1 Neuropatías Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Servicio de NeurologíaHospital Rafael A. Calderón Guardia

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3 Transmisión de SeñalesPotencial de acción: - Señales eléctricas autorregenerativas que tienden a propagarse a lo largo de la neurona y su axón. - Ley del todo o nada: 100mV - Despolarización: apertura de canales de sodio - Repolarización: apertura de canales de potasio - Período refractario: a) Absoluto (no es posible generar otro PA) b) Relativo (puede generarse otro PA)

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5 Transmisión de SeñalesAxones no mielinizados: - PA viaja de manera continua - Conforme avanza se despolariza la región delante. Axones mielinizados: - Resistencia eléctrica alta y baja capacitancia. - Nódulos de Ranvier ↑ [Na+] - PA saltatorio

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7 Tipos de fibras nerviosasTipo de fibra Función Diámetro (M) Velocidad de conducc. (m/seg) Duración de espiga (mseg) Período refractario absoluto A Propiocepción, motora somática 12-20 70-120 0,4-0,5 0,4 a 1  Tacto y presión 5-12 30-70  Motora para husos musculares 3-6 15-30  Dolor, temp, tacto 2-5 12-30 B Autónomas pregangl. <3 3-15 1,2 C Dolor, resp reflejas Simpáticas posgangl. 0,4 – 1,2 0,3-1,3 0,5-2 0,7-2,3 2

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9 Mecanismos de regeneración y reparación nerviosaLa lesión del sistema nervioso central es permanente. La lesión de una fibra nerviosa, la neurona intentará reparar la lesión, regenerar la proyección y restaurar el funcionamiento. Respuestas al daño 1) Reacción local: - Retracción de los extremos seccionados. - Fusión de cada membrana cortada. - Macrófagos fagocitan los desechos.

10 Mecanismos de regeneración y reparación nerviosa2) Reacción anterógrada: - Hipertrofia de terminal axónica y degenera en 1 semana. - Células de Schwann proliferan. - Degeneración Walleriana: desintegración del axón con preservación del tejido conectivo y proliferación de c. de Schwann. 3) Reacción retrógrada: - El pericarion se hipertrofia y se dispersan los cuerpos de Nissl (cromatolisis).

11 Mecanismos de regeneración y reparación nerviosa- Síntesis de ribosomas y proteínas activas. - El cono axónico proximal se degenera y surgen primordios del axón desde el muñón. - El primordio entra a la vaina de tejido conectivo y es guiado por las células de Schwann. - El muñón que alcanza a la célula blanco forma una sinapsis y el resto degeneran. - Velocidad = 3-4 mm/d

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13 Mecanismos de lesión

14 Evaluación de la neuropatíaNaturaleza de los síntomas: motor vs dolor vs autonómico vs atrofia vs ataxia vs combinación Tiempo de evolución: agudo, subagudo o crónico (remitente, progresivo, etc.) Patrón anatómico Simétrico vs asimétrico Focal vs difuso Mononeuropatía vs mononeuropatía múltiple vs polineuropatía vs radiculopatía vs poliradiculopatía vs plexopatía

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16 Terminología Mononeuropatía: Polineuropatía:Afección focal de un único tronco nervioso, e implica una causa local, suelen asociarse a traumas o atrapamiento. Ej. Neuropatía cubital, radial, mediana, ciática Puede englobar diversos troncos nerviosos (múltiple) Existen neuropatías craneales Polineuropatía: Primeros síntomas suelen ser sensitivos Suelen ser simétricos, graduales en sentido distal y suelen surgir antes que los signos motores Llega a perderse tono de los reflejos miotáticos Dirección centrípeta e incluye luego los brazos

17 Terminología Polineuropatía:Dirección centrípeta e incluye luego los brazos Déficit sensorial en distribución de guante y calcetín Déficit motor también es gradual, distal y simétrico

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20 Fácil de recordar D iabetes A lcohol N utricional (folatos, B12)G uillian Barré T óxica (mercurio, amiodarona, QxTx) H ereditaria (CMT) E ndocrinopatía (Cushing, Acromegalia) R ecurrentes (CIDP, paraneoplásicas) A miloidosis P lomo I diopática (infecciosas) S arcoidosis T iroides

21 Neuropatía diabética Franca en pacientes crónicamente descompensados.Suele haber superposición de variantes Tienen mayor predisposición a neuropatía craneal (III o VI) Formas más frecuentes asociadas son la sensorial y autónoma difusa Amiotrofia diabética Poco común Debilidad de músculos inervados por femoral y obturador+ pérdida homolateral de reflejo patelar

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24 Neuropatías infecciosasVIH Más comúnmente asociado con SGB o con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Pueden acompañarse con vasculitis de los vasa nervorum En fases finales puede haber una polineuropatía distal simétrica (acompañado con encefalopatía y mielopatía)

25 Neuropatías infecciosasHerpes Zoster Inflamación aguda de uno o más ganglios de las raíces dorsales Síntomas sensitivos iniciales luego el brote Puede haber zoster oftalmopléjico Ramsay Hunt: parálisis facial al afectar el ganglio geniculado y la erupción herpética afecta a la membrana timpánica y CAE ipsilateral Neuralgia postherpética

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27 Charcot-Marie-Tooth Descrita en 1886 por:Jean-Marie Charcot Pierre Marie en París Howard Henry Tooth Una de cada 2500 personas con alguna forma de CMT Principal forma de transmisión AD, aunque hay formas AR o ligada al cromosoma X Más frecuente de los síndromes hereditarios

28 Charcot-Marie-Tooth Afectación motora y sensitivaDebilidad y atrofia distal, alteraciones de la sensibilidad y RM’s ausentes o hipoactivos Puede tener marcha de puntillas (equina) Pies cavos: pérdida de la musculatura intrínseca, pero sin pérdida para la capacidad para caminar Inicio en 1 o 2 decenio

29 Charcot-Marie-Tooth Clasificación fenotípica CMT 1= desmielinizanteAutosómico dominante. Gen de la proteína mielínica periférica 22 CMT 2= patrón axonal Mutación en KIF1B (proteína motora axónica) CMT 3 (Déjerine-Sottas) Diagnóstico usual en la infancia temprana, patrón hipomielinizante CMT 4= autosómica recesiva CMT X= ligada al X

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31 Síndrome Guillain-BarréPolirradiculoneuropatía aguda autoinmune grave y eventualmente fulminante Un caso por millón de personas por mes (3500 casos anuales en USA) Descrita en 1856 por Jean Landry, y posteriormente en 1916 por Georges Guillain y Jean Alexandre Barré. Incidencia similar en hombres y mujeres Afección adultos > niños

32 Etiopatogenía 75% de los casos se preceden de 1 a 3 semanas por un proceso infeccioso agudo Campylobacter jejuni Virus: CMV, Herpes, EBV, VIH Mycoplasma pneumoniae Vacunación reciente (*) Respuesta inmunitaria contra antígenos extraños que generan un mecanismo de similitud de epítopo Afectación de gangliósido (GM1)

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35 Cuadro clínico Parálisis motora arrefléxica de rápida evolución o sin alteraciones sensitivas (ascendente) Debilidad evoluciona en horas a días Afectación predominante de MsIs Puede haber compromiso bulbar 30% de los pacientes pueden requerir VMA Predominio de componente motor al sensitivo Afectación de reflejos miotáticos No suele afectar vejiga

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38 Diagnóstico LCR VCN Estudios de serología viralDisociación albúmino-citológica Hiperproteinorraquia Globulinas VCN Estudios de serología viral Estudios de auto-anticuerpos específicos

39 Tratamiento Fase Aguda Determinar CVF PlasmaféresisSi CVF < 15cc/kg amerita manejo avanzado VA Plasmaféresis Albúmina vs Plasma 5 a 7 sesiones Gammaglobulina endovenosa 0,4 g/k/dosis por día por 5 días

40 ¡Muchas Gracias!