1 Nieprawidłowości II i III trymestru ciążyKatedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzowaćNieprawidłowy czas trwania ciąży ( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie) Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa) Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia) Nieprawidłowości dotyczące łożyska - łożysko przodujące, - przedwczesne oddzielenie łożyska, - ciążowa choroba trofoblastyczna Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie) Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - koagulopatie położnicze - niewydolność cieśniowo - szyjkowa PK KPiG AM

3 Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzowaćChoroby współistniejące z ciążą - nadćiśnienie - cukrzyca - choroby układu krwiotwórczego moczowego sercowo naczyniowego oddechowego choroby wątroby gruczołów dokrewnych immunologiczne nowotworowe Zakażenia i zarażenia PK KPiG AM

4 Nieprawidłowy czas trwania ciążyPoród przed 22- poronienie Poród między poród przedwczesny Poród po 42 po terminie Poród po terminie zwiększa ryzyko krwotoku poporodowego, porodu zabiegowego cięcia cesarskiego PK KPiG AM

5 Nieprawidłowy czas trwania ciąży poród po 42 (2%-5%) powoduje:Niedotlenienie płodu Obecność smółki w płynie owodniowym Zespół aspiracji smółki Dystocję barkową Wady rozwojowe Urazy płodu PK KPiG AM

6 Nieprawidłowy czas trwania ciąży wzrost ryzyka ciąży przeterminowanejz 10% do 27% po jednym porodzie po terminie do 39% po 2 porodach po czasie 2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same urodziły się po terminie Anencephalia Trisomia chromosomów 16 i 18 Karłowatość Seckela Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa PK KPiG AM

7 Nieprawidłowy czas trwania ciąży wzrost ryzyka ciąży przeterminowanejPierworodność Złe warunki socjoekonomiczne Słaby poziom edukacji Zagrażające poronienie w wywiadzie Zanieczyszczenie powietrza Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem etylenu Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3) PK KPiG AM

8 Nieprawidłowy czas trwania ciąży Profilaktyka w ciąży przeterminowanejWczesne badanie USG celem określenia dokładnego wieku ciążowego Wcześniejsza indukcja porodu Kompleksowe monitorowanie stanu płodu PK KPiG AM

9 Nieprawidłowy wzrost płoduHipotrofia (3%-10%) SGA - masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla określonego dla danej populacji IUGR - patologiczny proces wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu typ symetryczny (25%) już w I trym. ciąży typ asymetryczny w II połowie ciąży PK KPiG AM

10 Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofiiPalenie papierosów Mały przyrost masy ciała Mała masa ciała matki przed ciążą Rasa czarna Pierwsza ciąża Noworodek płci żeńskiej Niski wzrost matki i mała masa ciała Poprzednia ciąża również hipotroficzna Infekcje wewnątrzmaciczne Zaburzenia metaboliczne Zaburzenia genetyczne PK KPiG AM

11 Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofiiEkspozycja na promieniowanie X Nieprawidłowa dieta Choroby nerek u matki Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml Stan przedrzucawkowy Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma oskrzelowa Czynnik immunologiczny Zespół antyfosfolipidowy Lupus erythematosus PK KPiG AM

12 Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofiiWcześniactwo Ciąża wielopłodowa Wady macicy Macica dwurożna Przegroda w macicy PK KPiG AM

13 Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofiiZakażenia krwiopochodne Różyczka (60%) Cytomegalia (35%) Opryszczka ospa wietrzna WZW typu B Toxoplazmoza Malaria Gruźlica Listerioza Kiła Patologie w obrębie łożyska Nieprawidłowa budowa Przedwczesne oddzielenie łozyska Łożysko przodujące Błoniasty przyczep pępowiny PK KPiG AM

14 Nieprawidłowy wzrost płoduHypertrofia (10%) LGA - masa płodu przekracza 90 percentyl lub o 2SD masę należną dla danego wieku ciążowego Hypertrofia związana jest ze zwiększonym odsetkiem porodów zabiegowych oraz urazów okołoporodowych PK KPiG AM

15 Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hypertrofiiWiek >35lat Rodność ( stare wieloródki ) Otyłość (>90 percentyla) Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży Cukrzyca Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g) Ciąża przeterminowana PK KPiG AM

16 Nieprawidłowy wzrost płodu Powikłania hypertrofii u matkiWydłużenie czasu trwania porodu Wtórne zatrzymanie akcji porodowej Wtórna atonia macicy Zakażenia połogowe Uszkodzenie kanału rodnego Rozejście się spojenia łonowego PK KPiG AM

17 Nieprawidłowy wzrost płodu Powikłania hypertrofii u płoduUszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7) Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1) Porażenie nerwu przeponowego Złamanie obojczyka, kości ramiennej, zwichnięcie stawu barkowego Upośledzenie umysłowe Zgon noworodka PK KPiG AM

18 Nieprawidłowości dotyczące łożyska oraz krwawienia w II i III trymestrze ciążyłożysko przodujące (22%) przedwczesne oddzielenie łożyska (31%) Urazy dróg rodnych Rozpoczynający się poród Współistnienie z ciążą nowotworu PK KPiG AM

19 krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodująceŁożysko zagnieżdzone w obrębie dolnego odcinaka lub jego okolicy ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego sąsiedztwie Częstość występowania ( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek ( 5% ) u wielokrotnych wieloródek PK KPiG AM

20 krwawienia w II i III trymestrze ciąży Rodzaje Łożyska przodującegoŁożysko przodujące całkowicie - całkowicie pokrywa ujście szyjki macicy Łożysko centralnie przodujące łożysko zagnieżdzone jest koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy Łożysko przodujące częściowo - łożysko pokrywa czesć ujścia wewnetrznego szyjki macicy Łożysko przodujące brzeżnie - najniżej położona część łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia wewnętrznego Łożysko przodujące bocznie – łożysko usadowione jest w obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona część znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki macicy PK KPiG AM

21 krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - objawyDominującym objawem jest nagłe krwawienie najczęściej ok. 34 t.c. Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite pojawia się nieoczekiwanie podczas snu Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite i bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży 10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub ukośne położenie płodu 5 x częściej położenie miednicowe Rozpoznanie na podstawie USG i NMR PK KPiG AM

22 krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - Leczeniebezwzględna hospitalizacja Ocena utraty krwi i wyrównanie parametrów krążeniowch Postepowaniem z wyboru jest wykonanie cięcia cesarskiego PK KPiG AM

23 krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - powikłaniaŁożysko wrośnięte Naczynia przodujące Wady rozwojowe płodu Immunizacja matki IUGR PK KPiG AM

24 Częstość występowania ( 0,5%- 1.5%) u pierwiastekkrwawienia w II i III trymestrze ciąży Przedwczesne oddzielenie się łożyska częściowe lub całkowite oddzielenie się od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska Częstość występowania ( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek ( 4,5% ) przebiega bezobjawowo PK KPiG AM

25 nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina krwawienia w II i III trymestrze ciąży Przyczyny przedwczesnego oddzielenia łożyska nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina nieprawidłowości w budowie miednicy Palenie tytoniu Urazy komunikacyjne Niedobór kwasu foliowego Wiek > 35r.ź. Używanie kokainy PK KPiG AM

26 Bolesność i wzmożone napięcie Bóle brzucha podczas skurczów macicy krwawienia w II i III trymestrze ciąży Rozpoznanie przedwczesnego oddzielenia łożyska Bolesność i wzmożone napięcie Bóle brzucha podczas skurczów macicy (przemijające, tępe, z uczuciem drętwienia) W ostrych przypadkach ostry nagły ból w podbrzuszu oraz w okolicy krzyżowej z nudnościami i wymiotami PK KPiG AM

27 Profilaktyka wstrząsu Ocena stanu płodukrwawienia w II i III trymestrze ciąży Leczenie przedwczesnego oddzielenia łożyska Hospitalizacja Ocena stanu ogólnego Profilaktyka wstrząsu Ocena stanu płodu PK KPiG AM

28 Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC) krwawienia w II i III trymestrze ciąży Zagrożenia przedwczesnego oddzielenia łożyska Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC) Udar maciczno łożyskowy Zator płynem owodniowym Niedokrwienna martwica Nerek Wątroby Nadnerczy Przysadki mózgowej PK KPiG AM

29 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION) MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION) BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION) PK KPiG AM

30 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION) >2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana Jest to nadmierne nagromadzenie płynu owodniowego związane z nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi płodu lub chorobami matki Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie ciąży i porodu oraz wpływa na umieralność okołoporodową noworodków PK KPiG AM

31 Czestosc występowania ok. 1.5% Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION) >2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana Czestosc występowania ok. 1.5% W 50% jest idiopatyczne, występuje głównie w trymestrze ciąży Pozostałe 50% to wady płodu i schorzenia matki Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu pokarmowego Wady ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia układu moczowo płciowego Konflikt serologiczny cukrzyca matki PK KPiG AM

32 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- objawyZwiekszona ilość płynu owodniowego AFI>25 cm wg Phelana Powiększenie obwodu brzucha Dyskomfort w jamie brzusznej Utrudnione oddychanie Niewydolność nerek Nadmierna aktywność skurczowa macicy PK KPiG AM

33 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- leczenieLeczenie zależy od etiologii Wyrównanie glikemii przeciwdziałanie anemii Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w nerkach płodu Stymulacja dojrzałości płuc płodu Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków – możliwy jest poród drogami naturalnymi konieczny stały intensywny nadzór Aktywne prowadzenie III okresu porodu Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z powodu powikłanego porodu oraz częstych wad rozwojowych wynosi około 60% PK KPiG AM

34 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- powikłaniaPoród przedwczesny Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Przedwczesne oddzielenie łożyska Wypadnięcie części drobnych Poprzeczne ułożenie płodu Krwotok spowodowany atonią macicy PK KPiG AM

35 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego MAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION) Płyn owodniowy <200ml lub AFI < 5cm BEZWODZIE (ANHYDRAMNION) Małowodzie spowodowane jest: Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany zwyrodnieniowe łożyska Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego Czynnikami genetycznymi- wady płodu Czynnikami egzogennymi – PROM Ciężką postacią gestozy Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami płodu i źle rokuje W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu, lub niedotlenienie PK KPiG AM

36 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego MAŁOWODZIE- obraz klinicznyMała objętość macicy Brak swobody ruchów płodu Mały obwód brzucha ciężarnej Mała przyrost masy ciała Łatwo wyczuwalne części płodu Trudności w przemieszczaniu cz. przodującej płodu PK KPiG AM

37 Małe wartości profilu biofizycznego płodu Brak swobody ruchów płodu Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego ULTRASONOGRAFICZNE CECHY MAŁOWODZIA AFI < 5 cm Małe wartości profilu biofizycznego płodu Brak swobody ruchów płodu Anatomia płodu trudna do oceny Kompresja płodu – nieprawidłowa biometria PK KPiG AM

38 Zespół zniekształceń płodu Zespół taśm owodniowych Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego Powikłania związane z MAŁOWODZIEM Hipotrofia płodu Hipoplazja płuc płodu Zespół zniekształceń płodu Zespół taśm owodniowych Infekcja wewnątrzmaciczna Ciężki stan ogólny płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa PK KPiG AM

39 Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego LECZENIE MAŁOWODZIAZapobieganie nasileniu choroby Wczesne wykrywanie wad wrodzonych Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy, przewlekłych chorób nerek Zapobieganie i leczenie zakażeń wewnatrzmacicznych Objawowe leczenie małowodzia: Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß- mimetyki. Zabiegowe - amnioinfuzja PK KPiG AM