1 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALDr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna 10 de Marzo, 2011
2 INTRODUCCIÓN Displasia término utilizado desde 1949 por PapanicolaouNIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical HACER REFERENCIA A LA EQUIVALENCIA ENTRE LAS DOS CLASIFICACIONES 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
3 EPIDEMIOLOGÍA Estrecha relación entre VPH y displasiaPrevalencia de VPH 20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años 3 a 10 % en mujeres de 30 años 80% presentan VPH resuelve infección en 12 a 18 meses
4 HISTORIA NATURAL DEL VPH/NICTransmisión fomites Transmisión sexual Infección parabasal epitelio cérvix Infección persistente Resolución de la infección Condiloma plano Neoplasia intraepitelial cervical Regresión (respuesta inmune) Progresión (acción infección repetida) Transformación (Influencia de cofactores)
5 HISTORIA NATURAL DEL VPH1.- INOCULACIÓN: Microtrauma Capa basal Genoma al núcleo 2.- INCUBACIÓN: Proteínas virales producen replicación Propaga a células vecinas 6 a 8 semanas epitelio infectado Crecimiento y maduración o latente American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
6 HISTORIA NATURAL DEL VPH3.- EXPRESIÓN ACTIVA: Actividad viral según condiciones y cofactores 3 a 6 meses proliferación importante Proliferación menor lesión subclínica 4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED 3 meses; Regresión espontánea 60% 20-30% mantiene latente No en inmunosupresión celular American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
7 HISTORIA NATURAL DEL VPH5.- INFECCIÓN LATENTE Presencia de genoma en células normales Enfermedad crónica Expresión clínica mínima 6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA 33% regresión; 33% NIC I a III; 33% latente Remisión clínica Recidivas y avanza a fase activa neoplasia American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL VPHLATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
9 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NICNIC I: Alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
10 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I)Histología Epitelio con arquitectura similar a la normal Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo) Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular) Distribución anormal de la cromatina (grumos)
11 IVPH Infección por VPH: Grandes halos perinucleares, Binucleación, Citoplasmas presentan dos colores, la cromatina es intensa.
12 NIC 1 El índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.
13 FACTORES DE RIESGO PARA NICMúltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos orales Inicio temprano de vida sexual Multiparidad Inmunosupresión 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
14 RELACIÓN VPH - CACU Cofactores para carcinogénesisVPH potencialmente oncogénicos (16,18) Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH Células de Langerhans Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásica American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
15 DIAGNÓSTICO DE NIC Historia clínica Cuadro Clínico Exploración físicaCitología Colposcopía Histología Biopsia LEC Biología molecular
16 DIAGNÓSTICO DE NIC Historia clínica Cuadro clínicoAntecedentes de riesgo Antecedentes de alteración citológica o colposcópica Signos y síntomas de sospecha Cuadro clínico Asintomático 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
17 DIAGNÓSTICO DE NIC Citología Toma habitual con espátula/citobrushToma con cepillo y Thin Prep
18 DIAGNÓSTICO DE NIC Dx Colposcópico LocalizaciónExocérvix: Lesión completa en exocérvix Endo-exocérvix: Unión EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvix
19 DIAGNÓSTICO DE NIC Colposcopia Extensión Endocérvix Exocérvix2 a 4 mm promedio Alcanza hasta 7 mm extensión Mono o multicéntrico Endocérvix 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
20 Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superiorDelgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.
21 Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.
22 Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.
23 Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.
24 Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).
25 Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).
26 Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares
27 DIAGNÓSTICO DE NIC Biopsia cervical Lesión sospechosa2.5 mm de extensión Puede ser excisional Análisis histológico 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
28 DIAGNÓSTICO DE NIC Legrado endocervicalDescartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
29 DIAGNÓSTICO DE NIC Biología molecular VPH Alto riesgo Bajo riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Bajo riesgo 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59 American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors CA Cancer J Clin 2007;57;7-28
30 TRATAMIENTO DE NIC Crioterapia Laser Electrocirugía2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
31 Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2CRIOCIRUGÍA Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2 Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región central y -20°C en la periferia 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
32 CRIOCIRUGÍA Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro.Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
33 CRIOCIRUGÍA Efecto lesivo de hipotermia sobre tejidoProgresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular Ruptura de membrana celular Desnaturalización de proteínas Concentración tóxica de electrólitos Estasis vascular con necrosis aséptica Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
34 CRIOCIRUGÍA
35 CRIOCIRUGÍA Profundidad de acción 5 mmÁrea de cristalización periférica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocérvix Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min Reepitelización 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10% Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
36 Anhídrido carbónico (CO2)LASER Light amplification by stimulated emision of radiation Anhídrido carbónico (CO2) Neodimio Yag (Nd-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Argón 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
37 LASER Vaporización Cono-Biopsia Lesiones Benignas Cervivitis VPHQuistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo Lesiones Premalignas Nic I Nic II 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
38 LASER Fotovaporización con láser:2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
39 LASER De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.
40 Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con LáserLASER Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición.
41 ELECTROCIRUGÍA Desecación, corte o fulguraciónLEEP: excisión con asa electroquirúrgica Extirpa el tejido y permite análisis histológico Emplear asa más ancha que la lesión Exudado marrón o negro 15 días después No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local Cervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
42 CONO CON ASA DIATÉRMICACervical cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009
43 2006 consensus guidelines for the management of women with Escisión de una lesión exocervical con un solo pase 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
44 2006 consensus guidelines for the management of women with Escisión de una lesión exocervical con varios pases 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
45 2006 consensus guidelines for the management of women with Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
46 Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP
47 Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP
48 PREVENCIÓN Vigilancia Citología/Colposcopia cada 6m a 1 añoPrevenir nuevas infecciones por VPH Vacuna ( ? ) 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007