1 NOWOTWORY GŁOWY I SZYI

2 EPIDEMIOLOGIA 12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu nowotworów złośliwych w Polsce 8,2% M, 4,5%K 8% (3833) zgonów wśród wszystkich nowotworów złośliwych 6%M, 2%K ponad 70% przypadków rozpoznawanych w Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania (T3-T4 i/lub N+)

3 EPIDEMIOLOGIA Zachorowania w Polsce - Mężczyźni: 3,8% - krtań0,7% - warga 0,7% - środkowa część gardła 0,5% - język 0,4% - dno jamy ustnej 0,4% - krtaniowa część gardła 0,3% - ślinianki 0,2% - nosowa część gardła 0,1% - zatoki przynosowe 0,1% - jama nosa i ucho środkowe

4 EPIDEMIOLOGIA Zachorowania w Polsce - Kobiety: 0,5% - krtań0,2% - warga 0,4% - środkowa część gardła 0,1% - język 0,1% - dno jamy ustnej 0,1% - krtaniowa część gardła 0,3% - ślinianki 0,1% - nosowa część gardła 0,1% - zatoki przynosowe 0,1% - jama nosa i ucho środkowe

5 ETIOLOGIA dym tytoniowy i alkohol zła higiena jamy ustnejdługotrwałe drażnienie mechaniczne błon śluzowych (np.proteza stomatologiczna) EBV (rak nosogardło) HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej ekspozycja na promieniowanie jonizujące zwłaszcza w dzieciństwie – rak tarczycy, nowotwory ślinianek ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków) – nowotwory jamy nosa

6 HISTOPATOLOGIA rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-ok90%rak gruczołowy (adenocarcinoma) rak z komórek przejściowych rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych czerniak chłoniak złośliwy mięsak nowotwory pochodzenia nerwowego

7 Stany przednowotworoweleukoplakia erytroplakia hyperkeratoza brodawczaki krtani pachydermia

8 OBJAWY Jama ustna - obrzęk, niegojące się owrzodzenie, bólGardło środkowe - ból gardła, dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na szyi Gardło dolne – dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na szyi Krtań – chrypka, ból, duszność, stridor

9 OBJAWY Gardło górne – krwawienie z nosa, zatkanie nosa, głuchota, porażenie nerwów czaszkowych, guz na szyi Jama nosa i zatoki przynosowe - krwawienie z nosa, zatkanie nosa, podwójne widzenie, ból i obrzęk twarzy Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie nerwu twarzowego

10 DIAGNOSTYKA - badanie przedmiotowe - badanie laryngologiczne- wywiad - badanie przedmiotowe - badanie laryngologiczne - endoskopia - biopsja wycinkowa z określeniem typu i zróżnicowania - badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC w. chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp. FPI)

11 Węzły chłonne szyi: IA – podbródkowe IB – podżuchwoweII – szyjne głębokie górne III – szyjne głębokie środkowe IV – szyjne głębokie dolne V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne) VI – szyjne przednie VII – śródpiersiowe górne

12 Węzły chłonne szyi – klasyfikacja TNM dla guzów głowy i szyi z wyjątkiem górnej części gardłaNx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po stronie guza, w największym wymiarze 3cm N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po stronie guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po stronie guza o wymiarach do 6cm N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze powyżej 6cm

13 Węzły chłonne szyi – klasyfikacja TNM dla guzów górnej części gardłaNx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich węzłach chłonnym umiejscowiony powyżej dołu nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze 6cm i mniej N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów chłonnych umiejscowione powyżej dołu nadobojczykowego o wymiarze 6cm i mniej N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze powyżej 6cm N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego

14 Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych szyi przez przerzuty a lokalizacjaNiskie ryzyko (poniżej 20%): T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka policzka Średnie ryzyko (20-30%): T1- ustna część języka, podniebienie miękkie, ściana gardła, nagłośnia, migdałek T2- dno jamy ustnej, ustna część języka, trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka policzka

15 Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych szyi przez przerzuty a lokalizacjaDuże ryzyko (powyżej 30%): T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek gruszkowaty, nasada języka T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła, nagłośnia, migdałek T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka, trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka policzka

16 Dobór postępowania terapeutycznegozaawansowanie nowotworu wg TNM lokalizacja nowotworu patomorfologia stopień sprawności chorego inne czynniki charakteryzujące chorego w przyszłości - charakterystyka molekularna nowotworu

17 Metody leczenia Złotym standardem przez lata była chirurgia i/lub konwencjonalnie frakcjonowana radioterapia

18 Cele leczenia: wyeliminować jawną i subkliniczną chorobę nowotworowązachować fizjologiczne funkcje narządów uzyskać możliwy do zaakceptowania efekt kosmetyczny

19 Cele nowych strategii postępowania – metody leczeniapoprawa wyników leczenia w aspekcie wyleczeń lokoregionalnych i całkowitego czasu przeżycia ograniczenie wskazań do okaleczających zabiegów operacyjnych

20 Metody leczenia: skuteczność chirurgii i/lub radioterapii: zadowalająca w T1-2N0-1 wyższe stopnie zaawansowania: odsetek niewyleczeń lub nawrotów powyżej 60%, przerzuty odległe 10-25%

21 Operacje węzłowe radykalna operacja węzłowa (klasyczna): węzły I- V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna, nerw IX zmodyfikowana radykalna operacja węzłowa (bez 1 lub więcej struktury pozawęzłowej) selektywna operacja węzłowa: usunięcie wszystkich lub wybranych grup węzłowych limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych, szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

22 Radioterapia wymaga podania wysokich dawek napromieniania, co związane jest z dużym ryzykiem powikłań popromiennych

23 Dawki ogniska mikroskopowe (subkliniczne) - napromienianie elektywne 50Gy małe ogniska (T1) – 60-66Gy średnie ogniska (T2) – 66-70Gy duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy

24 małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez przerzutów do wmałe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez przerzutów do w. chłonnych (N0) – leczenie za pomocą jednej metody, chirurgii lub radioterapii małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z przerzutami do w. chłonnych (N+) -leczenie operacyjne + radioterapia węzłów duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub rozległe zajęcie w. chłonnych – chirurgia + radioterapia pooperacyjna

25 Nowe strategie postępowanianiekonwencjonalne frakcjonowanie w radioterapii: przyśpieszone frakcjonowanie – skrócenie czasu RT = ograniczenie repopulacji komórek nowotworowych hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie dawki frakcyjne = możliwość eskalacji dawki całkowitej przyśpieszone hiperfrakcjonowanie

26 Wyniki niekonwencjonalnego frakcjonowaniapoprawa odsetka wyleczeń lokoregionalnych o 7% poprawa odsetka przeżyć całkowitych o 3%

27 Nowe strategie c.d. Kojarzenie radio- i chemioterapii – jednoczasowe lub sekwencyjne Założenia: wzajemne oddziaływanie RT i CT addytywny efekt cytotoksyczny hamowanie napraw sub- i potencjalnie letalnych Reoksygenacja Redystrybucja uwrażliwienie na RT

28 Jednoczesna radiochemioterapiauzupełnienie chirurgii u chorych na raka jamy ustnej, ustnej i krtaniowej części gardła oraz krtani jeśli niekorzystne czynniki prognostyczne (mikroskopowe, rozproszone nacieki w okolicy linii cięcia, pN+ z przekraczaniem torebki węzła, przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych, nacieki okołonerwowe, zatory z komórek raka w naczyniach)

29 Jednoczesna radiochemioterapiazastosowanie w leczeniu oszczędzającym krtań: chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+ (brak naciekania chrząstki tarczowatej, brak obturacji dróg oddechowych) zastosowanie w leczeniu raka nosowej części gardła

30 Jedoczesna radiochemioterapia pooperacyjna- wynikimniejsze ryzyko nawrotu lokoregionalnego korzystny wpływ na przeżycie wolne od choroby poprawa przeżyć całkowitych