1 Nódulo Pulmonar Solitario Broncoscopía y cómo mejorar el réditoPatricia Vujacich Hospital de Clínicas UBA Bronchoscopy International

2 Ningún conflicto de intereses para declarar

3 Broncoscopía en NPS Lo clásico… Los nuevos tiempos…Porqué se necesita Broncoscopía Guiada? Broncoscopía Guiada, definición y técnicas EBUS radial Broncoscopía por navegación - Electromagnetic Navigation (EMN) - Non-electromagnetic Navigation (Virtual Bronchoscopy- VB)

4 Lo clásico…

5 Métodos broncoscópicosTamaño del nódulo Localización Distancia del hilio Lóbulos superiores vs. inferiores Signo del bronquio aferente ROSE (control citológico simultáneo)

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7 tamaño

8 Posición del bronquio

9 TBNA en NPS

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12 6mm

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14 DIAGNOSTIC YIELD OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY FOR PERIPHERAL LUNG CANCERS __________________________________________________________ Author (Ref) Y Bronchoscopic No. of Diagnostic Procedures Patients Yield (%) ___________________________________________________________ Ellis BR,TBB Stringfield et al 1977 BW,BR,TBB Cortese & McDougall 1979 BW,BR,TBB Radke et al 1979 BR,TBB Popovich et al 1982 BR,TBB Fletcher & Levine 1982 BW, BR,TBB,PBS Willcox & Benatar 1983 BR,TBB Shure & Astarita 1983 BW,BR,TBB,P-TBNA Wang et al 1984 BW,BR,TBB,P-TBNA Shiner et al 1988 BW,BAL,BR,TBB Katis et al 1995 BW,BR,TBB,P-TBNA Gasparini et al 1995 TBB,P-TBNA Chechani 1996 BW,BR,TBB,P-TBNA Bilaceroglu et al 1998 BW,BR,TBB,P-TBA 84 68 Baaklini et al 2000 BW,BR,TBB * __________________________________________________________________ Clin Chest Med 2002;23:141

15 TBNA con Radioscopía en NPSLa mayor parte de los datos vienen de pequeños estudios retrospectivos y con bias de selección Meta-analysis: sensibilidad 73% en lesiones periféricas (con 100% especificidad) (Steinfort DP et al. Eur Respir J. 2011;37:902) Rendimiento diagnóstico: 56% ≤ 20 mm vs 78% en > 20 mm Neumotórax 1%

16 Sin embargo…

17 La broncoscopía convencional no es lo suficientemente buena….El rédito diagnóstico de la TBBx/TBNA guidada por fluoroscopía en SPN tiene gran variabilidad (18-75%) El rédito cambia de acuerdo a la naturaleza de la lesión (maligna % vs. benigna 35-50%), el tamaño, y la localizacióm Lesiones < 2 cm son difíciles de visualizar con fluoroscopía y el rédito decrece sustancialmente (5-28%)

18 Por qué Broncoscopía guiada?Carcinoma de cel escamosas Adenocarcinoma

19 Rol del Neumonólogo IntervencionistaNo sólo somos broncoscopistas Debemos ser parte de un team multidisciplinary para diagnóstico y tratamiento de estos pacientes Debemos considerar CUANDO biopsiar, QUE biopsiar y COMO El tejido a obtener para diagnóstico es la cuestión, pero necesitamos considerar el sitio de mayor diagnóstico, mayor estadío y necesidad de estadificación mediastinal

20 Opciones diagnósticas actuales para SPN

21 Initial Diagnosis of Lung Cancer ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) M. Patricia Rivera, MD, FCCP; and Atul C. Mehta, MB, FCCP Chest 2007 The diagnostic yield of bronchoscopy decreases for peripheral lesions. Peripheral lesions smaller or larger than 2 cm in diameter showed a sensitivity of 0.34 and 0.63, respectively. In recent years, endobronchial ultrasound (EBUS) has shown potential in increasing the diagnostic yield of FB while dealing with peripheral lesions without adding to the risk of the procedure.

22 Los nuevos métodos…

23 Guided-Bronchoscopy EBUS Radial Navegación Electromagnética (EMN)Navegación NO- Electromagnética (Broncoscopía Virtual) Broncoscopía guiada por TAC Broncoscopía Ultrafina Combinaciones… Broncoscopía Robótica?

24 EBUS radial The basic principle was already shown by the previous speaker. In essence, there are two types of esophagal echo-endoscopes, a radial endoscope, which looks like a light-house around the scope, but without a possibility to puncture and a linear scope wich has a segmental view, but which offers the opportunity to puncture. The linear scope is thus the scope we need as a pulmonologist as we always seek for a cytological confirmation of what we see. 24

25 Ultrasonografía Endobronquial (EBUS) Catéter RadialSondas construidas en pequeña escala: Catéteres ecográficos Transductor Radial en la punta Rotación a 400 revoluciones/m (rpm) Olympus : 20 MHz (dia 2.5 mm) Permite llegar a la periferia o ver lesiones que estrechan la luz, donde no puede avanzar el broncoscopio. 25

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34 Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of periphereal lung cancer: SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS. Meta-analisis de 13 estudios determinaron un punto de sensibilidad y especificidad de 0.73 (95%CI ,) y 1.00 (95%CI ), respectivamente ERJ Express. Published on August 6, 2010

35 Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of periphereal lung cancer: SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS. ERJ Express. Published on August 6, 2010

36 Radial probe endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesionsRadial probe endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions. A 5-year institutional experience. Estudio retrospectivo descriptivo. Hospital terciario Universitario Experiencia 5 años RESULTadoS: Cohorte de 496 pacientes con broncoscopías entre J 2008 y D 2012 para diagnóstico de NPS Radial se usó en 467 patients. Diagnóstico en 321 (69%) of 467 patients. 83 of 144 (58%) of nodules 1-2 cm in diameter, 99 of 137 (72%) of nodules 2.1-3 cm, 54 of 70 (77%) of nodules 3.1-4 cm, 41 of 47 (87%) of nodules 4.1-5 cm, 35 of 40 (88%) of nodules larger than 5.1 cm. SI EL CATETER LLEGABA A LA LESION EL REDITO DIAGNOSTICO fue 84% 48% cuando el catéter adyacente a la lesión

37 ACCP Evidence Based Guidelines3° Edition 2013

38 ACCP Evidence Based Guidelines3° Edition 2013

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42 Navegación electromagnéticaDispositivo de localización de imagen que pretende guiar intervenciones broncoscópicas en áreas predeterminadas del arbol bronquial.

43 Micro sensor EWC

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45 Navegación electromagnéticaEspecificaciones técnicas de TC para software de navegación: Grosor de corte mm, intervalo de corte (consuperposición de 1mm) mm Tamaño imagen 512x512 pixels Formato dicom. Definiendo el target Determinado en un scan tridimensional Importada en el sistema

46 Navegación electromagnéticaDefiniendo puntos de referencia como coordenadas en la imagen endoscopía virtual obtenida desde la TC Los puntos de referencia se importan al sistema

47 Navegación electromagnéticaCatéter de acero flexible con localizador magnético 1 mm-diametro, 8 mm-largo Canal de trabajo extendido: La cubierta puede ser insertada a traves del canal de trabajo permitiendo el acceso de El sensor magnético Los accesorios broncoscópicos (pinzas, cepillo, aguja) The locatable guide is fitted with an electromagnetic position and orientation sensor at its distal tip and it is inserted through the extended working channel.

48 Navegación electromagnéticaPuntos de referencia Una diferencia de mm es requerida

49 Navegación electromagnéticaSe avanza la probeta magnética hacia la lesión objetivo la cual se proyecta desde el extremo distal Las visiones tomográficas se proyectan simultáneamente del correspondiente corte tomográfico de acuerdo a la posición actual de la probeta Following registration, the bronchoscope with the sensor probe could be advanced toward the segmental bronchus, where the lesion could be seen projecting from the distal tip of the sensor. CT views were simultaneously displayed for the corresponding CT slice according to the actual position of the sensor.

50 Navegación electromagnéticaCuando la probeta alcanza la localización lo mas cerca posible del objetivo, el canal de trabajo extendido se fija a la entrada del canal de biopsia del endoscopio Se remueve la probeta magnética del canal de trabajo Se introduce la pinza de biopsia Following registration, the bronchoscope with the sensor probe could be advanced toward the segmental bronchus, where the lesion could be seen projecting from the distal tip of the sensor. CT views were simultaneously displayed for the corresponding CT slice according to the actual position of the sensor.

51 Navegación electromagnéticaRédito diagnóstico promedio ( 60%) es superior al de otras técnicas broncoscópicas No asociada a exposición radiógena Alternativa a la cirugía diagnóstica en ptes no quirúrgicos No asociación significativa entre el tamaño de la lesión y el rendimiento diagnóstico Puede estar afectada por la divergencia TC - cuerpo 1 Puede verse afectada por la localización de la lesión2 Puede reemplazar fluoroscopía CT-to-body divergence yield ≤ 4 mm 77 % > 4 mm % location yield Upper lobes 77 % Middle lobes 67 % Lower lobes 29% Makris et al, ERJ 2007 Eberhardt et al, AJRCCM 2007

52 Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and meta-analysis. 15 trials 1033 pacientes Overall diagnostic accuracy was 73.9% (95% CI ). Sensitivity to detect cancer was 71.1% (95% CI ), with a negative predictive value of 52.1% (95% CI ). Original trials identified 6 variables associated with higher ENB yields: nodule location in the upper or middle lobes, nodule size, lower registration error, presence of a bronchus sign on CT imaging, combined use of an ultrasonic radial probe, and catheter suctioning as a sampling technique. Heterogeneity exploration revealed that studies using general anesthesia or rapid on-site cytological evaluation reported better yields. Respiration. 2014;87(2):165-76

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55 120 pacientes en 3 ramas de estudio: Multimodality Bronchoscopic Diagnosis of Peripheral Lung Lesions A Randomized Controlled Trial 120 pacientes en 3 ramas de estudio: EBUS sólo, ENB sola y ambos procedimientos combinados en dco de lesiones periféricas. Siempre sin uso de radioscopía Rédito diagnóstico del procedimiento combinado 88%, EBUS sólo 69% y ENB solo 59% (p= 0,02) Ralf Eberhardt, et al Am J Respir Crit Care Med Jul 1;176(1):36-41.

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59 EMN en la localización de nódulos pre-cirugía robóticaAnn Thorac Surg Aug;98

60 Gracias!