1 Niezamierzona Śródoperacyjna HipotermiaBartosz Horosz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Warszawa Niezamierzona Śródoperacyjna Hipotermia Łódź, 19 maja 2015r.

2 Disclosure Autor tego wystąpienia otrzymał wynagrodzenie od firmy 3M,

3 Zjawisko Śródoperacyjną hipotermię definiuje się jako obniżenie temperatury ośrodkowej znieczulonego pacjenta poniżej 36ºC 36ºC

4 Fakty większość pacjentów poddanych znieczuleniu ulegnie wychłodzeniuwychłodzenie jest niekorzystne większości przypadków wychłodzenia można zapobiec

5 Fakt Ponad połowa pacjentów jest przyjmowanych do oddziałów pooperacyjnych z temperaturą ośrodkową <36ºC Abelha FJ i in. BMC Anesthesiol 2005; 5: 7.

6 Temperatura ośrodkowaLokalizacje bardzo wiarygodne: Przełyk Tętnica płucna Błona bębenkowa (termometry z czujnikiem na błonie) Lokalizacje dość wiarygodne Dół pachowy Usta Pęcherz Mało wiarygodne: Błona bębenkowa - podczerwień

7 Temperatura ośrodkowaDystalny przełyk!!

8 No-Flux thermometry Oryginalnie Fox et al. (1970), rozwinięte przez Tokawa et al. (1976) – nigdy nie używane powszechnie. Fox RH, Solman AJ: A new technique for monitoring the deep body temperature in man from the intact skin surface. J Physiol 1970; 212:8–10 Fox RH, Solman AJ, Isaacs R, Fry AJ, MacDonald IC: A new method for monitoring deep body temperature from the skin surface. Clin Sci 1973; 44:81–6 Togawa T, Nemoto T, Yamazaki T, Kobayashi T: A modified internaltemperature measurement device. Med Biol Eng 1976; 14:361–4 Wszystko płynie… (Panta rhei..[gr.], Heraklit z Nazaretu), zmiana jako centralny element świata!

9 No-Flux thermometry

10 Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm) Znaczna utrata Redystrybucja Atenuowane mechanizmy obronne

11 Mechanizm Podwzgórzowy ośrodek termoregulacji zmienia swój punkt nastawienia i przedział temperatur, w którym mechanizmy zapobiegające nadmiernej utracie ciepła nie są aktywowane

12 Zaburzenia ośrodka termoregulacjiSessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)

13 Zaburzenia ośrodka termoregulacjiSessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)

14 Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm) Redystrybucja Znaczna utrata Zniesione mechanizmy obronne

15 Redystrybucja W ciele człowieka istnieją dwa przedziały termiczne: ośrodkowy (stabilny termicznie) i obwodowy (termicznie zmienny)

16 Redystrybucja Środki znieczulenia ogólnego powodują obniżenie progu temperatury, poniżej którego organizm odpowiada obkurczeniem naczyń obwodowych Większość z nich wpływa bezpośrednio rozkurczowo na obwodowe naczynia tętnicze

17 Redystrybucja Redystrybucja

18 Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm) Redystrybucja Znaczna utrata Zniesione mechanizmy obronne

19 Znaczna utrata ciepła 90% produkowanego przez organizm ciepła jest oddawane przez powierzchnię kontaktu z otoczeniem (skórę) Pozostała, niewielka część ciepła tracona jest przez układ oddechowy Sessler DI, Anesthesiology 2000;92(578-96)

20 Znaczna utrata ciepła

21 Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm) Redystrybucja Znaczna utrata Zniesione mechanizmy obronne

22 Zniesione mechanizmy obronneNajbardziej skutecznym czynnikiem obronnym zapobiegającym wychłodzeniu są mechanizmy behawioralne ! Znieczulonemu pacjentowi pozostaje tylko obkurczenie naczyń obwodowych (zaburzone) oraz zwiększenie produkcji ciepła (niewydolne)

23 Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm) Redystrybucja Znaczna utrata Zniesione mechanizmy obronne

24 Zmniejszona produkcjaZmniejszony metabolizm mózgu Niewielka bądź żadna praca mięśni oddechowych Produkcja ciepła to około 70W (1W=1J/s)

25 Zmniejszona produkcjaUtrata ciepła podczas pierwszej godziny znieczulenia to ok. 100W różnica temperatury pomiędzy skórą pacjenta a otoczeniem wielkości 4ºC wystarczy aby tracić więcej poprzez promieniowanie i konwekcję niż wynosi produkcja English MJ, Farmer C, Scott WA. Heat loss in exposed volunteers. J Trauma.1990 Apr;30(4):422-5.

26 Temperatura sali operacyjnejUSA: 21 – 24stC UK: 18 – 21stC Ellis FP: The control of operating-suite temperatures. Br J Ind Med. 1963; 20: 284–287.

27 Dynamika zmian temperatury ośrodkowejRedystrybucja Znaczna utrata Plateau Kurz A et al. Anesthesiology. 1995;83(3):

28 A co z blokadami centralnymi?Zaburzenia ośrodka termoregulacji są proporcjonalne do ilości zablokowanych segmentów! Kurz A, et al Oct;77(4):721-6.

29 Konsekwencje łagodnej śródoperacyjnej hipotermiiBardzo liczne Większość pacjentów narażonych na co najmniej jedno powikłanie Dobrze udokumentowane: badania randomizowane metaanalizy hipotermia rzędu 1-2stC

30 Jak to się zaczęło… „go measure temperature, it’s easy…”Eduardo Rubinstein do: Daniel Sessler Los Angeles – lata 80-te Sztokholm 2014

31 Od tego czasu… 631 artykułów w czasopismach indeksowanych Tematem jest pawie zawsze wpływ hipotermii na organizm znieczulonego pacjenta

32 Skutek Warttig S, Alderson P, Campbell G, Smith AF. Interventions for treating inadvertent postoperative hypothermia. Cochrane Database Syst Rev Nov 20;11: 2: Campbell G, Alderson P, Smith AF, Warttig S. Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database Syst Rev Apr 13;4:

33 Metabolizm leków Większość stosowanych podczas znieczulenia leków ma dłuższy czas działania w niższych temperaturach Np. Wekuronium: klinicznie istotne działanie nawet dwukrotnie dłużej przy hipotermii rzędu 34,5stC: Caldwell JE, et al.:Anesthesiology 2000; 92: 84–93.

34 Utrata krwi O16% mniejsza utrata krwi u pacjentów normotermicznych w porównaniu do pacjentów z hipotermią Rajagopalan S et al. Anesthesiology (1):71-7.

35 Utrata krwi Rajagopalan S et al. Anesthesiology (1):71-7.

36 Ryzyko przetoczeń KKCzNormotermia wiąże się z mniejszym o 22% względnym ryzykiem przetoczeń okołooperacyjnych Rajagopalan S et al. Anesthesiology (1):71-7.

37 Ryzyko przetoczeń KKCzRajagopalan S et al. Anesthesiology (1):71-7.

38 Zakażenie miejsca operowanegoZaburzenia ukrwienia okolicy rany operacyjnej Zmiany immunologiczne Zmniejszona aktywność neutrofilów Zaburzenia produkcji i przemiany cytokin i chemokin (TNF-α, IL-10) Zmiana ekspresji białek zgodności tkankowej HLA-DR

39 Zakażenie miejsca operowanego200 pacjentów 24-ech z ZMO 6 w grupie normotermii 18 w grupie hipotermii

40 Zakażenie miejsca operowanegoPacjenci normotermiczni : rzadziej wymagali przetoczeń KKCz, wystąpiło mniej powikłań okołooperacyjnych, t.j. rozejścia zespolenia jelitowego, perforacji j. grubego i zapalenia otrzewnej Krócej przebywali w szpitalu (12,1 vs 14,4 dni, p=0.001), nawet po wyłączeniu pacjentów z ZMO

41 ZMO

42 ZMO - zaburzenia odpowiedzi immunologicznej

43 ZMO – zadowolone neutrofile to klucz!w obniżonej temperaturze aktywność neutrofilów mierzona zdolnością produkcji wolnych rodników tlenowych jest istotnie mniejsza – nawet czterokrotnie produkcja chemokin jest również zmniejszona w stanie hipotermii, co działając ochronnie na komórki, jednocześnie ujemnie wpływa na chemotaktycznie stymulowaną migrację neutrofilów do miejsca śródoperacyjnej inwazji patogenów Wenisch C et al. Mild intraoperative hypothermia reduces production of reactive oxygen intermediates by polymorphonuclear leukocytes. Anesth Analg. 1996;82:810–816.

44 ZMO – Dlaczego śródoperacyjnie?Ponieważ najczęstszym źródłem zakażenia miejsca operowanego jest zanieczyszczenie podczas zabiegu, a okres decydujący o progresji bądź eliminacji czynnika infekcyjnego to pierwsze trzy godziny od inwazji Miles AA. Br J Exp Pathol 1957; 38(1):79-96.

45 Koagulologia w hipotermii

46 Koagulologia w hipotermiiPT↑ PC ↓ APTT↓ trombina↓ PLT liczba ↓ albo = trombomodulina↑ APTT↑ AT-III ↓ α2 – antyplazmina ↓ PLT aktywność↑ PT↓ Gp IIb IIIa↑ PLG↑ Aktywatory płytek↓ Staikou et al. J Surg Res 2009; 167( )

47 Krzepnięcie Istotne zmiany na skutek zwolnienia szybkości procesów enzymatycznych Wydłużenie czasu protrombinowego i czasu aktywowanej tromboplastyny wraz z obniżeniem temperatury Zmniejszona aktywność AT-III i białka C (promuje krzepnięcie) Zwiększona aktywność plazminogenu proporcjonalnie do spadku temperatury (promuje fibrynolizę) Staikou et al. J Surg Res 2009; 167( )

48 Krzepnięcie – płytki krwiDo 32 st.C liczba dość stała Obserwowane zaburzenia tworzenia skrzepu wynikają raczej ze zmniejszonej aktywności aktywatorów płytek niż nieprawidłowości ich funkcji Staikou et al. J Surg Res 2009; 167( )

49 Zwiększone ryzyko incydentów wieńcowych – Frank SM i in, 1997300 pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową lub znacznym ryzykiem choroby wieńcowej Analiza częstości występowania incydentów wieńcowych: Niestabilna ChW (7 vs 2) Zatrzymanie krążenia (2 vs 1) Zawał mięśnia sercowego (1 vs 0) Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):

50 Zwiększone ryzyko incydentów wieńcowych – Frank SM i in, 1997Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):

51 Monitorowanie temperatury jest wskazane przy wszystkich zabiegach operacyjnych trwających powyżej 30min Aby efektywnie zapobiegać wychłodzeniu sródoperacyjnemu należy stosować co najmniej jedną z dostępnych metod

52 Metod zapobiegania hipotermii jest wiele!

53 Metod zapobiegania hipotermii jest wiele!Horosz B, Malec-Milewska M. Anaesthesiol Intensive Ther Apr-Jun;46(2):

54 No to może bawełna? Okrycie pacjenta jednym bawełnianym prześcieradłem zmniejsza utratę ciepła w okrytym obszarze o 30% Niestety dodanie dodatkowych warstw nie pozwala na proporcjonalne zmniejszenie utraty Pacjenci okryci 3-ma warstwami obłożeń chirurgicznych nadal tracą średnio 32W ciepła Sessler DI, Schroeder M. Anesth Analg Jul;77(1):73-7.

55 Konieczne są dedykowane systemy!Najbardziej skuteczne są systemy niwelujące promieniowanie i konwekcję:

56 Ogrzewanie obiegiem ciepłego powietrza (ang. FAW)?

57 Ogrzewanie obiegiem ciepłego powietrza (ang. FAW)Używane od kilkudziesięciu lat Wiele milionów zabiegów operacyjnych Prawie żadnych powikłań Skuteczne Zalecane przez NICE

58 Dokąd zmierzamy? Zapobieganie z wyprzedzeniem (ang. Prewarming)Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R.. N Engl J Med 1996;334(19):1209–1215.

59 Dokąd zmierzamy? Zapobieganie z wyprzedzeniem (ang. Prewarming)Nawet krótkotrwałe ogrzanie za pomocą systemu FAW w okresie przedoperacyjnym skutecznie zapobiega wystąpieniu śródoperacyjnej hipotermii!

60 Zapobieganie z wyprzedzeniem (ang. Prewarming)

61 Niezamierzona Śródoperacyjna HipotermiaDziękuję za uwagę Łódź,