1 Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego Robert Gryczka

2 Objawy Zaburzenia w oddawaniu moczuZatrzymanie Nycturia Częstomocz Krwiomocz Objawy związane z naciekaniem okolicy lub przerzutami odległymi

3 Epidemiologia 3 miejsce wśród nowotworów złośliwych4 miejsce wśród powodów zgonów Zapadalność 40-45 lat – 0.7/ 70-75 lat – 150/100 00 >80 lat – 220/ Większość chorych z rakiem stercza umiera z innych przyczyn

4 Rak gruczołu krokowego-liczby9% mężczyzn zachoruje na raka gruczołu krokowego 3% -umrze z tego powodu u >50% mężczyzn po 70. roku życia stwierdza się naciek nowotworowy w obrębie stercza Polska 2000: 4598 zachorowań standaryzowany współczynnik zachorowalności 18,7/ standaryzowany współczynnik umieralności 12,6/

5 Etiologia obciążenie genetyczne występowanie rodzinne rasa czarnakrewny <50 r. ż. –3x ↑ryzyka geny HPC1(1q24-25),PcaP(1q42-43), HPCX(Xq27-28), CAPB(1p36), HPC2(17p12) i HPC20(20q13), związek z BRCA rasa czarna czynniki hormonalne – androgeny związek z aktywnością seksualną

6 Etiologia HormonozależnośćKastracja Niedoczynność przysadki Dieta (czynniki sprzyjające powstawaniu raka) Nasycone tłuszcze pochodzenia zwierzęcego Dieta (czynniki protekcyjne) Witamina E Selen Izoflawonoidy i retina w pomidorach i soji Nawozy sztuczne Metale ciężkie (kadm)

7 Postacie choroby Pełnoobjawowa Utajona (carcinoma latens)Ukryta (carcinoma ocultum) Przypadkowa (carcinoma incidentale) Postać utajona występuje na całym świecie u podobnego odsetka mężczyzn, w krajach rozwiniętych częściej przechodzi w postać objawową

8 Badania przesiewowe Oznaczanie PSA co 2 lata po 50 r. ż.Wzrost poziomu PSA po: Badaniu per rectum TRUS Cewnikowanie pęcherza i cystoskopia 4 x BAC, BAG, elektroresekcja do 55 x Okres półtrwania 3 dni nieznaczne

9 Rozpoznanie Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe (per rectum)Badania obrazowe TRUS Rtg TK Oznaczenie PSA BAC BAG Dla oceny przerzutów odległych

10 Oznaczanie PSA Norma do 4 ng/ml 4 – 10 ng/ml50-54 do 3,7 ng/ml 55-59 do 4,0 ng/ml 60-64 do 5,4 ng/ml 65-69 do 6,2 ng/ml 70-74 do 6,6 ng/ml Norma do 4 ng/ml 4 – 10 ng/ml Oznaczenie PSAD (n - <15 ng/ml/g) Określenie wzrostu w ciągu roku > 20% >0.75 ng/ml Określenie stosunku wolnego PSA do związanego (<20%) >10 ng/ml –szeroka diagnostyka PSA 4-10 ng/ml-22% Ca PSA >10 ng/ml -66% Ca

11 Biopsja Małe znaczenie w przypadku niemego guza Celowana biopsjaGrading Skala Gleasona

12 Skala Gleasona Skala Gleasona 1 2 3 4 5 Ze względu na heterogenny charakter nowotworu, stopień Gleasona oblicza się, sumując stopnie określone dla dwóch dominujących obszarów

13 Stopień zaawansowania klinicznego - TT1 – guz niejawny klinicznie, T1a - < 5% gruczołu (stwierdzony przypadkowo) T1b - > 5% gruczołu (stwierdzony przypadkowo) T1c – znaleziony w biopsji przy podwyższonym PSA T2 – guz ograniczony do prostaty T2a – zajmuje mniej niż połowę jednego płata T2b – zajmuje więcej niż połowę jednego płata T2c – zajmuje oba płaty

14 Stopień zaawansowania klinicznego - TT3 – guz nacieka poza torebkę prostaty T3a – po jednej stronie T3b – po obu stronach T3c – nacieka pęcherzyki nasienne T4 –guz nacieka pozostałe okoliczne tkanki T4a – szyję pęcherza, zwieracz zewnętrzny lub odbytnicę T4b – dalsze tkanki i ścianę miednicy mniejszej

15 Stopień zaawansowania klinicznego - NN0 – brak przerzutów N1 – przerzut w regionalnym węźle chłonnym (< 2 cm) N2 – przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (2 – 5 cm) N3 – przerzuty > 5 cm

16 Stopień zaawansowania klinicznego - MM0 – brak przerzutów M1 – przerzuty obecne M1a – przerzuty do pozaregionalnych węzłów chłonnych M1b – przerzuty w kościach M1c – przerzuty do innych narządów

17 Leczenie raka gruczołu krokowegoT1 T2 T3 T4 N+ M+ prostatektomia (?) - -(?) - radykalna radioterapia ? ? - obserwacja/ hormonoterapia ? ? ? + + +

18 Leczenie Rak ograniczony do sterczaRak ograniczony do miednicy mniejszej Rak rozsiany

19 Leczenie Rak ograniczony do stercza Chirurgia RadioterapiaKwalifikacja Spodziewane przeżycie > 10 lat T1a – T3 (jeśli Gleason < 8 i PSA < 20 ng/ml Prostatektomia radykalna z limfadenektomią Radioterapia Teleterapia 50-70 Gy w dawkach podzielonych 5-7 tygodni 70-90 % przezyć 10 letnich Powikłania! Brachyterapia HDR LDR

20 Leczenie Rak ograniczony do miednicy mniejszej Chirurgia: Radioterapiawskazania ograniczone PSA < 25 ng/ml Brak udokumentowanych przerzutów do węzłów chłonnych Radioterapia Hormonoterapia Orchidectomia estrogeny antagoniści receptorów androgenowych Sterydowe (Androcur) Niesterydowe (Fugerel, Flutamid, Anandron) agoniści LH-RH Zoladex Decapeptyl

21 Rak gruczołu krokowego – Stopień III/IV(45% -55% nowych przypadków) HORMONOTERAPIA 85% odpowiedź 15% brak odpowiedzi 80% remisja w trakcie leczenia (średni czas do progresji =3 lata) „hormonooporność” (przeżycie= miesięcy od rozpoznania) 20% -remisja –koniec leczenia

22 Hormonoterapia indukcyjna↓objętości gruczołu o 25-69% ↓objętości pęcherza w obszarze wysokiej dawki o 20-50% ↓objętości odbytnicy w obszarze wysokiej dawki o 25%

23 Hormonoterapia uzupełniającazmniejszenie ryzyka przerzutów odległych wydłużenie czasu przeżycia

24 Leczenie Rak rozsiany Paliatywne zabiegi chirurgiczneRadioterapia przerzutów Hormonoterapia Leczenie objawowe p/bólowe Leki zmniejszające osteolizę (bifosfoniany, stront promieniotwórczy)

25 Leczenie raka hormononiezależnegoLeczenie systemowe nieskuteczne Leczenie objawowe

26 Radioterapia - wyniki leczeniaSTOPIEŃ ZAAWANSOWANIA WYLECZENIE MIEJSCOWE % PRZEŻYCIE CAŁKOWITE % 5-letnie 10-letnie 15-letnie T1 90-100 80-100 83-90 76-85 54-70 40-51 T2 80-97 70-88 65 74-93 43-70 22-35 T3 60-81 40-75 56-72 32-47 17-27

27 RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Czynniki rokowniczePoziom PSA Stopień złośliwości wg Gleasona Stopień zaawansowania wg TNM

28 RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Czynniki rokownicze (M1)obecność objawów stan sprawności zasięg zmian nowotworowych liczba ognisk w scyntygrafii kości poziom testosteronu i fosfatazy alkalicznej

29 Rokowanie Przeżycie 10 letnie Występowanie przerzutów G1 – 81-91%