1 Niewydolność oddechowaTomasz Siegel

2 Plan wykładu Patofizjologia i postępowanie ogólne ARDS / ALIStan astmatyczny Zaostrzenie POChP Inne przyczyny niewydolności oddechowej

3 Patofizjologia i postępowanie ogólneRODZAJE NO: - Hiperkapniczna - Hipoksemiczna

4 Hiperkapniczna NO Niewydolność pompy oddechowej (przy często zdrowych płucach) Zmniejszenie wentylacji minutowej Wzrost wentylacji przestrzeni martwej Wzrost produkcji CO2 pCO2 > 45mmHg >60 mmHg - w przewlekłej niewydolności oddechowej

5 Przyczyny OUN Rdzeń kręgowy Nerwy ruchowe Złącze nerwowo-mięśnioweMięśnie oddechowe Drogi oddechowe i płuca Nadmierna praca oddechowa

6 Przyczyny Depresja OUN Problemy rdzenia kręgowęgo Działanie lekówKrwawienie do mózgu, uraz głowy Zasadowica metaboliczna, niedoczynność tarczycy Problemy rdzenia kręgowęgo Uraz rdzenia w odcinku szyjnym Stwardnienie zanikowe boczne Poliomyelitis

7 Przyczyny – c.d. Zaburzenia nerwów ruchowychPolineuropatia krytycznie chorych Zespół Guillaina-Barrego Toksyny ryb, kleszczy, błonica Zaburzenia złączą nerwowo-mięśniowego Miastenia Zatrucie jadem kiełbasianym, środkami fosforoorganicznymi

8 Przyczyny – c.d. Choroby mięśni oddechowychMiopatie - lekowe, steroidowe, infekcyjne, niedoczynność tarczycy Dystrofie mięśniowe Zaburzenia czynności przepony Choroby dróg oddechowych i płuc Astma, POCHP Obrzęk płuc Zwłóknienie płuc

9 Przyczyny – c.d. Nadmierna praca oddechowaNiedrożność górnych dróg oddechowych Choroby ściany klatki piersiowej, skolioza Otyłość Sepsa, kwasica metaboliczna Wodobrzusze, zespół cieśni brzusznej

10 Objawy Depresja OUN Inne przyczyny Bradypnoe (< 8 oddechów / min)Zaburzenia świadomości Inne przyczyny Tachypnoe (> 35 oddechów / min) Duszność, niepokój

11 Zaawansowanie Narastanie pCO2 o 10 mmHgSzybkie – spadek pH o 0,08 Wolne – spadek pH o 0,03 (kompensacja nerkowa) Ostra hiperkapnia / zaostrzenie przewlekłej hiperkapni = zwiastun zatrzymania oddechu

12 Postępowanie Nie stosować sedacjiOstrożnie stosować tlenoterapię (aby utrzymać SpO2 > 90%) Szybko wdrożyć wydolną wentylację W szczególnej grupie – WENTYLACJĘ NIEINWAZYJNĄ

13 Hipoksemiczna NO Zaburzenia wymiany gazowej pO2 < 60 mmHg

14 Przyczyny Choroby dróg oddechowych Choroby płucPOCHP, astma, mukowiscydoza Choroby płuc Obrzęk płuc, ALI/ARDS, zapalenie płuc Uraz, stłuczenie płuc; krwawienie do pęcherzyków; aspiracja; utonięcie, TRALI Zwłóknienie, sarkoidoza, zapalenie śródmiąższowe płuc

15 Przyczyny – c.d. Niedodma Wady serca Pooperacyjna UnieruchomieniePrzetrwały otwór owalny, ubytek międzyprzedsionkowy / międzykomorowy

16 Objawy Duszność, niepokój Tachypnoe (>35 oddechów/min)

17 Różnicowanie hipoksemicznej NOOcena gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (odróżnienie pierwotnie hiperkapnicznej i hipoksemicznej NO) Ocena reakcji na tlen (zaawansowanie zmian)

18 Gradient pęcherzykowo-włośniczkowyGradient = pAlvO2 – pO2 pAlvO2 – ciśnienie parcjalne O2 w pęcherzykach pO2 – ciśnienie parcjalne O2 w tętnicach (wg.gazometrii) pAlvO2 = FiO2 – (pAtm – pH2O) – pCO2/R FiO2 – stężenie wdechowe tlenu (0,21-1) pAtm – ciśnienie atmosferyczne (ok.760 mmHg) pO2 – ciśnienie parcjalne pary wodnej (ok.47 mmHg pCO2 – ciśnienie parcjalne CO2 (wg.gazometrii) R – współczynnik (0,8)

19 Gradient pęcherzykowo-włośniczkowyNorma (zależy od FiO2): FiO2 0,21: 10-15 FiO2 1,0: <150

20 Różnicowanie – c.d.

21 Zaawansowanie

22 Postępowanie Szybkie przywrócenie właściwego utlenowaniaTlenoterapia bierna / wentylacja mechaniczna Zastosowanie odpowiedniego PEEP aby zmniejszyć FiO2 <0,6 ALI/ARDS – wentylacja ochronna płuc (małe objętości)

23 Dostarczenie tlenu do tkanekDO2 = CO x (1,34 x Hb) x SpO2 DO2 – dostarczanie tlenu CO – rzut (pojemność minutowa) serca Hb – stężenie hemoglobiny SpO2 – saturacja krwi tętniczej

24 Niedotlenienie tkanekHipoksyczne (niskie pO2) Anemiczne (niska Hb) Krążeniowe (niska pojemność minutowa serca) Histoksyczne (blokada tkankowa – np. cjanek)

25 ALI / ARDS Ostre uszkodzenie płuc (Acute Lung Injury)Zespół Ostrej Niewydolności Oddechowej (Acute Respiratory Distress Syndrom

26 Główne zagadnienia Różne przyczyny - 1 zespół objawówWysoka śmiertleność (35-40%) Główny problem: ciężkie niedotlenienie Postępowanie Wentylacja ochronna płuc Leczenie choroby podstawowej Unikanie przewodnienia Stosowanie steroidów

27 Definicja i objawy Nagły początek Obustronne rozlane nacieki w rtg klpObjawy nie są związane z niewydolnością serca pO2/FiO2 (ciśnienie parcjalne/stężenie wdechowe tlenu) <300 – ALI <200 - ARDS

28 Przyczyny Płucne PozapłucneZapalenie płuc, aspiracja treści pokarmowej, uraz płuc (stłuczenie), utonięcie, wdychanie gazów toksycznych Pozapłucne Sepsa, uraz wielonarządowy, TRALI (obrzęk płuc po masywnej transfuzji), zapalenie trzustki, reperfuzja po krążeniu pozaustrojowym

29 Patogeneza Odpowiedź zapalna w płucach wzrost przepuszczalności naczyń i przesiękanie płynu do pęcherzyków Fazy Wysiękowa (nagromadzenie wody i komórek zapalnych  obrzęk płuc; krwawienie z dróg oddechowych) Wytwórcza (zmniejszenie obrzęku, możliwość odłączenia od respiratora) Zwłóknienie (zależność od respiratora)

30 Leczenie wentylacyjneWentylacja ochronna płuc Stosowanie niskich objętości oddechowych (6 ml/kg) Utrzymywanie ciśnienia wdechowego (plateu)<30cmH2O Stosowanie optymalnego PEEP Tolerowanie hiperkapni (graniczne pH>7,15) Wentylacja ochronna zwiększa szansę na przeżycie!

31 Sugerowany PEEP FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 PEEP 5 5-8 8-1010-15 15 15-18 18-23

32 Steroidy Założenia: Dawkowanie:Do rozważenia we wczesnej fazie (<14dni) Czas trwania terapii 2-4 tyg. Odstawić przy braku skuteczności (w ciągu 3-5 dni) Dawkowanie: Metylprednizolon 1mg/kg na dobę

33 Płynoterapia i krążenieUnikanie przewodnienia (pod warunkiem zachowanej prawidłowej perfuzji narządowej) Monitorowanie MAP, CVP, diurezy Utrzymanie optymalnego bilansu płynów Podawanie płynów lub furosemidu

34 Krążenie W razie hipotensji W razie objawów niskiego rzutu sercaDopamina / Noradrenalina W razie objawów niskiego rzutu serca Dobutamina

35 W razie braku poprawy… Ułożenie na brzuchu (zmiana co 8 godz.)Wentylacja z odwróconym stosunkiem wdechu do wydechu Stosowanie manewrów rekrutacyjnych ECMO (oksygenacja pozaustrojowa)

36 Stan astmatyczny

37 Objawy Przedłużający się epizod ciężkiej astmy, niereagujący na standardowe leczenie Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa Początek i przyczyna Nagły początek (najczęściej alergia) Kilka godzin (najczęściej infekcja)

38 Patofizjologia Niedrożność dróg oddechowych Utrudniony wydechNadmierne rozdęcie płuc Zwiększenie pracy oddechowej

39 Leczenie Tlen Wziewne leki rozszerzające oskrzela KortykosteroidyB-mimetyki (np. salbutamol) Bromek ipratropium (Atrovent) Kortykosteroidy Dodatkowe Antybiotyki (nie są zalecane, gdy brak infekcji) Magnez i.v. Teofilina Adrenalina Heliox (mieszanina helu i tlenu)

40 Strategia wentylacji Wentylacja nieinwazyjna – w łagodniejszych postaciach Niewysoka częstość oddechów w celu umożliwienia wydechu Utrzymywanie ciśnienia wdechowego (plateau) <30 w celu ochrony płuc Monitorowanie rozdęcia płuc (iPEEP)

41 Inne problemy Częsty spadek ciśnienia tętniczego po intubacjiKonieczność stosowania sedacji i ew. zwiotczenia mm.

42 Zaostrzenie POChP Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc(przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozedma płuc)

43 Objawy zaostrzenia POChPZaostrzenie duszności Pojawienie się lub wzrost ropnej wydzieliny z dróg oddechowych Inne Infekcja dróg oddechowych Gorączka Nasilenie kaszlu Tachypnoe / Tachykardia

44 Postępowanie wczesne Ocena LeczenieBadanie, morfologia i biochemia, RTG kl.p., gazometria Leczenie Tlenoterapia (ostrożna, utrzymać SpO2>90%) Wziewne leki rozszerzające oskrzela Steroidy Antybiotyki (leczenie infekcji!) Nie stosować mukolityków i fizjoterapii

45 Strategia wentylacji Z wyboru – wentylacja nieinwazyjnaStrategia – jak w stanie astmatycznym Tolerowanie hiperkapni

46 Inne przyczyny NO

47 Niedrożność górnych dróg oddechowychZapalenie nagłośni i krtani Obrzęk naczyniowy Stridor po ekstubacji

48 Choroby opłucnej Płyn w opłucnej Odma opłucnowa

49 Choroby układu krążeniaNiewydolność serca Zatorowość płucna

50 Dziękuję