1 Neumonía por SAMR adquirido en la comunidadLuis Bolívar Montero Chacón Residente de UCI 2014

2 Contenido S. Aureus como patógeno Cuadro clínico y reportes de casoPuntaje de Riesgo Hallazgos Radiológicos Tratamiento

3 Clin Lab Med 30 (2010) 179–208 Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 17–34

4 Sistema inmune vs bacteriaRound 1

5 Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 17–34

6 Bloqueo de la peroxidasa de hidrogeno Resistencia a ROSInhibe fagocitosis Bloqueo de la peroxidasa de hidrogeno Resistencia a ROS Polisacáridos capsulares Staphyloxantinas Catalasa Inhibe fagocitosis y activa plaquetas Cfla (clumping factor A) Proteína inhibitoria de la quimiotaxis Chp gen Inhibe la adhesión de leucocitos Proteínas extracelulares de adhesión Proteínas ligadoras de Fibronectina Causa activación plaquetaria Proteínas extracelulares ligadoras de complemento Gamma hemolisina Alpha y delta hemolisina Lisis de las células del huésped Inhibe la formación de C5a Lisis de leucocitos y eritrocitos

7 Inhibe las alfa defensinas del huesped Lisis de fagocitosLeucocidina S-PV, F-PV Staphiloquinasa Leucocidina D, E Sbl, Proteína ligadora de IgG Lisis de Leucocitos Secuestra las IgG del huésped

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9 MECANISMOS DE RESISTENCIAHidrólisis enzimática del núcleo β-láctamico Modificación por acetilación o fosforilación Acetiltransferasa, Fosfotransferasa β-lactamasa aacA-aphD blaZ Penicilina Aminoglucósidos MECANISMOS DE RESISTENCIA β-láctamicos Macrólidos, lincosamidas mecA ermA, ermB, ermC PBP2a Metilasa Afinidad reducida al antibiótico Metilación del rRNA 23S

10 MECANISMOS DE RESISTENCIABomba de expulsión. Modificación por acetilación Se atrapa la vancomicina en la pared celular. Síntesis de un dipéptido que reduce la afinidad de la vancomicina Acarreadores, Acetiltransferasa Peptidoglicano altrado D-Ala-D-Lac msrA, vha vat, vatB, van Macrólidos Glicopéptidos MECANISMOS DE RESISTENCIA Rifampicina Quinolonas par gyrA o gyrB rif Componente ParC de la topoisomerasa IV Componentes GyrA o GyrB de la girasa RNA polimerasa Mutación en la subunidad β de la RNA polimerasa Mutación en la subu nidad A de la girasa y topoisomerasa IV

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12 Cuadro clínico y algunos reportes de casos

13 ¿Que tanto influye verdaderamente en las NAC? En corto periodo de tiempo el SAMR se ha convertido en una de las principales causas de infección de piel y tejidos blandos Las consecuencias de un inadecuado tratamiento empírico pueden ser devastadoras. ¿Que tanto influye verdaderamente en las NAC? ¿Deben todos los pacientes con NAC recibir tratamiento empírico contra SAMR? Posiblemente aun no. Constante aparición de reportes de caso de SAMR y NAC debe tomarse en cuenta Deben tomarse en cuenta múltiples factores Ann Emerg Med. 2009;53: ]

14 91% de los pacientes tenia una radiografía anormal39% de los pacientes tenia un hemograma de ingreso con leucopenia y 20% un leucograma sin leucocitosis. 91% de los pacientes tenia una radiografía anormal 7% de los pacientes el hallazgo cavitación 33%: infiltrado lobar 53% multilobar 15% un infiltrado tipo intersticial Ann Emerg Med. 2009;53:

15 De los pacientes 84% fue admitido al hospital, Media desde el inicio de los síntomas hasta el uso de un antibiótico fue de 3 días De los pacientes 84% fue admitido al hospital, Un 80% de ellos a la UCI 51 % de todos los pacientes ingresados murieron. Por diversas razones 8 de los pacientes no fueron ingresados y fallecieron todos. Ann Emerg Med. 2009;53:

16 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):23–27

17 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):23–27

18 Recomendaciones de los autores del estudio:Conozca la situación local del SAMR como causante de NAC Incluya un fármaco contra SAMR de manera empírica en especial en pacientes jóvenes, sin comorbilidades, con neumonía bilateral y lesiones en piel. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):23–27

19 Tradicionalmente la NAC por STradicionalmente la NAC por S. Aureus se estimaba en 1 a 5% de los casos en pacientes con factores de riesgo ¿En años recientes? ¿Esta proyección podría ser suficiente para cambiar la cobertura inicial en este subgrupo de pacientes ? La frecuencia del germen en los pacientes mas severamente enfermos admitidos a la UCI es mas difícil de valorar y se ha estimado que en promedio puede ser de hasta un un 10% de las neumonías ingresadas a la UCI. Curr Infect Dis Rep (2012) 14:330–338

20 La noción de este germen como agente etiológico puede generar también una sobreutilización de agentes antibióticos de amplio espectro. Estudio retrospectivo de 5975 adultos de 62 hospitales en Estados Unidos diagnosticados de neumonía en las 48horas iniciales de la admisión hospitalaria. De estos un 14 % tenían una infección por SAMR Entender las características de estos pacientes puede de manera mas precisa permitir a los clínicos a diferenciar las personas en riesgo de tener una infección por SAMR. Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268

21 Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268

22 Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268

23 ¿Como diferencias de un CA- SAMR o un HA-MRSA?

24 Típico paciente: Adulto mayor, debilitado o critico o crónicamente enfermoSitio de infección: bacteremia sin foco evidente, también Neumonía asociada a la VMA, heridas quirúrgicas, ulceras, líneas IV y catéter urinarios Transmisión: a través Personal y ambiente Virulencia: Ausencia de PVL Resistencia: Usualmente a múltiples familias de ATB HA- SAMR Típico paciente: jóvenes, sanos Sitio de infección: Piel y NAC Transmisión: grupo familiar Virulencia: Genes para PVL usualmente presentes Resistencia: Usualmente mas suceptible que el HA-SAMR CA- SAMR

25 Hallazgos Radiológicos

26 Contemporary Diagnostic Radiology, 2010Las consecuencias de un diagnostico tardío son devastadoras Se requieren pistas diagnosticas tempranas para el diagnóstico

27 Opacidades nodulares, irregulares y bilateralesConsolidaciones irregulares de distribución periférica y central con áreas de “ burbujas” Opacidades nodulares, irregulares y bilaterales Contemporary Diagnostic Radiology, 2010

28 Opacidades bilaterales Consolidaciones irregulares con áreas pequeñas de “burbujas” Consolidaciones con burbujas vs broncograma aéreo. Contemporary Diagnostic Radiology, 2010

29 Complicaciones de la neumonía por SAMR Absceso pulmonarContemporary Diagnostic Radiology, 2010

30 Complicaciones de la neumonía por SAMR Fistula BroncopleuralContemporary Diagnostic Radiology, 2010

31 Enfermedad por émbolos sépticos vs enfermedad primaria pulmonarÉmbolos Sépticos : mas redondeados, periféricos y en TAC nódulos cavitarios. Contemporary Diagnostic Radiology, 2010

32 De la teoría a la practicaEl tratamiento De la teoría a la practica

33 Algunos autores sugieren el uso rutinario de rifampicina a 600 mg BIDConsidere que NAC esta causada por un SAMR en casos jóvenes, rápidamente progresiva hasta SDRA. Fiebre mayor de 39 C, FR mayor a 40 y FR mayor a 140 x, con hemoptisis e hipotensión Considere agregar linezolid y altas dosis de clindamicina de 1,2 a 1,8 gr cada 6 horas. Algunos autores sugieren el uso rutinario de rifampicina a 600 mg BID Antimicrob Chemother. 2008;61:976 –994.

34 Clindamicina de 1.2 g cada 6 horasLinezolid 600 mg BID Clindamicina de 1.2 g cada 6 horas Rifampicina 600 mg BID Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update Thorax. 2009;64(suppl 3):iii1–iii55.

35 Las guías de la IDSA / ATS recomiendan el uso ya sea de linezolid o de vancomicina en esta situación, sin embargo con niveles de vancomicina de 15 a 20 mg/dL

36 Tres de los 4 pacientes fallaron en respuesta clínica a pesar de 48 horas de Vancomicina, incluyendo dos con bacteremia persistente. Fueron tratados con clindamicina y linezolid con adecuada mejoría respuesta (CHEST 2005; 128:2732–2738)

37 Ausencia de estudios de peso en seres humanosPueden excluirse potenciales distractores En estudios sobre animales se puede Pueden mejorar el conocimiento de la fisiopatología y farmacología Eur Respir J 2010; 35: 198–201

38 Concentración pulmonarSímbolos: Linezolid:  Vancomicina: ☐ Teicoplanina:  Control: Ο Concentración pulmonar ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2002, p. 3288–3291

39 Linezolid Vancomicina Teicoplanina Control

40 Jovenes sin factores de riesgo Cuadro clínico de Influenza previa Afecciones piógenas de la piel o contacto con pacientes con las mismas Historia clínica Disnea marcada en desproporción a la clínica y hallazgos radiológicos Fiebre, hipotensión y hemoptisis Examen Físico Sepsis severa Laboratorios Acidosis láctica Leucopenia PCR elevada CID Infiltrados de rápida evolución Usualmente multilobares, pueden ser unilateral Radiología Empiema temprano Tratamiento Alta mortalidad, poco margen de error Parece existir evidencia a favor de fármacos con inhibición de toxinas

41 Muchas Gracias