1 Nowotwory układu moczowego

2 Rak gruczołu krokowego

3 EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATYDrugie miejsce pod względem częstości występowania Stały wzrost zachorowań Głównie 7 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Nowotwór o powolnym wzroście, wprowadzenie ozn. PSA spowodowało wcześniejsze o śr. 5 lat rozpoznawanie wielu przypadków raka

4 Rak prostaty czynniki ryzykawiek wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x rasa: czarna > biała > żółta położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód dieta bogatotłuszczowa zaburzenia hormonalne

5 Rak prostaty objawy Trudności w oddawaniu moczu Częstomocz NykturiaMikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami Zwężenie strumienia moczu Parcie na mocz Całkowite zatrzymanie moczu

6 METODY DIAGNOSTYCZNE Wywiad Badanie per rectum (DRE)Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego Badanie per rectum (DRE) Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia

7 METODY DIAGNOSTYCZNE Określenie stężenia PSA w surowicyStężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze  PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka Inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne

8 METODY DIAGNOSTYCZNE Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS)Niska swoistość Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4 ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej TRUS Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć (biopsje sekstansowe) Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona)

9 METODY DIAGNOSTYCZNE Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących Dobra korelacja z rokowaniem Jeśli biopsja prostaty pozytywna  staging CT j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > ng/ml lub Gleason >6  prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych miednicy Scyntygrafia kości - podobnie slajd

10 METODY DIAGNOSTYCZNE Połączenie badania per rectum i oznaczania stężenia PSA – wartość rozpoznawcza > 60% Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50 roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40 roku życia

11 METODY LECZENIA Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne RadioterapiaHormonoterapia Chemioterapia

12 METODY LECZENIA Wybór metody leczenia zależy od:stopnia zaawansowania nowotworu liczby Gleasona stężenia PSA wieku i obciążeń chorego oraz jego preferencji

13 METODY LECZENIA Nowotwór T1a - ścisła obserwacjaNowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0, M0 Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia  metody równoważne Próby dołączania hormonoterapii we wczesnych stadiach zaawansowania - obiecujące Nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia

14 OBSERWACJA Dla kogo? Kontrola PSA i DRE co 3 miesiąceNowotwór T1a Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące Leczenie gdy znaczny  PSA, zmiany w DRE, progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4, więcej niż dwa miejsca pozytywne) Większość będzie wymagała leczenia w ciągu 3 lat gł. z powodu stałego  PSA

15 LECZENIE OPERACYJNE Radykalna prostatektomia: usunięcie całego gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi z dostępu załonowego (najczęściej) i zespolenie kikuta cewki moczowej z dnem pęcherza

16 LECZENIE OPERACYJNE Dla kogo?Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym przeżyciem Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 W bardziej zaawansowanych przypadkach radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie wydłuża czasu przeżycia Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć stopień zaawansowania i umożliwić radykalną prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna

17 LECZENIE OPERACYJNE Powikłania:Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy Pooperacyjne: wyciek moczu, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.

18 LECZENIE OPERACYJNE Po operacji spadek PSA do zera w dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie – obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu  radioterapia Po radykalnej prostatektomii oznaczanie stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co 6 mies od drugiego do piątego roku, a następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA – wznowa biochemiczna

19 RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGODla kogo? We wczesnym okresie zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 Skuteczność radykalnej prostatektomii i napromieniania porównywalna Inny profil objawów niepożądanych (odczyny ze strony jelita grubego)

20 RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGODwie metody radioterapii raka stercza: Napromienianie wiązką zewnętrzną Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe napromienianie konformalne oraz modulacja intensywności napromieniania umożliwiają podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności

21 RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGOPowikłania Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka, tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%)

22 RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGOOdpowiedź na leczenie napromienianiem powolna, może trwać nawet 18 mies. po zakończeniu leczenia Stężenie PSA po radioterapii rzadko obniża się poniżej oznaczalności – monitorowanie trudne

23 LECZENIE HORMONALNE Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych Dla kogo? W miejscowo zaawansowanym i przerzutowym raku stercza Tendencja do wcześniejszego włączania leczenia hormonalnego

24 LECZENIE HORMONALNE Metody: kastracja chirurgiczna analogi LHRHantyandrogeny całkowita blokada androgenowa

25 LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgicznaZalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne

26 LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRHBlokują receptory gonadotropowe w przysadce Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

27 LECZENIE HORMONALNE AntyandrogenyBlokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale  stężenia gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

28 LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowaPołączenie analogów LHRH i antyandrogenów Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii

29 LECZENIE HORMONALNE Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma hormonoterapii nie jest skuteczna Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia:  PSA po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego powodująca, że antyandrogeny działają na niego agonistycznie) Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol, aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy  PSA Nowe leki: Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)

30 CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATYChemioterapia stosowana u chorych z progresją w czasie hormonoterapii Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy: docetaksel, paklitaksel; estramucyna (połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje mikrotubule), mitoksantron + prednizon Szczególnie korzystny docetaksel + estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu przeżycia 20 mies.) Chemioterapia z bioterapią: docetaksol + kalcytriol, docetaksol + talidomid

31 Rak pęcherza moczowego

32 Rak pęcherza moczowego epidemiologiastanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych (czwarta przyczyna zachorowań na nowotwory złośliwe) najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie życia mężczyźni > kobiety (2:1) biali > czarni (2:1)

33 Rak pęcherza moczowego czynniki ryzykapalenie papierosów trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne: barwniki anilinowe, benzydyna, nitrozaminy; częstsze zachorowania wśród pracowników przemysłu gumowego leki: cyklofosfamid, fenacetyna przewlekłe stany zapalne przebyte napromienianie miednicy Długotrwałe cewnikowanie, stany zapalne zakażenia motylicą

34 Rak pęcherza moczowego objawyBezbolesny krwiomocz, często ze skrzepami Częstomocz Bolesne parcie Bóle w podbrzuszu

35 Rak pęcherza moczowego diagnostykaNie leczyć chorych objawowo przed ustaleniem rozpoznania! USG jamy brzusznej Badanie cytologiczne moczu Cystoskopia w znieczuleniu ogólnym z pobraniem wycinków Urografia – ocena stanu moczowodów i nerek CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej

36 Rak pęcherza moczowego patologia90-95% raki z komórek przejściowych (carcinoma transitionale) rak śródbłonkowy (carcinoma in situ) 3-7% raki gruczołowe < 3% raki płaskonabłonkowe

37 Rak pęcherza moczowego leczeniePowierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) 70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego u 50-80% nawroty u 10-25% progresja w raka inwazyjnego elektroresekcja przezcewkowa (TUR) uzupełniająca terapia dopęcherzowa: immunoterapia BCG lub chemioterapia dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna, cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany)

38 Rak pęcherza moczowego leczeniePowierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) – cd radykalna cystektomia – zasadniczo nie; zabiegi oszczędzające pęcherz standardem Wskazania do cystektomii: nietypowo duże guzy liczne guzy nawrotowość wysoka złośliwość nowotworu (G3 lub G4)

39 Rak pęcherza moczowego leczenieRak inwazyjny (Stopień II-III: T2, T3, T4a, N0, M0) radykalna cystektomia - usunięcie pęcherza moczowego oraz węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych wraz z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn lub jajnikami, jajowodami, macicą i przednią ścianą pochwy u kobiet z wytworzeniem pęcherza zastępczego lub ureterostomii radioterapia - gdy radykalna cystektomia niemożliwa (znacznie mniejszy % pięcioletniego przeżycia) lub jako część leczenia skojarzonego Rola chemioterapii neo- lub adjuwantowej niepewna

40 Rak pęcherza moczowego leczenieRak pęcherza moczowego w stadium rozsianym (stopień IV) T4bN0/N1-3M0 – radykalna cystektomia z limfadenektomią, potem CTH lub CTH/RTH uzupełniająca M1 – paliatywna CTH ± RTH paliatywna

41 Rak pęcherza moczowego rokowanie5-letni okres przeżycia T % T % T % T %

42 Rak nerki

43 Rak nerki epidemiologiaczęstość: 1-3% wszystkich nowotworów złośliwych, 3,5/ /rok, 9-ty nowotwór złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet mężczyźni:kobiety = 2:1 wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada życia

44 Rak nerki czynniki ryzykapalenie papierosów (u palaczy ryzyko 40% większe) dieta bogatobiałkowa otyłość (głównie u kobiet) związki chemiczne: azbest, kadm pracownicy garbarni, fabryk butów występowanie rodzinne torbielowatość nerek choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki, hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki

45 Rak nerki patologia > 90% gruczolakoraki z nabłonka proksymalnych kanalików nerkowych jasnokomórkowy ziarnistokomórkowy wrzecionowatokomórkowy

46 Rak nerki przerzuty Węzły chłonne Płuca Wątroba Kości

47 Rak nerki objawy Klasyczna triada objawów: krwiomocz, ból, wyczuwalny guz występuje coraz rzadziej (< 10%) Często brak objawów lub objawy niecharakterystyczne Objawy paraneoplastyczne: nadciśnienie tętnicze, rzuty gorączki, czerwienica, hiperkalcemia

48 Rak nerki diagnostyka Badanie podstawowe – USG jamy brzusznej, następnie tomografia komputerowa Ocena zaawansowania: rtg kl. piersiowej, ewent. scyntygrafia kości Biopsja nerki – nie Laparotomia zwiadowcza

49 Leczenie chirurgiczneRak nerki leczenie Leczenie chirurgiczne radykalna nefrektomia: usunięcie nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu, usunięcie okolicznych węzłów chłonnych dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia zaawansowania

50 Rak nerki leczenie częściowa nefrektomia: guz 4 cm lub mniejszy (T1a)konieczność wykonania zabiegu oszczędzającego: guz jedynej nerki guzy obustronne upośledzenie czynności nerek obustronna nefrektomia: w przypadku raka obu nerek pod warunkiem możliwości dializoterapii M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych przerzutów np. w płucach, wątrobie

51 Rak nerki leczenie RadioterapiaUzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna, bo rak oporny na promieniowanie jonizujące nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie nacieku poza torebkę nerki, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych Radioterapia paliatywna: jako jedyne leczenie gdy przeciwwskazania do operacji lub przerzuty do kości lub mózgu

52 Rak nerki leczenie Leczenie systemowe immunoterapia:Il-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-20%, nie poprawia przeżycia chemioterapia – bez znaczenia winblastyna, 5-fluorouracyl - odsetek remisji < 10% próby z gemcytabiną i winorelbiną hormonoterapia – bez znaczenia gestageny, androgeny - odsetek remisji < 10%

53 Rak nerki leczenie Nowe metody leczeniaprzeszczepianie allogenicznych komórek macierzystych po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym szczepienia komórkami dendrytycznymi? Il-12? Leki skierowane przeciwko szlakom śródbłonkowym i receptorowym Przeciwciało p-VEGF (bewacizumab) Antagoniści VEGFR i PDGFR Talidomid

54 Rak nerki rokowanie 5-letnie przeżycie po nefrektomii: T1-2 >80%

55 Inne nowotwory nerek Gruczolak nerki Onkocytoma Stan przedrakowyNefrektomia Onkocytoma Gruczolak kwasochłonny Może występować w różnych gruczołach: śliniankach, tarczycy, nadnerczu nefrektomia

56 Rak jądra

57 Rak jądra epidemiologiaczęstość występowania: 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej między i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn lat najczęstszy nowotwór złośliwy u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i ras orientalnych, najwięcej przypadków w Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie 2-3% guzów jąder występuje u dzieci

58 Rak jądra czynniki ryzykaniezstąpienie jąder: razy częściej w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór (ryzyko 500 razy większe) zespół feminizujących jąder: 40 razy częściej, często obustronnie, zespół Klinefeltera, zespół Downa znaczenie niepewne: zapalenie jądra (świnka?), uraz

59 Rak jądra objawy Niebolesne powiększenie jądraUczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra Rzadziej: Wodniak jądra Bóle brzucha Ginekomastia Podejrzane: Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem zapalenie najądrza Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie moszny

60 Rak jądra postępowanieBadanie przedmiotowe (guz jądra, węzły chłonne) USG dopplerowskie jąder Oznaczenie markerów -HCG AFP LDH Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z dostępu pachwinowego Biopsja – nie! Gdy rak: ocena zaawansowania

61 Rak jądra patologia Nowotwory zarodkowe (97%) - wywodzą się z nabłonka rozrodczego nasieniaki (seminoma) w nasieniakach  -HCG nienasieniaki (nonseminoma): W nienasieniakach oba markery -HCG i AFP mogą być podwyższone U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub meta w chwili rozpoznania

62 Rak jądra patologia Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych – stromalne (1%) Inne nowotwory: przerzutowe (np. czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki, rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy rzadkie, np. torbiel skórzasta

63 Rak jądra przerzuty Głównie na drodze chłonnej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych Rzadziej drogą krwionośną: płuca, opłucna, wątroba, kości

64 Rak jądra postępowanieLeczenie rozpoczyna się od wycięcia chorego jądra (jest to głównie zabieg diagnostyczny) z cięcia przez kanał pachwinowy, które poprzedza się oznaczeniem markerów nowotworowych. Dalsze postępowanie zależy od histologicznego typu nowotworu, stadium zaawansowania oraz stopnia ryzyka

65 Rak jądra leczenie po orchidektomii3 metody leczenia choroby inwazyjnej: Chemioterapia wielolekowa – zasadnicza metoda terapeutyczna! Chirurgia – limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND) ± resekcja zmian przerzutowych – metoda uzupełniająca, głównie w nienasieniakach Radioterapia – metoda uzupełniająca głównie w nasieniakach

66 Rak jądra leczenie po orchidektomiiNasieniaki Nienasieniaki radioterapia i/lub chirurgia i/lub chemioterapia chemioterapia

67 Rak jądra obserwacja po leczeniuBadanie kliniczne, badania obrazowe, badanie markerów nowotworowych w miesiąc po leczeniu co 3 mies. do 2 lat co 6 mies. do 5 lat

68 Rak jądra leczenie nawrotówNawroty u 20-30%, gł. źle rokujące nienasieniaki Standard: chemioterapia Przeszczepianie komórek krwiotwórczych u chorych opornych na cisplatynę 5-10% całkowitych remisji u chorych nawrotowych, ale nie opornych na cisplatynę 50 % remisji

69 Rak jądra powikłania leczeniaChirurgii zaburzenia wytrysku Radioterapii wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry, przemijające zmniejszenie spermatogenezy późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa, krwotoczne zapalenie jelit) Chemioterapii przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność, włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z czego 25% trwale), wtórne nowotwory

70 Rak jądra przeżycie przeżycie 5-letnie w %rokowanie nasieniaki nienasieniaki dobre pośrednie złe

71 Rak jądra Lokalizacja pozajądrowa (EG – extragonadal)Najczęściej śródpiersie, również szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca + USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie jest to późny przerzut) Leczenie: chemioterapia