1 NEFROTOXICIDAD EN PEDIATRÍA: DIMENSIÓN DEL PROBLEMA Adriana Isabel Meza Martínez IV Congreso Colombiano de Nefrología Pediátrica Cali, Abril 15, 16 y 17 de 2010 IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
2 “Alle Dinge sind ein Gift und nichts ist ohne Gift. Allein die Dosis macht, daß ein Ding kein Gift ist”. Theophrastus Bombastus von Hohenhein IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
3 Nefropatía tóxica A lteraciones renales funcionales y estructurales, causadas por: – Medicamentos – Agentes diagnósticos – Hierbas – Químicos – Agentes endógenos Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409 IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
4 Epidemiología 20% de IRA Factores de riesgo Tipos de pacientes Complejidad de patologías Avance tecnológico Reversibilidad Costos IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.
5 FACTORES DE RIESGO IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
6 Factores del paciente Edad Hipovolemia absoluta o relativa Género femenino Raza Exposición a Nefrotóxicos múltiples Comorbilidad: - IRA - IRC - Hepatopatías - Sepsis - Diabetes mellitus Respuestas Idiosincráticas (genes de inmunorrespuesta) Alteraciones metabólicas: - Electrolíticas -Acido – base Ph urinario Inhibidores de cristales Fármaco-genética alterada: -Polimorfismo de enzima de citocromo P- 450 -Transportadores renales Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409
7 Medicamentos Duración del tratamiento Vía de administración Combinación de NT: - AINES - Aminoglucósidos -Cisplatino - Medios de contraste Solubilidad en Orina: Cristales Nefrotoxicidad Directa: Combinación Protéica Ionización Dosis Aumento de Concentración Intracelular (competición por Transportadores) Efectos inmunológicos: - Haptenos - Mímica molecular -Formación de Acs. Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409
8 Factores renales Relación FSR / GC (25%) Alta tasa metabólica – altos requerimientos energéticos Captación Celular de toxinas Aumento en la Concentración del medicamento en médula e intersticio Biotransformación Renal de medicamentos: Metabolitos tóxicos, Intermediarios Activos Excreción renal Perazella M. Renal Vulnerability to Drug Toxicity. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1275-1283, 2009
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10 Clasificación IRA Pre-renal Intrínseca Post-renal Diuréticos, Cya, Tacrolimus AINES, IECA NTA NTI M.Trombótica Aminoglucósidos, Anf.B, Cisplatino Sulfas, AINES, Penicilinas, Omeprazol Cya, Tacrolimus, Cisplatino, ACO Cristales U.Obstr. Acyclovir, Cipro, MTX, Indinavir Sulfas, anticolinérgicos, Indinavir Patezer L. Nephrotoxicity as a cause of acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol (2008) 23:2159–2173
11 Mecanismos de nefrotoxicidad Alteración en hemodinamia intraglomerular Toxicidad en células tubulares Inflamación Nefropatía por cristales Rabdomiolisis Microangiopatía trombótica IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565
12 Alteración en hemodinamia intraglomerular Mecanismo de autorregulación Depleción de volumen Inhibición de Vd. AA: – AINES: AntiPG. Inhibición de Vc. AE: – IECA – ARB Vc. AA: Dosis dependiente – Tacrolimus – Ciclosporina IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.
13 Toxicidad en células tubulares Pannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36[Suppl.]:S216–S223 Aminoglucósidos Anfotericina B Cidofovir Cisplatino Foscarnet Bifosfonatos AINES Coloides Manitol
14 Toxicidad en células tubulares Toxicidad celular tubularNefropatía osmótica IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Pannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36[Suppl.]:S216–S223
15 Inflamación: Lesión glomerular Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409
16 NTI M M M M M T T T T T LB LT-NK MØ PMN Quimiocinas Complemento PMN Ag. LB2: Memoria Cel. Plasmáticas Intersticio Pannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36[Suppl.]:S216–S223
17 Nefropatía por cristales Ph urinario λ solubilidad Concentración Ionización IRC Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565
18 Rabdomiolisis Miocito Mioglobina CPK Toxicidad directa Obstrucción tubular Lesión mitocondrial Estatinas Ketamina Metanfetaminas IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565
19 Microangiopatía trombótica Trombos plaquetariosMecanismos inmunesLesión endotelial Antiplaquetarios Ciclosporina Quinina Mitomicina C Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.
20 Nefrotoxicidad por compartimientos Aminoglucósidos Cisplatino Cidofovir Ifosfamida Bifosfonatos Anfotericina B Carboplatino Sulfas MTX Acyclovir AINES Quinolonas Betalactámicos Omeprazol Sulfas Topriramato MTX AINES Anf.B Anticalc. Mytomicina C Quininas IECA ARB IECA AINES ACO
21 Medidas generales (VITA) Be Vigilant Identify patients at risk Take precautions Assesment of renal function IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Xiaoqing G, Chike N. How to prevent, recognize, and treat drug-induced nephrotoxicity. Cleveland Clinic Journal of medicine. 69 (4). 2002.
22 IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA MUCHAS GRACIAS!!!