1 Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma GraveHugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina

2 “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”Voltaire

3 Hora de oro Cowley RA: MIEMSS, 1981

4 Shock hemorragico severoAlteracion en la perfusion tisular en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido

5 Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?7% 1/3 hipo TA no sangrante 1/3 shock irreversible 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa Mattox K: 2003

6 Trauma e hipotensión arterialShock hemorrágico severo postraumático 2 a 3 % Mattox K: 2003

7 Antes del quirofano Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

8 Shock hemorragico severo

9 Reanimación diferida con Hipotensión Permisiva

10 Shock hemorrágico “Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse” Cannon WB: JAMA 1918

11 Hipotensión PermisivaDemorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirúrgica Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: 2003

12 Reanimacion Antes del quirófano:Evitar estudios y demoras innecesarias Cristaloides: pueden producir más hipotermia y trastornos de coagulación Coloides: pueden alterar calidad del trombo fresco Presión hidrostática intravascular Sangrado

13 Lesion de vena cava inferior

14 Hipotensión Permisiva Controles invasivos vs no invasivosMonitoreo prehospitalario / prequirurgico 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg 2. Controlar pulso radial 3. Componentes verbal y motor del Score de Glasgow Puede decir palabras? Obedece ordenes? 2 y 3 son predictores de intervenciones Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59: Mattox K: 2003

15 Infusion de cristaloides o coloides

16 Permanencia en el espacio intravascular a los 30 minInfusion Intravascular (ml) (ml) Sol Salina Sol Ringer HES 130/

17 Reanimacion con cristaloides EdemaBoldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:

18 Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre Transfusiones de Sangre solamente Savage SA et al: J Trauma 2005;59:

19 Albumina en pacientes criticosRR=0.91 (IC 95%, , P=0.87) Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

20 Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito?

21 Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaCorazón Función preservada hasta estadios avanzados Lactacidosis con Hto 15-20% Insuf. Cardiaca con Hto 10%

22 Transfusiones de GR El limite de anemia no esta establecidoDO2 adecuada con Hb 7 g/dl VO2 adecuado con Hto 18-25% DO2 optima con Hto 25-30% Messmer K: Res Exp Med 1973 Messmer K: comunicacion personal 2005

23 Transfusiones de Globulos Rojos en TraumaP = 0.81 McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:

24 Transfusiones de GR Objetivos: Jovenes y sanos Hb 8 g/dlAncianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

25 No todos los pacientes con hemorragia deben tratarse de lamisma manera

26 Consecuencias fisiologicas

27 Triangulo de la muerte Hipotermia Acidosis Coagulopatía

28 Hipotermia Exposición al ambiente Pérdida de sangreLíquidos IV a T· ambiente (fríos) Reduccion de actividad metabólica Reduccion de producción de calor

29 Hipotermia < 37· se alteran los mecanismos de coagulaciónAlgunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:

30 Acidosis pH < 7.30 Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico Interfiere con la coagulación

31 Coagulopatía Hipotermia Acidosis Transfusiones masivasCoagulopatía severa

32 Cuál es el plan?

33 Cuál es el plan? Cirugía reparadora? Cirugia de control del daño?

34 Cirugia de control del daño

35 Cirugía de control del dañoObjetivos: Controlar la hemorragia Prevenir la contaminación Evitar mas daño Tiempo estimado para la decisión: 5 min

36 Cirugía de control del dañoCriterios de conversión: Reparadora/programada a cirugia de control del daño: pH < 7.20 Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C Transfusión > 1 volemia (5000 ml)

37 Control de la hemorragia

38 Cirugía de control del dañoPreparación: Campo Cx desde cuello a rodillas La incisión puede ser extendida Anestesia Mínima Inducción hemodinámicamente neutra Iniciar anestesia cuando todo está listo

39 Anestesia

40 Anestesia Hipovolemia severa: no anestésicos IVDosis bajas de opiáceos: Fentanilo Parálisis: Atracurium Ventilación Si se usa anestésicos IV dosis en 30-40% Ketamina Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

41 Anestesia Ketamina No tiopental (Penthotal)catecolaminas sistémicas IC No tiopental (Penthotal) Hipotensión arterial Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

42 Anestesia No Succinilcolina Anestésicos inhalados: IsofluranoPresion intraocular e intracraneana Anestésicos inhalados: Isoflurano Mayor seguridad CV Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

43 Trauma de pelvis Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes Pelvis puede abrirse mas Mas hemorragia Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

44 Hemorragia Al abrir abdomen Prevención: Relajación de músc abdominalesReducción presión intraperitoneal Hemorragia Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco Prevención: Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Aórtico

45 Hemorragia intraoperatoriaControl de la hemorragia Evitar reposición masiva de líquidos Hipotensión permisiva Comprimir focos de sangrado externo > 2 vías periféricas Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg

46 Hemorragia intraoperatoriaTransfusiones Globulos Rojos Plasma Fresco Congelado Factores de coagulación Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!

47 Hemorragia Sangrado Cx controlado Transfusiones adecuadasPero sangrado contínuo en napa protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación) Holcomb JB: J Trauma 2005;

48 Prevención de la contaminación

49 Prevenir la contaminaciónCx limitada a lo necesario Abdomen abierto y contenido Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente

50 Prevenir la contaminacion

51 Sepsis intra abdominalRevision detallada Documentar todo adecuadamente

52 Técnicas de recalentamientoCristaloides IV calentados 39· C Transfusiones de productos de la sangre a 37· C Sábanas o aparatos de calentamiento

53 Monitoreo de la respuesta

54 Monitoreo Control clínico Monitoreo hemodinámicoTA – FC – Diuresis horaria Monitoreo hemodinámico Oxigenacion/perfusion tisular Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua) Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad) Tisherman SA: J Trauma 2004;57: Martin M et al: J Trauma 2005;58: Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83

55 Deficit de bases Leve -2 a -5 mmol/L Moderado -6 a -14 mmol/LSevero <14 mmol/L Davis JW et al: J Trauma 1988;28: Tisherman SA: J Trauma 2004;57:

56 Deficit de bases 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH Marcador de inestabilidad hemodinamica Davis JW et al: J Trauma 1988;28: Rixen et al: Shock 2001;15:83-89

57 Qué se espera en el postoperatorio inmediato?

58

59 Postoperatorio

60 Gracias