1 NPR w diagnostyce płodności i chorób kobiecychlek. Maria Szczawińska specj. ginekolog – położnik
2 Stany ograniczonej płodnościJ. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies. nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu 6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna, 17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia) 20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród
3 Stan obniżonej płodności (subinfertilitas)Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.: styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.
4 STRES – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny● jest częstą przyczyną zaburzeń w cyklach kobiet, zwłaszcza jeśli występuje w I fazie cyklu ● zahamowanie procesów fizjologicznych zmierzających do owulacji najprawdopodobniej na poziomie podwzgórza, np. niezdany egzamin, wyjazd za granicę, wszelkiego rodzaju wysiłki, przeżycie związane ze śmiercią kogoś bliskiego ● może wystąpić: – przesunięcie owulacji (skok temperatury, szczyt śluzu i szyjki występują później) – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny – przedłużony objaw śluzu o cechach płodnych – rzadziej wysuszenie lub zmniejszenie objawu śluzu
5 STRES J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii przesunięcie owulacji . .
6 ZAKŁÓCENIA CYKLU C.A. lat 28 2 razy rodziła nie roniła cykle 36-41 dnicykl zakłócony chorobami: infekcja górnych dróg oddechowych, grypa, antybiotyk
7 Cel samoobserwacji ● rozpoznanie czasu najwyższej płodności czyli objawu szczytu śluzu ● celowane współżycie ● wybór optymalnego czasu na wykonywanie badań ● wybór optymalnego czasu na wdrożenie leczenia i jego monitorowanie
8 Znajomość i umiejętność obserwacji głównych wskaźnikówpłodności umożliwia parze małżeńskiej rozpoznanie okresu najwyższej płodności w cyklu miesiączkowym kobiety, kiedy prawdopodobieństwo zapłodnienia jest największe.
9 Najlepszy czas na współżycie w celu poczęciadziecka: ● dzień szczytu śluzu ● dzień poprzedzający go ● dzień po nim, potwierdzony wzrostem PTC
10 Identyfikacja objawu szczytu śluzu● samoobserwacja: – obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją przypomina surowe białko jaja kurzego – odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie ● badanie ginekologiczne: – objaw „źrenicy” – test ciągliwości – test krystalizacji śluzu – otwarcie szyjki macicy – Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne w okresie okołoowulacyjnym
11 Identyfikacja objawu szczytu śluzu● potwierdzenie objawu szczytu śluzu: – wzrost PTC – szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona ● dodatkowe objawy jajeczkowania: – ból owulacyjny – plamienie – dyskomfort jamy brzusznej – powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie owulacji – wrażliwość piersi – zmiana nastroju ● monitorowanie ultrasonograficzne ● nowoczesne technologie wspierające NPR
12 PLANOWANIE POCZĘCIA (1) J.M. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle dni, nie stosowała antykoncepcji od dwóch lat planuje dziecko cykl jednofazowy
13 PLANOWANIE POCZĘCIA (2)cykl dwufazowy
14 PLANOWANIE POCZĘCIA (3)cykl ciążowy
15 Celowane współżycie; cel – poczęcie dziecka(np.: w stanach zmniejszonej płodności) ● w okresie najwyższej płodności ● po 4 – 7-dniowej abstynencji
16 Niepłodność Niepłodność (sterilitas) – niemożność zajścia w ciążę co najmniej przez rok, pomimo regularnego współżycia seksualnego bez stosowania środków antykoncepcyjnych. Dotyczy 10-17% par w wieku rozrodczym. Niepłodność pierwotna: ciąża nie wystąpiła nigdy wcześniej. Niepłodność wtórna: niemożność ponownego zajścia w ciążę. Przyczyny niepłodności: – czynnik męski – czynnik żeński (jajnikowe, maciczne, jajowodowe, szyjkowe, pochwowe) W ok. 20% par nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności
17 Sytuacje, w których NPR może ułatwić diagnostykę i leczenie niepłodności: ● cykle jednofazowe ● cykle dwufazowe o nietypowej długości ● zaburzenie luteinizacji ● czynnościowe torbiele jajnika ● krwawienia maciczne
18 Cykl jednofazowy ● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny) ● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu podwzgórze – przysadka - jajnik ● występuje często: – w okresie dojrzewania – w premenopauzie – u kobiet po porodzie – sporadyczne u niektórych zdrowych, prawidłowo miesiączkujących kobiet – w zaburzeniach płodności
19 CYKL JEDNOFAZOWY M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl dni
20 Cykle dwufazowe o nietypowej długości cykl krótki, cykl długi(owulacja występuje na dni przed następną miesiączką) ● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego ● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę ● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania przyczyn ich występowania (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek przejściowego wpływu czynników środowiskowych) ● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami, wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego
21 cykle krótkie ● trwają krócej niż 21-24 dni● jednofazowe (często u dziewcząt w okresie dojrzewania) ● dwufazowe – prawidłowe przy prawidłowej fazie ciałka żółtego – nieprawidłowe – przy skróconej fazie ciałka żółtego (niewydolność ciałka żółtego)
22 CYKLE KRÓTKIE M.L. lat 39, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle dni
23 Cykle długie z wydłużoną fazą folikularną i prawidłową fazą ciałka żółtego ● cykl prawidłowy - może wydłużać czas zachodzenia w ciążę - przyczyna np. stres w I fazie cyklu ● nieprawidłowy - wymaga diagnostyki i leczenia np. .: PCO
24 CYKL DŁUGI K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle dni
25 Zespół policystycznych jajników (PCO)● niepłodność ● zaburzenia cyklu miesiączkowego ● obustronne powiększone jajniki ● często hirsutyzm
26 ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW J.K. 25 lat, cykle dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35), po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC (wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa
27 ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW J.K. 25 lat, cykle dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35) po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC( wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa
28 CYKLE DŁUGIE Z WYDŁUŻONĄ FAZĄ LUTEALNĄU niektórych kobiet faza lutealna może być wydłużona nietypowo do 21dni, mimo braku ciąży i objawów patologicznych
29 Zaburzenia luteinizacji1. Luteinizacja nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego-zespół LUF 2. Opóźniona luteinizacja 3. Niewydolność ciałka żółtego
30 Zespół LUF (ang. Luteinized unruptured syndrome)● brak jajeczkowania ● stwierdza się czynność ciałka żółtego bez uprzedniego wystąpienia pęknięcia dojrzałego pęcherzyka jajnikowego umożliwiającego owulację ● w badaniu laparoskopowym w okresie okołoowulacyjnym i do 3-5 dni po jajeczkowaniu na powierzchni jajnika nie stwierdza się blizny po jajeczkowaniu, tzw. stigmy mimo obecności ciałka żółtego ● wyniki wszystkich pośrednich testów hormonalnych są takie same jak w cyklach owulacyjnych z obecnym ciałkiem żółtym ● wykres PTC jest dwufazowy ● przyczyna- najprawdopodobniej nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego ● może być przyczyną niepłodności ● u wielu kobiet z rozpoznanym zespołem LUF istnieje możliwość samoistnego zajścia w ciążę
31 OPÓŹNIONA LUTEINIZACJAskok PTC występuje kilka dni po szczycie objawu śluzu ●może stanowić jedną z przyczyn niepłodności ●zdarza się w pierwszych cyklach poporodowych u kobiet karmiących piersią i w okresie premenopauzy
32 Niewydolność ciałka żółtego● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni, ● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym czasie jej trwania 4-20% przypadkach niepłodności w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień ● stres ● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu, ● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy, po porodzie
33 Niewydolność ciałka żółtego – objawy● plamienia przedmiesiączkowe ● zespół napięcia przedmiesiączkowego ● zmiany mastopatyczne ● nawykowe wczesne poronienia
34 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO. . A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle dni skrócona faza lutealna (9 dni)
35 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGOB.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle dni nieadekwatna faza lutealna
36 Czynnościowe torbiele jajnika● bezobjawowe lub czasem plamienie, ból w miednicy małej ● badanie ginekologiczne: powiększony jajnik, czasem badalna torbiel ● mogą zanikać samoistnie po miesiączce ● wykluczyć guzy złośliwe torbiele pęcherzykowe - przedłużony objaw śluzu płodnego - przesunięcie objawu szczytu śluzu i wzrostu PTC torbiele ciałka żółtego-czasem przedłużenie II fazy cyklu
37 Przetrwałe ciałko żółtejest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią ● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych ● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik, czasem torbiel jajnika
38 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny
39 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 36 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni
40 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 51 dni, dł. fazy lutealnej 35 dni
41 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni
42 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle dni, planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka
43 Zaburzenie krwawień miesiączkowych mogące wskazywać na stany utrudniające lub uniemożliwiające zajście w ciążę: ● skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki (hypomenorrhoea) - uwarunkowane hormonalnie (np. pierwotna niewydolność jajników, zespół przedwczesnego wygasania jajników) - zmiany organiczne np. gruźlica błony śluzowej macicy ● nadmiernie obfite miesiączki (hypermenorrhoea) - miejscowe zmiany organiczne np. polipy, mięśniaki, - przyczyny ogólne np. małopłytkowość ● obfite i przedłużone krwawienie trwające powyżej 7 dni, (m.in. zmiany organiczne, stan zapalny, niedostateczna regeneracja błony śluzowej)
44 Przyczyna innych krwawień z macicy● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi ● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne, które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów lub progesteronu ● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych w celach leczniczych lub diagnostycznych
45 Obserwacja podstawowych wskaźników płodności pomaga ustalić charakter krwawień: ● krwawienie okołoowulacyjne ● krwawienie w terminie przypadającej miesiączki może występować w pierwszych trzech miesiącach ciąży ● poronienie ● po porodzie i w okresie premenopauzy ● zaburzenia hormonalne, np.: torbiel ciałka żółtego lub organiczne, np.: stan po wyłyżeczkowaniu jamy macicy
46 Krwawienia okołoowulacyjne● spowodowane niewielkim spadkiem poziomu estrogenów na krótko przed jajeczkowaniem ● występuje w czasie jajeczkowania (wzrost PTC, śluz płodny) na dni przed następną miesiączką ● w badaniu ginekologicznym nie stwierdza się nieprawidłowości w narządzie rodnym
47 PLAMIENIE OKOŁOOWULACYJNE P.K. lat 30 3 razy rodziła nie roniła cykle dni
48 KRWAWIENIE W CIĄŹY . . L.Z. lat 34 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle dni Krwawienie w ciąży w terminie przypadającej miesiączki
49 PORONIENIE W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie . . M.K. lat 26 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie
50 PORONIENIE (1A) W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie . . I.Z. lat 32 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie
51 PORONIENIE (2) obniżenie PTC wskazuje na zagrażające poronienieB. K. LAT 24 nie rodziła nie roniła cykle dni USG – puste jajo płodowe (blighted ovum) Poronienie 9 tyg. ciąży
52 HYPERPROLAKTYNEMIA ● częsta przyczyna niepłodności- cykle bezowulacyjne - cykle ze skróconą fazą ciałka żółtego - rzadkie miesiączkowanie - czasami brak miesiączki ● czynnościowa hyperprolaktynemia ● guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej
53 HYPERPROLAKTYNEMIA Z. S. lat 22, nie rodziła, nie roniła, 2 lata nie zachodziła w ciążę poziom protaktyny we krwi 1131uIU/ml (norma ) zastosowano lek hamujący wydzielanie Protaktyny- Bromergon ciąża po 4 miesiącach leczenia-wykres, krwawienie w 7.tygodni ciąży, USG ciąża obumarła - poronienie
54 Premenopauza W okresie premenopauzy wraz z nieregularnością cyklizdarzają się obfite, krwotoczne miesiączki, krwawienia śródcykliczne, przed i pomiesiączkowe, czyli tzw. czynnościowe (zawsze różnicować ze zmianami organicznymi).
55 . . KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE . . M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko
56 Skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączkimogą wystąpić po zabiegach ginekologicznych, np.: po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.
57 DIAGNOSTYKA KRWAWIEŃ Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy i pobrania wycinków z szyjki macicy M.A. lat 40 3 razy rodziła nie roniła cykle dni, od pół roku leczona z powodu grupy III w cytologii Badanie histopatologiczne: - fragmenty błony śluzowej ogniskowo pokryte nabłonkiem gruczołowym z obrzeżem nadżerki prawdziwej - fragmenty błony śluzowej szyjki i endometrium we wczesnej fazie sekrecyjnej
58 Zakłócenia objawu śluzu szyjkowego● nieprawidłowa wydzielina śluzowa jako reakcja: na stres, obciążenie fizyczne i psychiczne, brak snu, nieprawidłowe odżywianie ● stany zapalne pochwy i szyjki macicy (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma) ● niewystarczające wydzielanie śluzu: - zaburzenia hormonalne, np.: zmniejszenie estrogenów - przebyte zabiegi operacyjne w obrębie szyjki macicy - niektóre leki np.: Clostilbegyt
59 Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych● zaburza obraz śluzu ● wymaga diagnostyki (badanie biocenozy pochwy, ew. antybiogram, cytologia) ● wymaga leczenia
60 STAN ZAPALNY POCHWY Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle dni grzybica pochwy
61 Upławom sprzyja: ● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie ● stałe noszenie podpasek ● tampony dopochwowe ● stosowanie środków drażniących chemicznie ● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów, środków higieny intymnej i środków dezynfekujących
62 Wpływ leków na obraz śluzu (1)● zaburzają obraz śluzu: - środki dopochwowe: maści, globulki, tabletki dopochwowe - środki plemnikobójcze - mechaniczne środki antykoncepcyjne (prezerwatywy) - wkładka wewnątrzmaciczna ● wyraźniejszy objaw śluzu: - estrogeny - hormony tarczycowe - leki przeciwtarczycowe - leki wykrztuśne
63 Na obraz śluzu mogą wpływać leki przyjmowane przez kobietęWykres ten pochodzi z materiałów szkoleniowych ośrodka Birmingham Stan zapalny oskrzeli, kobieta zażywa lekarstwo na kaszel, obraz śluzu nieczytelny
64 Wpływ leków na obraz śluzu (2)● Działanie wysuszające śluz: - progesteron - kortykosteroidy - narkotyki - leki psychotropowe - leki przeciwhistaminowe - leki moczopędne ● Antybiotyki – wtórne infekcje dróg rodnych
65 Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią a nie związana z okresem okołoowulacyjnym wymaga konsultacji lekarskiej ● wykluczenia zmian organicznych np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych ● diagnostyki krwawień czynnościowych ● leczenia
66 Diagnostyka ● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki) ● badanie fizykalne i ginekologiczne ● ocena nasienia-test postkoitalny ● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania) ● badania hormonalne ● hysterosalgingografia (HSG) ● hysteroskopia ● laparoskopia
67 Czas wykonywania badań● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności ● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej ● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu przed spodziewaną owulacją ● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki
68 Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codziennaobserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności. Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to w codziennej praktyce lekarskiej.