1 NEUROANESTESIA ORTOPEDIA Cirugía de Raquis Dr. Francisco Gil Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 24 de Enero 2006

2 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Desafíos  Algunos pacientes tienen condiciones comorbidas importantes como disfunción cardiovascular y respiratoria.  El manejo de la vía aérea puede ser difícil.  La propia cirugía Pérdida significativa de sangrePérdida significativa de sangre Duración prolongadaDuración prolongada El control del dolor postoperatorioEl control del dolor postoperatorio

3 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Principales patologías  Trauma (ejemplo una fractura vertebral inestable)  Infección (ejemplo absceso vertebral)  Neoplasias (primaria o metastática, con inestabilidad, compromiso neurológico y dolor)  Alteraciones congénitas/idiopáticas (ejemplo escoliosis)  Enfermedad degenerativa.

4 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Escoliosis  Implica la deformidad lateral y la rotación de la columna dorsal.  Incidencia: 4% del población. En el 70% es idiopática, con mayor frecuencia en el varón (1:4).  La cirugía se realiza para frenar la progresión y corregir la deformidad, el deterioro respiratorio y prevenir el deterioro cardiovascular.  La escoliosis idiopática no tratada es progresiva y a menudo rápidamente fatal como resultado de la insuficiencia respiratoria con hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.

5 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Distrofias musculares. Duchenne (DMD)  Alta incidencia de anormalidades cardiacas (50- 70%) Suelen presentar disritmias (hasta el 50% tienen defectos de la conducción intracardíacos)Suelen presentar disritmias (hasta el 50% tienen defectos de la conducción intracardíacos) En las fases más posteriores, puede presentar cardiomiopatía dilatada asociada a incompetencia de la válvula mitral.En las fases más posteriores, puede presentar cardiomiopatía dilatada asociada a incompetencia de la válvula mitral. Hay referencias de parada cardiaca durante la cirugíaHay referencias de parada cardiaca durante la cirugía  Los pacientes con distrofias musculares presentan una sensibilidad aumentada relajantes no despolarizantes, y el uso de la succinilcolina puede producir hipercalemia.

6 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006Neoplasias  Perdida de peso y reducción de reserva fisiológica.  Complicaciones respiratorias (infección, derrame pleural y toxicidad pulmonar por agentes alquilantes)  Lesión del miocardio (secundaria al uso de quimioterapia)  Trastornos metabólicos como hipercalcemia y SIHA.  Disfunción medular (candidatos a la estabilización columna).  Problemas de dolor agudo o crónico (aumento en las necesidades analgésicas por tolerancia a opioides, y factores farmacocinéticos como inducción enzimática).

7 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Lesión traumática  Los efectos clínicos dependen del nivel de lesión.  Choque medular (hasta 3 semanas).  Simpatectomía (hipotensión secundaria a vasodilatación).  Bradicardia en lesiones o por encima de T6 (T2- T6).  Pueden presentar taquicardia y vasoconstricción en lechos superiores.  Disreflexia autonómica. (ejemplo, estímulo rectal, urológico, peritoneal).  Restricción respiratoria Músculos abdominales e intercostalesMúsculos abdominales e intercostales Diafragma (C4)Diafragma (C4)

8 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Lesión traumática  La hipotensión responde mal a la carga de fluidos Puede causar edema pulmonarPuede causar edema pulmonar Tratamiento de elección Vasopresores.Tratamiento de elección Vasopresores.  Excluir otras causas de hipotensión pérdida de sangre,pérdida de sangre, hipoxiahipoxia manipulación de la laringe o de la tráquea (pueden causar bradicardia profunda)manipulación de la laringe o de la tráquea (pueden causar bradicardia profunda) ventilación con presión positiva (IPPV)ventilación con presión positiva (IPPV)  Otras. Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso,Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, Vaciado gástrico retrasadoVaciado gástrico retrasado Alteración de la termorregulación.Alteración de la termorregulación.

9 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Evaluación preoperatoria  Evaluación de la vía aérea  Sistema respiratorio  Sistema cardiovascular  Sistema neurológico  Profilaxis tromboembólica

10 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Evaluación de la vía aérea  Dificultad anterior intubación, radioterapia restricción del movimiento del cuello, y inestabilidad dorsal o cervical.  Inestabilidad clínica (presencia del dolor o del déficit neurológico),  I. Radiológica (lateral o flexo-extensión, TAC, RM) por debajo de C2: destrucción de los elementos anteriores o posteriores; desplazamiento horizontal 3,5 milímetros o rotación > 11° (Rx lateral).por debajo de C2: destrucción de los elementos anteriores o posteriores; desplazamiento horizontal 3,5 milímetros o rotación > 11° (Rx lateral). Por encima de C2: interrupción del lig transverso del atlas (distancia > 3 mm entre los arcos C1 y la odontoides en Rx lateral); fractura de Jefferson; interrupción de ligs tentorial y alar y fracturas condilares.Por encima de C2: interrupción del lig transverso del atlas (distancia > 3 mm entre los arcos C1 y la odontoides en Rx lateral); fractura de Jefferson; interrupción de ligs tentorial y alar y fracturas condilares.

11 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Sistema respiratorio  Deterioro de la función respiratoria (examen físico y pruebas complementarias) : Traumatismo cervical o torácico alto, lesiones múltiples (ventilación preoperatioria).Traumatismo cervical o torácico alto, lesiones múltiples (ventilación preoperatioria). Infecciones respiratorias recurrentes.Infecciones respiratorias recurrentes. Escoliosis (déficit pulmonar restrictivo, alteración V/Q).Escoliosis (déficit pulmonar restrictivo, alteración V/Q).  Optimizar La función respiratoria tratando cualquier causa reversible con fisioterapia y broncodilatadores.

12 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Sistema cardiovascular  Compromiso cardiaco Resultado directo de la patología subyacente (distrofias musculares).Resultado directo de la patología subyacente (distrofias musculares). Secundario a la escoliosis (distorsión del mediastino, hipoxemia crónica con hipertensión pulmonar y cor pulmonale secundario)Secundario a la escoliosis (distorsión del mediastino, hipoxemia crónica con hipertensión pulmonar y cor pulmonale secundario)  Las pruebas funcionales mínimas deben incluir un ECG y ecocardiografía (función ventricular izquierda y las presiones arteriales pulmonares).

13 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Sistema neurológico  En cirugía cervical, evitar un deterioro neurológico adicional durante la intubación traqueal y la colocación  Las distrofias musculares pueden implicar los músculos bulbares, aumentando el riesgo de la aspiración.  Determinar el nivel de lesión y el tiempo transcurrido ya que son predictores de los trastornos perioperatorios de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Si la cirugía se contempla en el plazo de 3 semanas de lesión, el choque espinal puede estar presente.Si la cirugía se contempla en el plazo de 3 semanas de lesión, el choque espinal puede estar presente. Después puede ocurrir la disreflexia autonómica.Después puede ocurrir la disreflexia autonómica.

14 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Profilaxis tromboembólica  Mayor riesgo de tromboembolismo consecuencia de cirugía prolongada, la posición prona, enfermedad maligna, y de largos períodos de recuperación postoperatorios.  Algunos cirujanos prefieren no administrar los anticoagulantes ya que pueden asociar complicaciones hemorrágicas, incluyendo el incremento en la pérdida de sangre y hematoma epidural.

15 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Premedicación  Los broncodilatadores pueden ser útiles para la optimización de la función respiratoria.  Los anticolinérgicos (atropina o glucopirrolato 200-400 mg i.v. o i.m.) en pacientes con una lesión alta que necesitan intubación con fibroncoscopio  Anti-H2 (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Riesgo aumentado de aspiración del contenido gástrico administración reciente de opioidesadministración reciente de opioides lesión alta de la columnalesión alta de la columna lesión traumática reciente.lesión traumática reciente. portadores de SNG (disminuye la competencia del esfínter esofágico)portadores de SNG (disminuye la competencia del esfínter esofágico)

16 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006Inducción  Es recomendable la preoxigenación en todos los pacientes.  La inducción puede ser i.v. o inhalatoria, condicionada por la facilidad para la intubación y por el estado del paciente (i.v. de elección salvo dificultad mantenimiento de la estabilidad de la columna cervical o de la vía aérea).  La succinilcolina debe evitarse en las distrofias musculares (paro cardiaco secundario a hiperkalemia) y en pacientes denervados (aumento del nº de receptores nicotínicos). Es seguro utilizar succinilcolina en las primeras 48 h y trascurridos 9 meses tras lesión medular.

17 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006Intubación  Preoperatorio: decidir si intubación despierto/dormido, y la necesidad de fibroncoscopio.  Las indicaciones para intubación despierto: riesgo de aspiración por vaciado gástrico retrasado,riesgo de aspiración por vaciado gástrico retrasado, necesidad de valoración neurología después de la intubación (columna cervical inestable)necesidad de valoración neurología después de la intubación (columna cervical inestable) presencia de un dispositivo de estabilización del cuello (tracción).presencia de un dispositivo de estabilización del cuello (tracción).  Laringoscopia directa.  Fibrobroncoscopio: dificultad IOT (prevista o por deformidad) o lesión inestable. La instilación de anestesia local por punción cricotiroidea puede causar tos vigorosaLa instilación de anestesia local por punción cricotiroidea puede causar tos vigorosa  Tubo de doble luz

18 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Monitorización intraoperatoria  M. respiratoria debe incluir bióxido de carbono espiratorio.bióxido de carbono espiratorio. saturación arterial del oxígenosaturación arterial del oxígeno  M. Temperatura La termorregulación puede estar deterioradaLa termorregulación puede estar deteriorada La anestesia prolongada causa pérdida de calor significativa.La anestesia prolongada causa pérdida de calor significativa. Se recomienda dispositivos para calentar al paciente y todos los líquidos de i.v.Se recomienda dispositivos para calentar al paciente y todos los líquidos de i.v.

19 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Monitorización cardiovascular  Debe ser precisa por: Anestesia prolongada en posiciones inusualesAnestesia prolongada en posiciones inusuales Pérdida significativa de la sangrePérdida significativa de la sangre Efectos hemodinámicos de la cirugía torácicaEfectos hemodinámicos de la cirugía torácica Hipotensión controlada,Hipotensión controlada,  Catéter arterial es obligatorio en cirugía mayor  PVC puede ser un indicador engañoso del relleno cardiaco adecuado en la posición prona (probablemente por aumento de la presión intratorácica)  No hay correlación ETO, PVC o PAOP en tales condiciones.

20 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Colocación del paciente  La posición varía dependiendo del nivel de la lesión y de la naturaleza de la cirugía propuesta.  Se requiere con frecuencia control radiográfico intraoperatoria (foco operatorio lejos del centro de la mesa)  Los pacientes pueden ser recolocados intraoperatoriamente.  Importante Evitar la dislocación de fracturas inestables.Evitar la dislocación de fracturas inestables. Presiones venosas en el sitio quirúrgico bajas (anti- Trendelenburg, abdomen libre)Presiones venosas en el sitio quirúrgico bajas (anti- Trendelenburg, abdomen libre) Proteger los nervios periféricos, prominencias óseas y los ojos.Proteger los nervios periféricos, prominencias óseas y los ojos.

21 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Cirugía lumbar  Los abordajes anteriores requieren laparotomía (se puede requerir en casos difíciles)  La cirugía posterior requiere paciente prono con un abdomen libre mantener la presión venosa epidural baja (marco de Wilson)  En la cirugía del disco se utiliza la posición maometana apoyando el peso en rodillas y pecho (discos intervertebrales verticales)

22 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Cirugía torácica  Los abordajes anteriores se realizan a través de toracotomía en decúbito lateral. Tubo de doble lumenTubo de doble lumen Fibrobroncoscopio para comprobar la situación del tubo después de la colocación final.Fibrobroncoscopio para comprobar la situación del tubo después de la colocación final.  Los abordajes posteriores requieren al paciente prono con un abdomen sin comprimir.

23 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Cirugía cervical  El respirador se coloca a los pies del paciente permitiendo el acceso quirúrgico a la cabeza y cuello. Extensiones para tubos respirador y líneas de i.v.,Extensiones para tubos respirador y líneas de i.v., Un tubo traqueal reforzadoUn tubo traqueal reforzado  Abordaje anterior TracciónTracción Anti-Trendelenburg.Anti-Trendelenburg.  Abordajes posteriores Apoyo de la cabeza (órbitas, el nervio orbital superior y la piel maxillar)Apoyo de la cabeza (órbitas, el nervio orbital superior y la piel maxillar) La altura y el grado de flexiónLa altura y el grado de flexión Riesgo de embolia gaseosaRiesgo de embolia gaseosa

24 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Mantenimiento  Se recomienda una técnica i.v. con propofol (isoflurano > 0,87 CAM no permite la interpretación de los potenciales evocados).  Los neurofisiólogos deben conocer cualquier disminución de la presión arterialcualquier disminución de la presión arterial cuando se administran opioidescuando se administran opioides las modificaciones de la profundidad anestésica.las modificaciones de la profundidad anestésica.  Cuando se registran las respuestas evocadas motoras, el bloqueo neuromuscular debe monitorizarse para mantenerlo constante. Se recomienda un agente no-despolarizante (atracurio) en infusión continua.Se recomienda un agente no-despolarizante (atracurio) en infusión continua.  Hipotensión inducida: PAM 60 mmHg sin taquicardia bloqueantes ganglionares, antagonistas de los canales del calcio, NTP, NTG y, en niños, fenoldopambloqueantes ganglionares, antagonistas de los canales del calcio, NTP, NTG y, en niños, fenoldopam

25 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Pérdida sanguínea  Procedimientos simples  Cirugía extensa, puede ser considerable (10-30 ml/kg) resultado de la descortización, pérdida del hueso e interrupción de ricas redes vasculares  El grado de pérdida se relaciona con: número de niveles implicadosnúmero de niveles implicados peso corporalpeso corporal presión intraabdominal (posición prona)presión intraabdominal (posición prona) cirugía tumoralcirugía tumoral DMDDMD  El grado de pérdida se asocia: mayor tiempo quirúrgicomayor tiempo quirúrgico retraso en la curación e infeccion de la heridaretraso en la curación e infeccion de la herida aumento en la necesidad de transfusión sanguínea.aumento en la necesidad de transfusión sanguínea.

26 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Disminución de la necesidad de transfusión  Disminución de la pérdida sanguínea Colocación cuidadosa reduciendo al mínimo la presión intrabdominalColocación cuidadosa reduciendo al mínimo la presión intrabdominal Adecuada técnica quirúrgicaAdecuada técnica quirúrgica Hipotensión controladaHipotensión controlada Agentes antifibrinolíticos.Agentes antifibrinolíticos.  Dilución normovolémica intraoperatoria  Recuperador celular  Predeposito antólogo

27 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Monitorización medular  Prueba de clonus del tobillo  Prueba del despertar de Stangnara  Potenciales evocados somatosensorialessomatosensoriales motoresmotores

28 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Prueba del clonus del tobillo  Movimiento rítmico repetido motivado por el reflejo del estiramiento  En individuo neurológicamente intacto y despierto, los centros corticales tienen una influencia inhibitoria en el reflejo, y el clonus no se observa  Ventajas No precisa la colaboración del pacienteNo precisa la colaboración del paciente fácil de realizarfácil de realizar alta sensibilidad y especificidadalta sensibilidad y especificidad  Inconvenientes solo se puede realizar intermitentementesolo se puede realizar intermitentemente Se debe revertir la parálisis muscularSe debe revertir la parálisis muscular la ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia residualla ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia residual la presencia del clonus no excluye el daño de otras partes de la médulala presencia del clonus no excluye el daño de otras partes de la médula

29 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Prueba del despertar de Stangnara  Preoperatoriamente, se explica al paciente la necesidad y como se realiza.  Técnica anestésica rápidamente reversiblerápidamente reversible despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de extubación traqueal.despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de extubación traqueal. no debe experimentar dolorno debe experimentar dolor  Incovenientes. requiere la cooperación del paciente.requiere la cooperación del paciente. riesgos de caer y extubaciónriesgos de caer y extubación requiere habilidad del anestesiólogo.requiere habilidad del anestesiólogo. no permite la monitorización continuano permite la monitorización continua evalúa las vías motoras pero no las sensiblesevalúa las vías motoras pero no las sensibles decalaje > 20 min entre cambio en registros lesión neurológicadecalaje > 20 min entre cambio en registros lesión neurológica

30 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 PES  Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región cervical o en el cuero cabelludo línea de base tras la incisiónlínea de base tras la incisión  La integridad funcional de las vías sensoriales se determina por cambios en amplitud y latencia  Ventajas Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98,9%)Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98,9%) Monitorización continuaMonitorización continua Permite los relajantesPermite los relajantes Útiles con hipotensión moderadaÚtiles con hipotensión moderada  Inconvenientes Se modifican por anestésicos y temperaturaSe modifican por anestésicos y temperatura Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto) pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura)Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto) pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura) La experiencia en su utilización modifica el resultadoLa experiencia en su utilización modifica el resultado

31 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006PEM  Resultado de los problemas SSEPs  Se subdividen según: Lugar de estímulo (corteza motora, médula)Lugar de estímulo (corteza motora, médula) Método de estímulo (eléctrico, magnético)Método de estímulo (eléctrico, magnético) Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)(respuestas miogénicas o neurogénicas)Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)(respuestas miogénicas o neurogénicas)  Inconvenientes Se modifican por anestésicosSe modifican por anestésicos Requieren monitorización del BNM (10-20% del control)Requieren monitorización del BNM (10-20% del control) No totalmente fiables con déficit neurológicoNo totalmente fiables con déficit neurológico  Conclusión: La monitorización PES estándar, menos dificultades técnicasLa monitorización PES estándar, menos dificultades técnicas La monitorización del PEM es mas específicaLa monitorización del PEM es mas específica los dos métodos se deben ver como complementarioslos dos métodos se deben ver como complementarios

32 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Postoperatorio  Necesidad de ventilación mecánica postoperatoria  Cuidados  Analgesia  Control de las complicaciones

33 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Asistencia ventilatoria: Indicaciones  Condiciones del paciente desorden neuromuscular preexistentedesorden neuromuscular preexistente restricción severa preoperatoria (CV < del 35%)restricción severa preoperatoria (CV < del 35%) anormalidad cardiaca congénitaanormalidad cardiaca congénita fallo ventricular derechofallo ventricular derecho obesidad.obesidad.  Los factores quirúrgicos incluyen procedimiento prolongadoprocedimiento prolongado cervical o apertura de la cavidad torácicacervical o apertura de la cavidad torácica pérdida de la sangre mayor de 30 ml/kgpérdida de la sangre mayor de 30 ml/kg

34 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Cuidados postoperatorios  Control de drenajes torácicos, si están presentes, su obstrucción puede conducir a neumo/hemotórax.  Expectoración  Fisioterapia respiratoria  Normalización de la temperatura y trastornos metabólicos  Cirujanos prefieren pacientes despiertos que obedezcan órdenes para valoración neurológica temprana

35 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Analgesia  Puede ser dificil incisión amplia por varios dermatomasincisión amplia por varios dermatomas dolor crónico preexistentedolor crónico preexistente alteraciones mentales (algunos desórdenes neuromusculares)alteraciones mentales (algunos desórdenes neuromusculares) muy jóvenes (niños).muy jóvenes (niños).  Abordaje multimodal AINESAINES Opioides parenteralesOpioides parenterales A. epiduralA. epidural A. intratecalA. intratecal

36 SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006 Papel del anestesiólogo  Proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas mientras que se asegura la oxigenación adecuada al cerebro y a la médula, evitando la perdida excesiva de sangre y permitiendo el uso intraoperatorio de las técnicas de monitorización medular