1 NEFROLOJİ BİLİM DALI VAK A SA T İ Romatoloji Bilim Dal ı

2 N.G 44 yaşında, bayan Şikayet: El,diz ve ayaklarda şişlik,ağrı,hareket kısıtlığı

3 Yaklaşık 7 yıldır Romatoid artrit tanısı olan ve Metotrexat10mg/hafta,Leflunamid (Arava)20mg 1x1,Quensyl tb 1x1’den oluşan DMARD tedavisi almakta olan hasta son günlerde başlıyan halsizlik yakınmalarına dün başlayan her iki el metakarpofalangial (MKP) ve proksimal interfalangial eklemlerde (PIF), ayak bileği ve dirsek eklemlerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlığı başlaması üzerine polikliniğimize başvurdu. Yapılan klinik değerlendirme sonucu tedavi altında Romatoid artrit aktivasyonu düşünülen hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile yatırıldı. Hikaye

4 Özgeçmiş: 7 yıldır RA Soygeçmiş: Özellik yok

5 Halsizlik Yorgunluk Sabah tutukluğu Eklem ağrıları Sistemlerin Sorgulanması

6 Fizik Muayene Genel durumu iyi, koopere, oryente İkter, siyanoz, periferik LAM yok KB:120/80 mmHg, nabız:85/dk, ateş:37,9°C Konjunktivalar soluk Her iki el ve ayak bileği, MCP ve PIP eklemlerde, her iki ayak PIP eklemlerde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı mevcut. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı.

7 Laboratuar Hemogram RBC:3.8 Hct:29,4 Hb:10.2 WBC:5300 Plt:283000 MCV:86 MCH: 27 MCHC:31 Biyokimya Üre:24 Cr:0,8 Ü.asit:1.6 Glu:77 Na:141 K:4.3 Ca:8.6 P:4.5 Kol:180TG:59 HDL:61 T.prot:7.2 Alb:4.1 T.bil:0.2D.bil:0.1 AST:22 ALT:19ALP:78 LDH:133 CRP:2,59 RF:109

8 PY Parçalı:%76 çomak:%3 Lenf:%21 Mon:%2 TG:yok, Platalet sayı ve sıklığı doğal Eritrosit morfolojisi doğal ESR:18mm/saat TİT Dansite:1020 pH:asit prot:(-)Glu(-) Keton:(-) Bil(-) UBN: normal Mikroskopi: 1-2 eritrosit, 1-2 lokosit Laboratuar

9 Albumin:% 50.6 α1 globulin:% 10.7 α2 globulin: % 12.2 β globulin: % 14.9 Gamma globulin:% 11.6 Protein Elektrofoezi

10 Klinik İzlem RA aktivasyon tanısı ile yatırılan hastanın almakta olduğu Metotrexat kesildi ve tedaviye prednizolon 20 mg/gün eklendi. Gün aşırı almakta olduğu leflunamid her gün verilmeye başlandı. Bu tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hastanın tedavisine solübül TNFσ reseptör blokeri olan Enbrel 25 mg haftada iki kez s.c eklendi.Steroit ve leflunamid tedavisine aynen devam edildi.

11 Klinik İzlem Serum elektrolitleri BUN ve kreatinin seviyeleri normal ALT 33 AST 32 ALP 234 GGT 39 CRP 9,36.TİT normal CMW Ig M,G de yükselme saptanmadı Pre-transplant dönemde gastroduodenoskopik olarak peptic ulcer hastalığı mevcut değildi Üst GIS endoskopisinde hasta PPI kullanmasına rağmen antrumda 2 adet mukozal ülserasyon tespit edildi

12 Bu hastada gastrik ülser için etyolojik faktör ne olabilir Tanıyı kesinleştirmek için ne yapılmalı Tedavisi nasıl düzenlenmeli ? ?

13

14 Hastanın Ameliyat öncesi ve Hastaneye kabulden önce CMV-DNA PCR bakılmış ve negatif bulunmuştu Yatışından sonra çalışılan CMV-DNA PCR 3640 kopye/ml bulundu

15 Microskopik görünüm olarak inflamasyon (HE x200) ve intranuclear inklusyonlar (HE x1000)

16 immunoperoxidase boyamada CMV için nuclear reactivite görünümü (x400)

17 MMF tedavisi yarıya inildi Hastaya gansiklovir 5 mg/kg/gün iv tedavi başlandı Tedavinin 21. gününde endoskopide ülserin tamamen kaybolduğu görüldü Aynı dönemde CMV DNA PCR negatifleşti Tedaviye valagansiklovir 900 mg/gün 9 mg/gün ile devam edildi Mide koruyucu tedavisi aynı şekilde devam etti

18 Çift sarmal bir DNA virüsü Primerseronegatif hastaya seropozitif donörden nakil sonrası süre ortalama 5 hafta Sekonder latent virüsün reaktivasyonu ortalama 3-4. aylarda Süperenfeksiyon Seronegatif bir hastada anti-CMV antikorlarının gelişmesi CMV enfeksiyonu CMV enfeksiyonu ile birlikte ateş, lökopeni, trombositopeni, CMV sendromu CMV sendromuna organ tutulumu eklenirse CMV hastalığı CMV direkt etkileri CMV hastalığının oluşması CMV indirekt etkileri immunsupresyonun artması ve fırsatçı enfeksiyonların oluşması

19 CMV INFECTION/DISEASE Cellular effects: Antigen/cytokineexpression PTLD-EBVImmunosuppression Bacterial and fungal infections AllograftInjuryAllograftRejection OB, VBD, graft vasculopathy chronicacuteacute INDIRECT EFFECTS

20 Seronegatif hastada primer CMV enfeksiyonu oranı % 60-70 CMV gis tutulum oranı % 10-30 GİS tutulumu: özefajit, kolit, ince barsak obstrüksiyonu, proktit, pankreatit, gastrik ülser, hemoraji Asemptomatikten ölüme kadar değişebilen bir tutulum mevcuttur

21 Post Transplant Periyotta Gastrik Ülser İçin Etyolojik Faktörler Operasyon stresi Pre-transplant peptic ulcer mevcudiyeti Helicobacter pylori (HP) Gastrointestinal CMV Hastalığı İlaçlar [MPA/mycophenolate mophetil (MMF), corticosteroids and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)]

22 Alıcı CMV (-) Verici CMV (-) CMV enfeksiyon riski düşük Antiviral teravi ve profilaksi önerilmiyor Alıcı CMV (-) Verici CMV (+) CMV enfeksiyon riski %70-90 Profilaksi almazsa % 30 pnömoni, mortalite % 15 Alıcı CMV (+) Verici CMV (-) Reaktivasyon ve süperenfeksiyon riski % 20 Anti lenfosit antikor almadı ise proflaksi verilmeyebilir Alıcı CMV (+) Verici CMV (+) Reaktivasyon ve süperenfeksiyon riski mevcut En kötü grup Nedeni açık değil ama farklı virüslerin reaktivasyonu ve multıpl CMV virotipleri suçlanıyor

23 CMV Inclusions in the Kidney

24 Shell Vial Culture

25 Antigenemia Assay

26 Sensitivit y (%) Specificity (%) Positive Predictive Value (%) Negative Predictive Value (%) Urine culture 85293183 Leukocyte culture 38746981 Qualitative PCR 89755894 Quantitative PCR >100 copies/μL 73907390 Quantitative PCR >1000 copies/μL 35100 80

27 PCR (Cutoff) Sensitivity (%) Specificity (%) Positive Predictive Value (%) Negative Predictive Value (%) >400 copies/μL 1004734100 >2000 copies/μL 917550100 >5000 copies/μL 86876496 Humar A et al. Transplantation. 1999;68:1305-1311.

28 Pneumonitis Hepatitis Gastrointestinal ulcerations Retinitis Encephalopathy Myeloradiculopathy Endocrine disturbances

29

30 VALACICLOVIR IN SOT 1 R+ (n=408) %D+/R- (n=208) % VACVPlaceboVACVPlacebo CMV disease 90 days06*345* CMV disease 6 months16*1645* Acute rejection 6 months30362652* HSV 834*924* *P

31 CMV Çekal Ülserasyon

32 CMV HEPATITIS

33 CMV INFECTION CMV DISEASE Steroids CsA MMFIncreasing viral load

34

35 CMV usually infects epithelial cells. The infected cells are larger than uninfected, hyperplastic type II cells and have both nuclear (owl's eye) and cytoplasmic blue inclusions (arrow shows one infected cell).

36 CMV, lung : Microscopy, H&E, displays cytomegalic inclusion in the infected pnuemocytes characterized by enlarged nucleus with a round and discrete intranuclear inclusion surrounded by a white halo.

37

38

39