1 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Instituto Prof. Dr. Raúl VaccarezzaDr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza ( UBA ) ( USAL )
2 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDADDEFINICION: Infección aguda del parénquima pulmonar Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de Tórax producido por dicha infección Se excluyen pacientes infectados durante los 14 días post - internación
3 EPIDEMIOLOGIA 6° Causa de muerte general 5° Causa en > 65 añosIncidencia global : casos /1000 hab./año Mortalidad global :4% Mortalidad ambulatorios: 1% Mortalidad en internados: 14% Mortalidad ancianos: 18% Mortalidad geriátricos :30% Mortalidad inter/UTI : 37%
4 Neumonia en los etremos de la vidaIncidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, Incidence/100,000 Voiceover: The incidence of pneumococcal disease by age has a characteristic “U-shaped” distribution with peaks at extremes of age. The data in the graph show the incidence of IPD by age in England and Wales between 1998 and Approximately 5,000-6,000 cases of IPD are reported annually to the Health Protection Agency (HPA), Centre for Infections (CFI) from laboratories in England and Wales.2 Although some variation in the annual incidence of IPD in children and infants has been observed over these years, the incidence of IPD in adults remains consistent.2 Edad (años) Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009. 4 Adapted from: Kaye, P, et al. Invasive Pneumococcal Disease (IPD) in England & Wales after 7-Valent conjugate vaccine (PCV7); potential impact of 10 and 13-valent vaccines. Presented at ESPID Brussels, June 2009 (poster). Available at: Accessed September 9, 2009.
5 Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas frecuentesaAGENT PATIENTS (n)b MORTALITY (%) Streptococcus pneumoniae 4,432 12.3 Haemophilus influenzae 833 7.4 Mycoplasma pneumoniae 507 1.4 Staphylococcus aureus 157 31.8 Klebsiella species 56 35.7 Pseudomonas aeruginosa 18 61.1 Escherichia coli 17 35.3 Voiceover: S. pneumoniae is a leading cause of community-acquired bacterial pneumonia (CABP), accounting for 25% to 35% of all cases requiring hospitalization.1 This slide lists data from a meta-analysis of 122 clinical studies on outcomes of CAP, that show S. pneumoniae is the most commonly isolated pathogen in cases of pneumonia requiring hospitalization. The data also show the high overall mortality of 12% due to CAP from S. pneumoniae infection.2 a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts) b Patients in study cohorts reporting data Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2): Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997;46(RR-8):1-24. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis [review]. JAMA. 1996;275(2):
6 CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN EL LUGAR DE ATENCIONATENCION AMBULATORIA EN SALA EN UTI
7 ETIOLOGIA EN AMBULATORIOSPredomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H influenzae Frecuencia : S. pneumoniae % M. Pneumoniae % Virus % C. Pneumoniae % Coxiella % H. Infuenzae % Polimicrobiana % Mixta % Legionella %
8 ETIOLOGIA INTERNADOS EN SALA GRALPredomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %) H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S. Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su porcentaje relativo ( 10 % C/U )
9 ETIOLOGIA INTERNADOS EN UTI ( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )S Pneumoniae BGNA , S. Aureus y H. Influenzae Legionella y Micoplasma Pseudomona aeruginosa (en ocasiones) En Gente Joven: Infección asociada a HIV Hantavirus Leptospirosis
10 PATOGENOS INTRACELULARESMycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Legionella Pneumoniae Citomegalovirus Virus respiratorios Pneumocystis Jirovecii
11 MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NACFiebre > de 38° Tos y expectoración mucopurulenta Dolor torácico Disnea Signos clínicos extrapulmonares
12 ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOBACILOS GRAM (-) Broncoaspiracion Hospitalizacion previa Tratamiento ATB previo Comorbilidad Pulmonar PSEUDOMONA
13 VARIABLES PREDICTORAS EN NACEdad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio
14 VARIABLES PREDICTORAS EN NACEdad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio
15 COMORBILIDADES EPOC Neoplasia Bronquiectasias IRC Diabetes ICCAlcoholismo Desnutrición Hospitalización <12 meses Neoplasia IRC ICC Hepatopatía ACV Esplenectomía Resistencia a neumococo G - Pseudomona
16 VARIABLES PREDICTORAS EN NACEdad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio
17 HALLAZGOS FISICOS FR > 30 X Min.TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm Fc > 125 X min. Temperatura < 35°C o > de 40° C Convulsión o depresión del sensorio Evidencias extrapulmonares de infección
18 VARIABLES PREDICTORAS EN NACEdad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio
19 HALLAZGOS RADIOGRAFICOSCompromiso de > de 1 Lóbulo Cavitación Rápida progresión Derrame Pleural voluminoso o tabicado
20 VARIABLES PREDICTORAS EN NACEdad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio
21 LABORATORIO Leucopenia < 3000Leucocitosis > o neutrófilos < 1000 X mm3 PaO2 < de 60 p PCO2 > 50 Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl Hto < 30 % o Hb < 9 Acidosis Metabólica o coagulopatía PH < 7.35
22 RIESGO Y LUGAR DE ATENCIONPresencia de 2 o más modificadores Gravedad X Exámen Físico Gravedad por Rx Tórax Gravedad por laboratorio Razones sociales Manejo ambulatorio no si Internación
23 INTERNACION si Internación En 1)1-2 de los siguientes SalaTA < 90/60 FR > 30 Urea > 50 Confusión Mental PaO2/Fio2 : < 250 Compromiso bilobar 2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM 3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi cos 4)Otras razones que requieran UTI no Internación En UTI si
24 EVALUACION DIAGNOSTICAAmbulatorio < 65 años S/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) B) Máxima: Rx Tórax (F y P ) Esputo Hemograma Ambulatorios > 65 años C/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio B) Máxima: Rx Tórax Laboratorio completo Esputo
25 En Internados No UTI A) Mínima : Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos B )Máxima : Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP NAC Grave A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP B) Máxima: ( se agrega) Exámenes especiales BAL
26 CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICODEFINITIVA 1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo 2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo 3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina 4) Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla ) Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae Seroconversión para VSR , Influenza 3, Parainfluenza 3 5) Influenza A y B en aspiración nasotraqueal 6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP ) 7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae
27 CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICOB) Probable Aislamiento en cultivo de esputo Serología M. Pneumoniae > 1/64 Positiva C. Pneumoniae > 1/512 L Pneumophyla > 1/256 C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64 C Psitacci > 132 Legionella Francisella Tularencis (Tularemia) ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía ) Positivo
28 INDEX DE NEUMONIA SEVERAEdad femenino edad-0 masculino edad- 10 Geriátricos Comorbilidad Neoplasia Insuf. Hepática Insuf. Renal Insuf. Cardiaca Accidente vascular Gases en sangre po2 < 60 mmHg PH < SaO2 <90% Signos vitales Confusión mental FR > 30/m TA Sistólica <90 mm Hg Tª < 35 o > 40 C Taquicardia > Laboratorio Urea > 30mg-dl Na < 130mmol/l Glucosa>250mg/dl Hematocrito <30% RX Derrame pleural Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:
29 INDEX DE NEUMONIA SEVERARiesgo clase I < de 50 pts Riesgo clase II < de 70 pts Riesgo clase III entre pts Riesgo clase IV entre pts Riesgo clase V > 130 pts Clase I y II no requieren hospitalización Clase III cuidados en su domicilio Clase IV y V requieren internación Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:
30 REGLAS PARA INTERNACION EN NACIndex de Neumonía severa (PSI) (Fine) Objeción No categoriza PO2 No considera factores sociales No puntúa cognición No valora ingesta oral 1/3 de clase I /III se interna
31 CURB-65 Confusión Urea de 30mg/dl Respiratoria ( FR > 30 ) Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 ) Edad > de 65 años 0 y 1 Tratamiento en su domicilio 2 En el Hospital 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI) La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o 5 requieren UTI
32 NAC SEVERA Criterios Mayores Criterios Menores ARM TA < 90/60Shock séptico 1 de 2 ( Ewing – , Chest ) Desplaza antigua clasificación de 10 criterios ) ( ATS ) Criterios Menores TA < 90/60 PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar 2 de 3
33 NAC SEVERA Criterios Menores Criterios Mayores TA < 90/60 ARMPaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar FR > 30 Ventilacion no invasiva Confusion Urea > 20 mg/dl GB < 4000 c/ml Plaquetas < c/ ml Hipotermia Criterios Mayores ARM Shock séptico (requerimiento de inotropicos > 4 hs ) Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS
34 PSI y CURB 65 Escalas pronosticas de gravedad Validadas y recomendadas Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los 30 días Sistematizan la decisión de ingreso al hospital
35 TRATAMIENTO DE LA NAC Empírico Microorganismos mas frecuentes Susceptibilidad ATB del lugar Gravedad de la NAC Factores de Riesgo
36 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO GRUPO 1 AMBULATORIOS< 65 años S/Comorbilidades Gérmenes Intracelulares Neumococo ( > fc ) Amoxicilina 1° Lugar Correción a 72 horas no cambia pronóstico Alternativa o alérgicos: Macrólidos o doxiciclina > 65 años C/Comorbilidades H. Influenzae S.aureus BGNA Amoxicilina + IBL Alternativa o alérgicos: Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino
37 Grupo 2 ( internación en sala Gral.)Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae): Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV Alternativas: Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV
38 Grupo 2 ( Internación en Sala Gral.)Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 B) > 65 , c/ comorbilidades: Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav 1,5 g /c/8 horas / EV g / C/ 8 hr / EV + Claritromicina o Ciproflozaxina 500 mg / C/12 h / EV mg / C / 12 / EV
39 Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa)Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV 1.5 g C/ 8 hr / EV Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV Alternativa: Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina o o Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina o Levofloxacina Alérgicos: Gatifloxacina o Clindamicina
40 Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P AeruginosaCefepime 2 g/ c 12 h / EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV + Ciprofloxacina Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidime Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev Alérgicos : Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina
41 NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTOInfiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolución Falta de respuesta temprana = 72 horas Tratamiento incorrecto o inapropiado? Patógeno inusual? Resistencia? Falta de respuesta tardía = 40 días (Alteración de los mecanismos de defensa) Gravedad de NAC Presencia de comorbilidad o complicaciones No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial
42 TRATAMIENTO INAPROPIADOError en la administración del ATB ( Dosis o Vía ) Mala Adherencia Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón como Bronquiectasias o Absceso ) Interacciones medicamentosas Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae ) Etiología Viral Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis , Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )
43 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes ) Promueve ATC a las 3 semanas . Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % ) Sugerencias : 1) > de 65 A 2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT , Alcoholismo fístula de LCR ) 3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años ) 4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )
44 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD BibliografíaNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Guia practica elaborada por un comité de intersociedades MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: Manejo y avances de Neumonia adquirida en la comunidad. Ronald R Grossman, MD, FCCP. ACCP Pulmonary Medicine Review: 2009 ;25 Edicion Consenso en el manejo de la NAC Mandell LA, el al.. Sociedad Americana de infectologia /ATS Clin.Infect Dis 2007; 44: Neumonia adquirida de la comunidadad: update 2009 Guias de la BTS Thorax 2009;64;iii1-iii55
45 Neumonía? CASO 1 66 años Tabaquista Tos Expectoración FiebreATB Respuesta parcial
46 Neumonía? Rx 6 meses antes
47 Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoideNEUMONIA DISTAL Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide
48 Tos expectoración y fiebre. Tratamiento con ATB Y mejoría*Tos expectoración y fiebre *Tratamiento con ATB Y mejoría *Ensanchamiento mediastinal ? Caso 2
49 NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A ACALASIASe realizó TAC de tórax
50 Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipía pulmonar?Fiebre Edema cervical Supuración en cuero cabelludo
51 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia pulmonar? Micosis?Nódulos pulmonares Derrame pleural Opacidades pulmonares
52 Neumonía probablemente a EstafilococoCefalexina + Ciprofloxacina 4 semanas
53 Neumonía probablemente a EstafilococoTomografía Normal
54 Neumonía ? Bronquioloalveolar? Mala elección de ATB?CASO 4 Pérdida de peso Fiebre Tos y expectoración mucosa Tabaquista Tratamiento Inicial: Claritromicina
55 Neumonía Mejoría clínica con Levofloxacina 500c/ 24hs
56 Neumonía? TBC? CASO 5 Dolor Torácico de 3 meses de evolución Tos secaFiebre 38º
57 Neumonía Amoxicilina + Sulbactam 7 días
58 Caso 6 Tos, expectoración, fiebre, sibilancias 45 años Neumonía ?
59 Opacidades migratoriasNeumonía?
60 Eosinofilia Pulmonar
61 CASO 7 *Fem., 80 años, *Tos, expectoración mucosa *Disnea CF III-IV *Deterioro del estado general Rx con imagen de consolidación, Con broncograma, en Lóbulo medio y LID NEUMONIA ??
62 Neumonía? COP? *Vidrio esmerilado *Zonas parcheadas*Zonas de consolidación
63 Broncograma aéreo Zonas de consolidación homogénea
64 Carcinoma Bronquioloalveolar por Citologia de esputo
65 Neumonía en estudio76 años MasculinoCaso 8 Neumonía en estudio76 años Masculino
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69 Bronquiolo alveolar X citología del LB
70 ¡MUCHAS GRACIAS!