ¿Para eso hay que ser antropólogo? ¿es algo diferente a ser un “buen médico de familia”?… Aquel servicio que es percibido por los usuarios pertenecientes a las minorías étnicas en armonía con sus creencias culturales y religiosas. El primer párrafo es de un antropólogo americano: Ackernecht (1985).

77 Sistema sanitario culturalmente competente (IV)‏ Elementos necesarios para alcanzar la competencia cultural: Tener conciencia de su propia cultura y estatus Evitar prejuicios Capacidad de interactuar según las diferencias culturales Empatía Respeto Capacidad de inspirar confianza Comprensión Establecer lazos que faciliten la colaboración y la esperanza del paciente que le permitan asumir su propio autocontrol Allué X. La competencia cultural de los médicos de asistencia primaria. XV Congreso de la SVMIC. Peñíscola: SVMIC; p. 15-6

78 Sistema sanitario culturalmente competente (V)‏“La propuesta terapéutica debe construirse como una alianza. Debe ser un pacto aceptable y aceptado por ambas partes. Debe ser realista, centrado en la persona, fácilmente comprensible, apropiado a la cultura del paciente, consistente con los deseos de autonomía y autocontrol y organizado en términos positivos. La atención al inmigrante se simplifica cuando se incluye en el marco de una buena práctica asistencial. La competencia cultural, tal y como ya la entiendo, es poco más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro.” Allué X. La competencia cultural de los médicos de asistencia primaria. XV Congreso de la SVMIC. Peñíscola: SVMIC; p. 15-6

79 Sistema sanitario culturalmente competente (VI)‏ ”La competencia cultural ha evolucionado así desde la creación de ideas sobre pacientes en base a su cultura a la puesta en práctica de los principios del cuidado centrado en el paciente que incluye la empatía, la exploración de creencias, la valoración de la sensibilidad de los pacientes, sus necesidades, valores, y preferencias...La competencia cultural no es una panacea que de una manera simple mejorará los resultados en salud y eliminará las desigualdades, sino un necesario repertorio de habilidades para los sanitarios que desean suministrar cuidados de alta calidad a sus pacientes. Si nosotros aceptamos esta premisa, veremos la competencia cultural como un movimiento que no tiene nada de marginal sino que se constituye como una fuerte corriente de pensamiento” Betancourt JR. Cultural competence-marginal or mainstream movement? N Engl J Med Sep 2;351(10):953-5.

80 Test (I) ¿Qué enfermedades son las más frecuentes en inmigrantes?Adquiridas en la comunidad. Enfermedades importadas. Genéticas. Reactivas o de adaptación.  Ante un paciente de raza negra con HTA señalar el fármaco que no sería de primera elección: Betabloqueante IECA Tiacidas a y b  ¿Cuál sería tu actitud en el siguiente caso? Mujer de 27 años procedente de Nigeria, embarazada de cuatro meses que acude a la consulta por fiebre, artromialgias y malestar general, que reside en nuestro país desde hace dos semanas. Administrarle un antitérmico y ver como evoluciona. Administrar un antibiótico a “ciegas”. Solicitar una analítica en sangre y orina y una radiografía de tórax. Remitirlo al servicio de urgencias para la realización de la técnica de la gota gruesa, con el fin de descartar un paludismo.  Respuestas: ¿Qué enfermedades son las más frecuentes en inmigrantes? Adquiridas en la comunidad. Enfermedades importadas. Genéticas. Reactivas o de adaptación. Comentario: En principio tienen en general las mismas patologías que los autóctonos  Ante un paciente de raza negra con HTA señalar el fármaco que no sería de primera elección: Betabloqueante IECA Tiacidas a y b Comentario: la HTA suele ser con renina baja y por tanto los Betabloqueantes, IECAS y ARAII no son de primera elección.  ¿Cuál sería tu actitud en el siguiente caso? Mujer de 27 años procedente de Nigeria, embarazada de cuatro meses que acude a la consulta por fiebre, artromialgias y malestar general, que reside en nuestro país desde hace dos semanas. Administrarle un antitérmico y ver como evoluciona. Administrar un antibiótico a “ciegas”. Solicitar una analítica en sangre y orina y una radiografía de tórax. Remitirlo al servicio de urgencias para la realización de la técnica de la gota gruesa, con el fin de descartar un paludismo. Comentario: es una paciente con llegada reciente de país con malaria y además de los grupos con factor de riesgo para desarrollar una malaria grave (niños, embarazadas e “inmigrantes turistas”. Tiene en contra del diagnóstico de malaria que ya lleva 4 meses y el periodo de incubación del Pl. falciparum es de sólo 10 días

81 Test (II) Respecto al Síndrome de UlisesEstá indicado el ingreso psiquiátrico Se trata de una situación de prevención psicosocial Precisa la terapia combinada de antidepresivos y antipsicóticos Precisa siempre la interconsulta a la unidad de salud mental  Jennifer, colombiana de 23 años, cuidadora de un anciano en domicilio acude a tu consulta con dolor de espalda de 3 semanas de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Lumbalgia debido a malas movilizaciones por su trabajo Tuberculosis vertebral (mal de Pott) Somatización secundaria a un Síndrome de Ulises La a y c  Ante un paciente inmigrante con fiebre: Siempre hay que derivarlo a urgencias Debe realizarse una anamnesis y una exploración básica Deber preguntarse por si en su país de origen existe la malaria y por el tiempo que hace que lo abandonó La b y la c Respecto al Síndrome de Ulises Está indicado el ingreso psiquiátrico Se trata de una situación de prevención psicosocial Precisa la terapia combinada de antidepresivos y antipsicóticos Precisa siempre la interconsulta a la unidad de salud mental Comentario: queda explicado en el temario, es una situación de riesgo que habitualmente es bien resuelta por los inmigrantes. Son fundamentales las medidas de apoyo y de prevención psicosocial y sólo en pocos casos serán precisas medidas farmacológicas y de atención especializada  Jennifer, colombiana de 23 años, cuidadora de un anciano en domicilio acude a tu consulta con dolor de espalda de 3 semanas de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Lumbalgia debido a malas movilizaciones por su trabajo Tuberculosis vertebral (mal de Pott) Somatización secundaria a un Síndrome de Ulises La a y c Comentario: en el contexto ya citado son las dos causas más frecuentes.  Ante un paciente inmigrante con fiebre: Siempre hay que derivarlo a urgencias Debe realizarse una anamnesis y una exploración básica Deber preguntarse por si en su país de origen existe la malaria y por el tiempo que hace que lo abandonó La b y la c Comentario: la b y la c son fundamentales. El inmigrante puede no provenir de zonas de malaria o llevar ya mucho tiempo en España

82 Test (III)  ¿Cuál de estas situaciones son más frecuentes en los pacientes inmigrantes atendidos en Atención Primaria? Tuberculosis Síndrome de Ulises Cuadros psicóticos Malaria  El duelo migratorio está condicionado por la pérdida o separación de: La familia y los amigos. Cultura y el contacto con el grupo étnico. Posición social. Todas las anteriores.  ¿Cuál de estas situaciones son más frecuentes en los pacientes inmigrantes atendidos en Atención Primaria? Tuberculosis Síndrome de Ulises Cuadros psicóticos Malaria  Comentario: El sd de Ulises es la situación más frecuente, entendida como una situación amplia de prevención psicosocial El duelo migratorio está condicionado por la pérdida o separación de: La familia y los amigos. Cultura y el contacto con el grupo étnico. Posición social. Todas las anteriores Comentario: todas estas situaciones son contribuyentes al síndrome de Ulises

83 Test (IV) ¿Qué sintomatología no es habitual en el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple? Depresiva. Ansiedad. Somática. Psicótica. El Síndrome de Ulises es: Una enfermedad que afecta los originarios de Itaca. Son típicos los síntomas psicóticos. Se caracteriza por síntomas depresivos, ansiosos, somáticos y disociativos. No precisa psicoterapia. ¿Qué sintomatología no es habitual en el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple? Depresiva. Ansiedad. Somática. Psicótica. Comentario: los síntomas psicóticos no son típicos del síndrome de Ulises El Síndrome de Ulises es: Una enfermedad que afecta los originarios de Itaca. Son típicos los síntomas psicóticos. Se caracteriza por síntomas depresivos, ansiosos, somáticos y disociativos. No precisa psicoterapia. Comentario: pueden darse toda esta sintomatología dependiendo del momento evolutivo

84 …En resumen Son jóvenes y sanos Pueden ser población vulnerableAbordaje biopsicosocial real Mejorar habilidades de comunicación Atentos al multiduelo migratorio Usan poco el sistema sanitario Fomentar un sistema sanitario culturalmente competente