1 Nefropatia cukrzycowaProf. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

2 STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW ROK [%POPULACJI]45 0-20 >20-40 40 >40-60 35 >60 30 25 20 15 10 5 1935 1980 1995 2005

3 CHOROBOWOŚĆ Z POWODU CUKRZYCY(ADA)

4 NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY

5 Chorzy z nefropatią cukrzycową przyjęci do dializKraj rok % z DM DM 2/DM USA 37,4 59 RFN 1993 42,2 90 Włochy 1992 11 48 Hiszpania 1994 16 66 Dania 1996 22,4 36 Australia 17,4 69 Japonia 1991 23 99

6 Nefropatia cukrzycowaDefinicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o typie mikroangiopatii, charakteryzujące się: Białkomoczem Nadciśnieniem tętniczym Postępującym ubytkiem przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do schyłkowej niewydolności nerek

7 Mikroalbuminuria Wydalanie albumin z moczem w ilości30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min 2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95% prawdopodobieństwo stałej 3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca; nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40% rocznie, więc po 5 latach makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia cukrzycowa

8 Makroalbuminuria Wydalanie albumin z moczem w ilości >300 mg/d2. Może prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego (białkomocz, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki) 3. Z reguły po 5 latach dochodzi do niewydolności nerek

9 Przebieg nefropatii w zależności od typu cukrzycyIDDM NIDDM I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%) (niezauważalne) II stadium (2-5) zacisza (100%) (100%) III stadium (>5) nefropatia zagrażająca (30%) (30%) IV stadium (>15) jawna nefropatia (25%) (25%) V stadium (>15) schyłkowa niewydolność nerek (20%) (20%)

10 Mikro- i makroalbuminuria u chorych z cukrzycąIDDM NIDDM Mikroalbuminuria [% badanych] 13 (9-20) 25 (13-27) Makroalbuminuria [% badanych] 15 (8-22) 14 (5-48) Makroalbuminuria [%/25 lat] 31 (28-34) 28 (25-31)

11 Najistotniejsze czynniki prowadzące do rozwoju nefropatii cukrzycowejDługotrwała hiperglikemia Predyspozycja rodzinna Nadciśnienie tętnicze Dieta bogatobiałkowa Palenie tytoniu Zaburzenia lipidowe

12 GLIKEMIA A NEFROPATIA Hasslacher i wsp. 1985

13 Ciśnienie tętnicze u dzieci rodziców z cukrzycąbez nefropatii z nefropatią RR skurczowe mmHg mmHg Strojek i wsp. Wzajemna zależność między nadciśnieniem a nefropatią!

14 Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDMCzęstość mikroalbuminurii HbA1c <8% 0 HbA1c >8% 2% (CVD ujemny) HbA1c >8% 48% (CVD dodatni) Keller i wsp.

15 Nadciśnienie tętnicze (Pomorze Zachodnie)

16 CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY NADCIŚNIENIEWiek chorych z cukrzycą = % chorych z nadciśnieniem

17 RYZYKO ZAPADALNOŚCI Janeczko WHO MSVDD

18 Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę w zależności od funkcji nerek (30 -39 lat)kobiety mężczyźni Populacja ogólna 1,7% 3,1% Normoalbuminuria 2,2% 3,1% Mikroalbuminuria 26,7% 15,4% Makroalbuminuria 86,5% 77,8% Norgaard et al. 1990

19 Ciśnienie tętnicze i wyrównanie cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r]MABP [mm Hg] 91 98 102 105 112 HbA1c <9% 1,4 1,5 3,6 4,4 6,0 HbA1c >9% 3,3 3,5 4,6 6,1 7,5

20 Postępowanie w nefropatii cukrzycowejWłaściwe leczenie cukrzycy Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego Rzucenie palenia Kontrola spożycia białka Wczesne leczenie niedokrwistości Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze

21 Właściwe leczenie cukrzycyDążenie do prawie normoglikemii: na czczo – 140 mg/dl 2 godz. po posiłku <200 mg/dl Utrzymanie prawidłowej masy ciała Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

22 Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczegoDążenie do utrzymania najniższego tolerowanego ciśnienia Stosowanie leków nefroprotekcyjnych: inhibitory konwertazy blokery kanałów wapniowych

23 Leki p-nadciśnieniowe a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowejWeidmann i wsp. 1995

24 Rzucenie palenia Nie wymaga komentarza!

25 Kontrola spożycia białka1,13 g/kg/d - obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies. 0,67 g/kg/d ,14 ml/min/mies 2. Białka <15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne) stadia I – II 0,8 – 1,0 g/kg/d stadium III 0,8 g/kg/d stadium IV 0,6 g/kg/d +1g/1g białkomoczu 3. Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

26 Stan odżywienia (albuminemia) a względne ryzyko zgonuHakim 1994

27 Wczesne leczenie niedokrwistościKiedy niedokrwistość? kzn nefropatia cukrzycowa GFR <25-30 ml/min <35-40 ml/min kreatynina >3-4 mg/dl >2-3 mg/dl Uwaga: Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

28 Możliwie wczesne leczenie nerkozastępczeKreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka! Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20 ml/min): - zgłosić do przeszczepu nerki (>45 lat lub NIDDM) - zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki (<45 lat i IDDM) - włączyć leczenie nerkozastępcze

29 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (HD)Zalety Wady Duża skuteczność „Brutalna” krążeniowo Częste kontrole Trudności z przetoką Nie ma strat białka Częsta hipotonia Częsta hipoglikemia Częsta hiperkalemia (Heparynizacja)

30 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CADO)Zalety Wady Obojętna krążeniowo Ryzyko zakażeń Nie potrzeba przetoki Utraty białka Dobra kontrola kalemii Częste przepukliny Dobra kontrola glikemii Pomocnik - niekiedy

31 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CCDO)Zalety Wady Obojętna hemodynamicznie Utraty białka Nie potrzeba przetoki Ryzyko zakażeń Dobra kontrola kalemii Dobra kontrola glikemii Korzystna dla niewidomych

32 Normalizacja glikemii u chorych dializowanych – podstawy patofizjologiczneW pnn: Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40% Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się 2 – 3-krotnie 3. Wydłuża się czas działania niektórych doustnych leków p/cukrzycowych W czasie HD glukoza ulega „oddializowaniu” Tendencja do hipoglikemii!

33 Chory dializowany – jakie leki p/cukrzycowe?Insulina – pamiętać o korekcji dawek! Jeżeli doustne – to działające krótko, metabolizowane w wątrobie i wydalane z żółcią (lub nieaktywne metabolity): - glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS) - gliclazyd (Diaprel, Diabezyd) - tolbutamid (Diabetol) - glikwidon (Glurenorm) - glibenklamid (Euclamin) - tolazamid (Tolanase)

34 Chory dializowany – dawkowanie leków p/cukrzycowychWymienione leki doustne nie wymagają zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi zdrowymi – innych nie należy stosować! Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły 2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych z wydolnymi nerkami. 3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa się w zależności od stosowanych płynów o: 2j/2l „1,5%”, 4j/2l ”2,5%”, 6j/2l „4%”

35 Cele leczenia p/cukrzycowego u dializowanychNie dopuszczać do hipoglikemii! Glikemia: na czczo <140 mg/dl 1 h po posiłku <200 mg/dl Zatrzymanie postępu przewlekłych powikłań cukrzycy! Uwaga: Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

36 Przeszczep nerki u chorych z cukrzycąNajlepiej w okresie predializacyjnym (pre-emptive) 2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki 3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo jak we własnej, więc wcześniej traci się przeszczep z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać od żywego dawcy!)

37 Cukrzyca po przeszczepieniu nerkiJeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych tygodniach „trudniejsza”. Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80% nie wymaga insuliny. Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy, to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną i u ok. 15% leczonych takrolimusem. I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

38 Dializowani z kzn i nefropatią cukrzycową w Polsce - 1993 - 2003Rok % kzn % nefropatii cukrzycowej 1993 49,6 6,1 (224) 1994 47,0 7,9 (333) 1998 37,4 11,6 (800) 1999 35,6 14,1 (1088) 2000 34,4 15,8 (1304) 2001 30,9 17,6 (1645) 2003 <30 >20 (>2000)

39 Czego należy oczekiwać – na podstawie woj. zachodniopomorskiegoLiczba mieszkańców Chorych z cukrzycą 4% Chorzy z nefropatią 20% Lata do ESRD 20, więc ESRD 700/rok