1 NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICATRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO VI NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA
2 TCE
3 TCE CONDICIONES DE ESPERA
4 TCE CONDICIONES DE ESPERA MANITOL 250 ML AL 20 % GOTEO RÁPIDO YFUROSEMIDA 40 Mg... DESCOMPRESION INTERNA (3 HRS.) por deshidratación cerebral. Da tiempo para hacer PREPARACION DE LA CIRUGIA
5 PARA DIFERENCIAR ENTRE HEMATOMA Y LESIÓN DIFUSATCE PRUEBA DEL MANITOL PARA DIFERENCIAR ENTRE HEMATOMA Y LESIÓN DIFUSA
6 TCE EQUIPO BASICO para Trepanación GENERALBULTO DE ROPA E INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA DE ABDOMEN DOCE HEMOSTATICAS MINIMO ELECTROCOAGULACION BUENA SUCCION BUENA ILUMINACION
7 TCE INSTRUMENTAL ESPECIAL PINZAS DE DISECCION FINAS CON Y SIN DIENTESSUCCION DE ADSON O DE FRAZIER FINA CALIBRE 8 O 9 Fr PINZA GUBIA DE DOBLE ARTICULACION ANGULADA BRAZO DE TREPANO , PERFORADOR Y FRESA TREFINA DE SCOVILLE O D’ERRICO
8 TCE DOS SEPARADORES AUTOMATICOS CORTOS DE CUERO CABELLUDODOS SEPARADORES WEITLANER, MEDIANOS FINOS JERINGA ASEPTO Y SOL. SALINA O DE RINGER CANULA VENTRICULAR SIERRA Y GUIA DE GIGLI CON DOS GANCHOS
9 TCE MATERIAL CERA PARA HUESO GELFOAM, SURGICEL O SPONGOSTANTIRAS DE ALGODÓN O EN SU DEFECTO GASAS DE MASTOIDES STERIDRAPE U OP-SITE XILOCAINA CON EPINEFRINA SEDA Y/O DEXON O VICRYL
10 TCE ANESTESIA FENTANYLSOLUCIONES IV RESTRINGUDAS (1000 A 1500ML EN 24 HRS.) SANGRE TOTAL, PAQUETE GLOBULAR Y PLASMA CATETER PVC ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS ANESTESIA GENERAL INTUBACION ENDOTRAQUEAL VENTILACION CONTROLADA FORANE FLUOTANE/PENTOTAL SODICO O PROPOFOL
11 TCE POSICIÓN DECUBITO DORSAL CABEZA SOBRE EL CABEZAL O DONA ROTADACOJIN BAJO EL HOMBRO PROTECCION DE LOS OJOS CON MICROPORE
12 TRÉPANOS EXPLORADORESTCE TRÉPANOS EXPLORADORES INDICACIONES INDICACION ABSOLUTA DETERIORO PROGRESIVO DE LA CONCIENCIA, CON DILTACION Y ARREFLEXIA DE UNA PUPILA (Síndrome Uncal por hernia temporal-tentorial) INDICACION RELATIVA COMA DESDE EL TRAUMATISMO CON PUPILA DILATADA Y ARREFLEXICA (Seudo síndrome Uncal por Lesión Axonal Difusa severa)
13 TCE TREPANOS EXPLORADORESINDICACIONES DUDOSAS DETERIORO DE LA CONCIENCIA SIN DILATACION DE UNA PUPILA. Puede tener otras causas como son HIPOXIA HIPERCAPNIA EMBOLIA GRASA HEMATOMA DE FOSA POSTERIOR que no se ve en los trépanos de rutina
14 TCE LADO DE LA TREPANACIONLA OPERACIÓN SE HARÁ DEL LADO DE LA PUPILA DILATADA O DE LA PUPILA QUE SE DILATÓ PRIMERO PUPILA DILATADA SIN REACCIÓN A LA LUZ POR COMPRESIÓN DEL III NERVIO CRANEAL (Motor Ocular Común)
15 TCE EXCEPCIONES LA PUPILA PUEDE ESTAR DILATADA PORATROPINA U OTROS FARMACOS LESION DEL NERVIO OPTICO LESION OCULAR INTRÍNSECA DOLOR INTENSO O SHOCK (ambas pupilas) PUEDE HABER DETERIORO DE LA CONCIENCIA POR HEMATOMA SIN DILATACION DE LA PUPILA Y SIN HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA
16 TCE PREPARACION DE PIEL RASURADO LAVADO DESINFECCIONANTES DE PONER LOS CAMPOS MARCAR: LINEA MEDIA (SENO LONGITUDINAL SUPERIOR) INCISIONES APLICACIÓN DE CAMPOS INFILTRACION DE LA DERMIS CON XILOCAINA-EPINEFRINA 1ML/CM DE INCISION PROYECTADA
17 PALPAR SUTURAS PARA REFERENCIA DE INCISIONESTCE PALPAR SUTURAS PARA REFERENCIA DE INCISIONES
18 TCE INSICIONES DE LOS TREPANOSTREPANOS SEPARADOS ENTRE SI Y LEJOS DE LOS SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE INCISION SECUNDARIA EXTENDIDA PARA: CRANEOTOMIA , CRANIECTOMIA (DESCOMPRESION SUBTEMPORAL) O TREFINACION
19 MARCADO DE LAS INCISIONESTCE MARCADO DE LAS INCISIONES
20 LOCALIZACION DE LOS TRÉPANOSTCE LOCALIZACION DE LOS TRÉPANOS TEMPORAL (INCISION DE 4CM) PARIETAL (INCISION DE 3 CM) FRONTAL (INCISION DE 3 CM)
21 TCE 4to. AGUJERO (EN FOSA POSTERIOR) DEPRESION RESPIRATORIAPARA DESCARTAR HEMATOMA OCCIPITAL Y DE FOSA POSTERIOR que se SOSPECHA por: DEPRESION RESPIRATORIA DE TIPO CENTRAL DE PROGRESION RÁPIDA ASOCIADA A FRACTURA OCCIPITAL SIN SIGNOS FOCALES Senos de la Duramadre
22 TCE INCISION DEL TREPANO TEMPORAL DE 4 cm. PUEDE CONVERTIRSE EN UNAINCISION EN “Y” PARA: CRANIECTOMIA AMPLIA: HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS CRANIECTOMIA PEQUEÑA: PARA EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA DEL LOBULO TEMPORAL Y HEMATOMA EPIDURALES BASAL
23 TCE INCISIONES Craneotomía Craniectomía
24 TCE HALLAZGOS EN TRÉPANOTEMPORAL: EL CEREBRO PULSA NORMALMENTENO HACER LOS OTROS DOS TRÉPANOS ESTA TENSO PERO SIN HEMATOMA HACER TREPANO PARIETAL Y SI ES NEGATIVO HACER EL FRONTAL
25 TCE HALLAZGOS Y CONDUCTA SUBSECUENTE PRIMERA POSIBILIDADHEMATOMA QUE AFLORA DE INMEDIATO AL TERMINAR DE PERFORAR EL HUESO, POR ENCONTRARSE DEBAJO DE ESTE PERO POR FUERA DE LA DURAMADRE: HEMATOMA EPIDURAL
26 TCE HEMATOMA EPIDURAL MANIOBRA DE GIBBSDETERMINA TAMAÑO Y SITIO DEL HEMATOMA
27 HEMATOMA EPIDURAL TREFINACION
28 TCE SEGUNDA POSIBILIDADNO HAY HEMATOMA EPIDURAL, PERO AL ABRIR LA DURA SALE SANGRE A PRESION Y SE ENCUENTRAN COAGULOS FRIABLES. SE TRATA DE UN HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
29 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: ACCESOTCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: ACCESO CRANEOTOMÍA AMPLIA CRANEOTOMIA “PTERIONAL” CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA SUBTEMPORAL DE CUSHING AGUJEROS DE TREPANO
30 TCE INCISIONES PARA CRANEOTOMÍA EXTENSALA INCISIÓN EN “Y” CICATRIZA MEJOR
31 TCE TERCERA POSIBILIDAD AL ABRIR LA DURA SALE LCR CON PRESION ALTALIGERAMENTE AMARILLO O SEROSANGUINOLENTO: HIGROMA O HIDROMA AGUDO: DRENAJE SUBDURAL DE SISTEMA CERRADO.
32 TCE CUARTA POSIBILIDADAL ABRIR LA DURA NO SALE SANGRE NI LÍQUIDO, PERO EL CEREBRO ESTA TENSO Y NO PULSA : A) HEMATOMA INTRACEREBRAL B) EDEMA
33 TCE QUINTA POSIBILIDADEL CEREBRO PULSA NORMALMENTE Y HAY LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL ESPACIO SUB ARACNOIDEO EL DETERIORO DE LA CONCIENCIA SE DEBE A OTRAS CAUSAS TALES COMO LESION AXONAL DIFUSA, AVC, EMBOLIA GRASA, INTOXICACION, COMA METABOLICO, CONVULSIONES, ETC.
34 TCE CONTROVERSIAS PACIENTES CON PUNTUACION DE GLASGOW BAJA (TC SEVERO) Y MIDRIASIS CON ARREFLEXIA DE UNA PUPILA CIRUGIA SIN ANTES HACER TAC Ó CIRUGIA DESPUÉS DE TAC
35 TCE NO DEBEMOS ESPERAR SENTADOS A QUE SE PRESENTE EL SINDROME UNCAL.PACIENTES CON TC MODERADO O LEVE SIN ALTERACIONES PUPILARES SOMNOLENCIA, VÓMITO Y CEFALEA INTENSA: HACER O REPETIR TAC SI HAY DETERIORO DE LA CONCIENCIA CON HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA, LOS PLANTARES PASAN A SER EXTENSORES Y NO HAY TAC: HACER TRÉPANOS EXPLORADORES NO DEBEMOS ESPERAR SENTADOS A QUE SE PRESENTE EL SINDROME UNCAL.
36 TCE
37 TCE PERFORADOR Y TREFINA DE SCOVILLE CARACTERÍSTICASDIAMETRO 1, 1/2 PULGADAS Y DE PREFERENCIA DE 1, 3/4´´ = 45mm CRANEOTOMÍA CON TREFINA DE SCOVILLE
38 TCE TREFINACIÓN INDICACIONES HEMATOMA EPIDURAL DE LA CONVEXIDADHEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO DE PREDOMINIO PARIETAL HEMATOMA INTRACEREBRAL NO TEMPORAL
39 TCE INCISION DE 10 CM SI NO ESTÁ MUY INFLAMADO EL CUERO CABELLUDO.LAS INCISIONES SIGUIENDO LOS SURCOS DE LAS ARRUGAS DE LA FRENTE DESAPARECEN EN 3 SEMANAS LA INCISION DEBE INCLUIR PERIOSTIO
40 TCE TREFINA DE SCOVILLE
41 TCE CRANEOTOMÍA CON TREFINATREFINA DE SCOVILLE
42 HEMATOMA EPIDURAL TREFINACION
43 TCE AL EXTIRPARSE H. EPIDURAL DEBE EVITARSE:RASPAR LA DURA: PRODUCE SANGRADO USO INDISCRIMINADO DE ELECTRO COAGULACION: PRODUCE RETRACCION DE LA DURAMADRE
44 TCE DESPUES DE ASPIRAR EL HEMATOMA EPIDURALPONER PUNTOS DE SUSPENSION DE LA DURA AL PERIOSTIO COLOCAR DRENAJE AL VACIO (DRENOVAC DE 1/8) (MUESCA EN EL BORDE DE LA CRANEOTOMIA CON LA GUBIA SI SE HIZO TREFINA) DRENAJE AL VACIO MINIMO 24 HRS.
45 TCE TREFINA BOTON SOBRE 4 PUNTOS DE SOSTENSEDA 2-0 ( PUNTOS DE OLIVECRONA) HERIDA SE CIERRA EN TRES PLANOS: PERIOSTIO GALEA PIEL
46 TCE CRANEOTOMÍA CON TREFINA
47 TCE LA TREFINACION PUEDE SER SUSTITUIDA POR RESECCION DEL HUESO CON LA GUBIA (CRANIECTOMIA) EN UNA EXTENSION DE 4 A 5 CM DE DIAMETRO O POR UNA CRANEOTOMÍA MÁS EXTENSA
48 TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDODOS VARIEDADES: A) EL CAUSADO POR LA RUPTURA DE UNA VENA GRANDE CORTICAL (RARO) GENERALMENTE DE LA REGION CENTRAL
49 TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDOB) EL ORIGINADO POR LA LESION FOCAL (CONTUSION HEMORRAGICA). ES MAS FRECUENTE QUE EL ANTERIOR Y ES CAUSADO POR LA RUPTURA DE VENULAS, ARTERIOLAS Y CAPILARES DE LA CORTEZA FRONTAL, TEMPORAL Y DE LA INSULA. (CISURA DE SILVIO)
50 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: HALLAZGOS CONCOMITANTESTCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: HALLAZGOS CONCOMITANTES TUMEFACCION CEREBRAL O EDEMA CONTUSION HEMORRÁGICA DEL LOBULO TEMPORAL, DEL FRONTAL O DE TODO EL HEMISFERIO A VECES HEMATOMA INTRACEREBRAL
51 TCE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO COLOR OBSCURO O CAFÉ ROJIZO DE LA SANGREVIEJA (COCA-COLA) MEMBRANA PEGADA A LA DURA Y OTRA ADYACENTE AL CEREBRO QUE QUEDA DEPRIMIDO DE 1 A 2 CM DE LA CALOTA SIN REEXPANDERSE DRENAJE SUBDURAL CON SONDA DE NELATON CONECTADA A UN GUANTE O SISTEMA CERRADO.
52 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL ANTECEDENTESTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL ANTECEDENTES FUE MODIFICADA POR PENFIELD Y ROWBOTHAM CAYENDO EN DESUSO EN LOS ULTIMOS 30 AÑOS. CUSHING (1905) LA APLICÓ EN CASOS DE TUMORES CEREBRALES Y EDEMA COMO MEDIDA PALIATIVA
53 TCE DECOMPRESION SUBTEMPORAL , INDICACIONESHEMATOMA EPIDURAL TEMPORAL BASAL EDEMA, CONTUSIÓN O LACERACIÓN DEL LOBULO TEMPORAL CON SIGNOS DE HERNIA TRANSTENTORIAL (EDEMA DE OTROS LOB. RESULTADOS MUY POBRES). HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO TEMPORAL HEMATOMA SUBDURAL AGUDO.
54 TCE INCISIONES INCISION EN “Y”, QUE ES EXTENSION DE LA INCISION PARA EL TRÉPANO TEMPORAL PERMITE EL ACCESO A LA MENINGEA MEDIA A NIVEL DEL ALA MENOR DEL ESFENOIDES
55 TCE EN LA FASCIA SE HACEN DOS INCISIONES TRANSVERSALES: UNA MAYOR SUP. Y UNA MENOR INF. FORMANDO ASI DOS CRUCES, UNA SUPERIOR Y UNA INFERIOR PARALELA Y ADYACENTE AL ARCO CIGOMATICO: FACILITAN LA RETRACCION DEL MUSCULO TEMPORAL.
56 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL SE QUITA LA ESCAMA TEMPORAL CON LA GUBIALA DURA SE ABRE EN ESTRELLA COAGULANDO LOS VASOS MENÍNGEOS. CON PEQUEÑA INCISION CORTICAL SE ASPIRAN EL HEMATOMA Y LA NECROSIS DEL LÓBULO TEMPORAL (CONTUSIÓN HEMORRÁGICA O APOPLEJÍA TARDÍA DE BÖHLINGER)
57 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
58 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL CONTUSION HEMORRÁGICA
59 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
60 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
61 TCE OBSERVACIONES SOBRE LA DESCOMPRESION S.T.SUTURA CONTINUA DE LA APON.TEMP.PROFUNDA SUTURA LAXA DE APONEUROSIS TEMP. SUPERF. PIEL SUTURADA EN DOS PLANOS DRENAJE AL VACIO EN HEMATOMA EPIDURAL DRENAJE POR GRAVEDAD EN HEMATOMA SUBDURAL) EN PRESENCIA DE EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA NO SE COLOCA DRENAJE, PUEDE FORMAR TRAYECTO FISTULOSO
62 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
63 DECOMPRESION SUBTEMPORALTCE DECOMPRESION SUBTEMPORAL LA PIEL SE SUTURA CON SEDA DEL 3-0 EN FORMA CONTINUA, Y EN LA CONVERGENCIA DE LOS VERTICES SE HACE UN PUNTO SUBCUTÁNEO EN “U” NO ES NECESARIO EL DRENAJE SUBCUTANEO NO VENDAR LA CABEZA: LA VENDA DIFICULTA LA CIRCULACION ARTERIAL, VENOSA Y LINFATICA DE LA PIEL CABELLUDA Y QUITA EFECTO A LA DECOMPRESIÓN AL PRESIONAR EL CEREBRO.
64 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
65 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALDURAMADRE ABIERTA LÓBULO TEMPORAL HERNIADO A TRAVÉS DE LA VENTANA ÓSEA
66 RESULTADO DECOMPRESIVO SATISFACTORIOSe pierde por sutura completa de la Dura sutura completa de la fascia temporal superficial vendaje de la cabeza decúbito lateral del lado de la operación
67 TCE OBSERVACIONES SOBRE LA INCISION EN “Y” CARACTERISTICASNO ES CONVENCIONAL (no está en los libros) CICATRIZA MUY BIEN RESPETANDO LOS DETALLES TECNICOS: INICIAR LA INCISION EN EL CENTRO DE LA “Y”. AL CORTAR LA PIEL SE DEBE RESPETAR LA APONEUROSIS TEMPORAL LA HERIDA SE CIERRA EMPEZANDO POR EL CENTRO DE UNIÓN DE LOS VÉRTICES
68 TCE PUNTO SUBCUTÁNEO PUNTO EN GALEA
69 TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIATCE TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA H. EPIDURAL TEMPORAL BASAL CRANIECTOMIA SUBTEMPORAL H. EPIDURAL DE LA CONVEXIDAD: TREFINACION H. SUBDURAL AGUDO: CRANEOTOMIA, CRANIECTOMIA O TREFINACION
70 TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIATCE TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA H. INTRACEREBRAL: CRANEOTOMIA O TREFINACION EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA DEL L/T.: CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA SUB TEMPORAL (ASPIRACION DE TEJIDO NECROTICO Y HEMATOMA) CONTUSION HEMORRAGICA FRONTO TEMPORAL: CRANEOTOMIA PTERIONAL
71 CRANEOTOMÍA EN GENERALTCE CRANEOTOMÍA EN GENERAL ADMINISTRACION PROFILÁCTICA PREOPERATORIA DE ANTIBIOTICOS (SOLO POR 24 HORAS) HECHA LA CIRUGIA DE URGENCIA HACER TAC AL PACIENTE LA HEMOSTASIA AL ABRIR SE HACE PINZANDO LA GALEA, NO LA DERMIS AL CERRAR SE COAGULAN SOLAMENTE LOS VASOS GRANDES QUE VAN EN LAGALEA
72 TCE PROBLEMAS TRANSOPERATORIOSCUANDO EL CIRUJANO VEA QUE EL CEREBRO NO PULSA Y QUE TIENDE A HERNIARSE NOTIFICAR AL ANESTESIOLOGO PARA MEJORAR LA OXIGENACION Y REDUCIR EL CO2 CON FRECUENCIA LA TUMEFACCION CEREBRAL ES DEBIDA UNICAMENTE A LA RETENCION DE CO2
73 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORALHUESO DURAMADRE Edema: la dura está tensa y no late
74 DURA ABIERTA: PROTRUSIÓN DEL L. TEMPORALTCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL DURA ABIERTA: PROTRUSIÓN DEL L. TEMPORAL
75 CRANEOTOMIA EN GENERALTCE CRANEOTOMIA EN GENERAL CON EXCEPCIÓN DE LA INCISION EN “Y”, PONER EL DRENOVAC SUB GALEAL POR 24 hs LA SUTURA DEL CUERO CABELLUDO DEBE SER EN DOS PLANOS: GALEA APONEUROTICA Y PIEL LAS VENDAS SON PERJUDICIALES PARA LA CICATRIZACION. ES MEJOR FIJAR LOS APÓSITOS CON MICROPORE, TRANSPORE , TELA ADHESIVA O RETELAST.
76 TCE LOS DRENAJES DEBERAN CONSISTIR EN SISTEMAS CERRADOS SIN COMUNICACION AL EXTERIOR. LA HERIDA DEBE PERMANECER CUBIERTA HASTA QUE SE QUITEN LOS PUNTOS A LOS 5 DIAS. ENTRE MAS SE DESCUBRA PARA CURACION MAS PELIGRO HABRA DE QUE SE INFECTE UNA HERIDA INFECTADA REQUIERE IRRIGACIÓN CON ANTIBIÓTICOS, NO CON ANTISÉPTICOS