1 Nuevos Desafíos en Ética de la Investigación Fundamentos de la Conducta Responsable de la Investigación y Ética Universidad del Valle de Guatemala Guatemala, Septiembre 23 de 2015 Sergio Litewka M.D. M.P.H University of Miami Institute of Bioethics CITI Program at the University of Miami

2 Investigación Científica Una actividad basada en una metodología sistemática designada para contribuir a desarrollar y generalizar el conocimiento expresada en teorías, principios y propuestas Una metodología sistemática ( en investigaciones) cuenta con un plan prospectivo que conlleva la recopilación de datos, cualitativos o cuantitativos y análisis de estos datos para responder a una pregunta Sujeto Humano :Un individuo ( vivo) sobre el cual un investigador haciendo estudios obtiene: (a) datos acerca de intervenciones o interacciones sobre el individuo y (b) información privada identificable –Encuestas y cuestionarios –Entrevistas y grupos focales –Análisis de especímenes y tejidos humanos –Estudios epidemiológicos –Evaluaciones de programas sociales –Experimentos de conceptualización y cognitivos –Estudios sobre datos de historias clínicas Code of Federal Regulations TITLE 45 PUBLIC WELFARE DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES PART 46 PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS Subpart A Basic HHS Policy for Protection of Human Research Subjects

3 Desafíos Estudios de salud publica –Estudios epidemiológicos –Vigilancia epidemiológica –Vacunas Estudios en zona de catástrofes –Clínicos –De conducta Ensayos clínicos –Pertinencia del lugar de reclutamiento –Consentimiento. –Concepto de riesgo mínimo –Capacidad –Competencia –Hallazgos incidentales Estudios con material biológico humano –Privacidad, confidencialidad –Anonimizacion de datos –Datos compartidos Estudios usando redes sociales Investigación de uso dual

4 Ética y Salud Publica Salud pública se enfoca en mejorar la salud de un grupo, no de individuos Sus valores se relacionan con solidaridad, justicia social, protección de intereses colectivos y bienes comunes, confianza publica

5 Vigilancia en Salud Pública El Centro de Control de Enfermedades de los EE UU de America ( 2010) Disease Control and Prevention (CDC) (2010) lo define como “una serie de actividades sistemáticas, incluyendo la colección, análisis e interpretación de datos relacionados con la salud esenciales para la planificación, ejecución y evaluación de salud pública Esta supervisión puede servir como un sistema de alerta temprana para emergencias de salud pública inminente; documentar el impacto de una intervención, o el seguimiento del progreso hacia los objetivos especificados; monitorear y clarificar la epidemiología de los problemas de salud publica ( WHO definition ( available at http://www.who.int/topics/public_health_surveillance/en/)

6 Diferencia entre Vigilancia y Salud Pública El CDC (2010) distingue investigación (research) de lo que no lo es ( non- Research) sobre la base del intento o propósito de la actividad en cuestión. En tanto el factor principal de la investigación es el propósito de producir “ conocimiento generalizable”, el factor distintivo de las actividades que no son investigación son el prevenir o controlar la enfermedad

7 Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica Enfermedades comunicables Enfermedades crónicas Lesiones ocupacionales Lesiones intencionales Hábitos Bioterrorismo –Información es recolectada por agencias militares, instituciones académicas, gubernamentales, sector privado

8 Global surveillance ( from Salgado C. Trends and Directions of Global Public Health Surveillance. Epidemiologic Reviews 2010;32:93-109) NameInstitutionDescription GPHIN (Global Public Health Intelligence Network) Public Health Agency CanadaSurveillance to WHO/GOARN. Monitors Internet media in 7 languages to detect and report potential disease outbreaks GOARINWHOReceives surveillance from GPHIN and official country sources. Rapid identification and/or confirmation and effective response to outbreaks of public health importance ProMED-mailInitial SatelLife and the International Society of Infectious Diseases. Boston (USA) Free e mail list network. Global electronic reporting system serving over 40000 subscribers HealthMapOpen accessed GIS network supported by Google Free Internet network collecting, organizing and displaying infectious diseases outbreaks NBISUS Department of Homeland SecurityNetwork biosurveillance system integrating biologic hazard events of security and public importance from national and international sources FERNUS Department of Homeland SecurityBiological, chemical or radiologic contamination of food ICLNUS Federal Agencies under DHSLaboratory networks BIWACUS Federal GovernmentExchange of information from 10 agencies via web based portal

9 Global surveillance ( from Salgado C. Trends and Directions of Global Public Health Surveillance. Epidemiologic Reviews 2010;32:93-109) NameInstitutionDescription RODS LaboratoryUniversity of PittsburghSyndromic surveillance using data on non specific indicators reported by ER Project ArgusMedical Center GWUBio surveillance of biologic events by reports of disease outbreaks, potential environmental triggers and social disruptions. Alerts to CDC and other key users Veratec CorporationPrivate sectorLeading private bio surveillance platform serving as an early warning system. Global diseases outbreaks and warn governments EUROFLUWHO and EU centersNetwork of influenza morbidity reporting from health professionals in 53 countries and a lab network from EU and 2 WHO Influenza A/H5 reference labs MedSysEuropean CommissionSurveillance system for EU countries. Bioterrorism

10 Desafíos… Epidemias en países con escasa o nula infraestructura sanitaria ( ébola, cólera) –Estudios con vacunas ( prevención) –Estudios con nuevas drogas ( tratamiento) Catástrofes naturales ( huracanes, terremotos) –Estudios clínicos de nuevos procedimientos que permitan estabilizar a las victimas o tratamientos novedosos

11 Sun L, Dennis B, Bernstein L, Achenbach J. How Ebola speed out of Control. Washington Post, October 4 th 2014 From Preston R.The Ebola Wars. The New Yorker 10/27/2014

12 Desafíos en Estudios sobre Prevención Y Tratamiento de Ebola Sitios de los ensayos clínicos ( Ensayos fase I conducidos en países sin brotes de ébola) Diseño del estudio, uso de control por placebo ( Si se usa placebo debería el grupo control recibir algo que les ofrezca algún beneficio eventual para prevenir enfermedades no relacionadas?) Stepped Wedge? Controles activos? Consentimiento Estudios randomizados incluso cuando no hay tratamiento efectivo –Es ético ofrecer alternativas de tratamiento cuando no hay métodos confirmados Sujetos ( Niños, trabajadores de la salud, embarazadas, población en general) Transparencia Comités de Ética de Investigación Investigación de uso dual y manejo de la información

13 Gobernanza en Estudios con Seres Humanos Gobierno: Tiene una estructura formal, autoridad vinculante y el poder para hacer cumplir la autoridad Gobernanza: Estructura no formal que dirige las acciones o regula las conductas, no necesariamente por medio de la ley. Todos los gobiernos ejercitan la gobernanza, pero no toda gobernanza es a través del gobierno –Poderes formales, tales como la autoridad de una junta –Influencia, dirección y regulación a través de medios informales y no necesariamente vinculantes –Problemas transnacionales, soluciones interdependientes, ausencia de autoridad global, independencia de los actores Capron, Alexander. The Governance of Scientific Collaborations. The International Reach of U.S. Law. International Research Collaborations. Anderson M and Steneck N Editors. Routledge 2010

14 Sitios de Reclutamiento para Ensayos Clínicos( Agosto 2015) Clinicaltrials.gov

15 Sitios de Ensayos Clínicos en los EE UU e Internacionales

16 Total de Ensayos Clínicos Registrados en Clinicaltrials.Gov

17 Consentimiento Informado El sujeto debe tener “ la capacidad legal” de consentir, es decir competencia y el suficiente entendimiento para llegar a una decisión informada ( comprensión) ¿Qué deben comprender los participantes? –Métodos de la investigación (por ejemplo, aleatorio, controles con placebo, superioridad) –Cuales serán las condiciones (por ejemplo, número de visitas clínicas) –Que tienen derecho a retirarse –Que no son coercionados Muchos estudios demuestran que en un número significativo de casos no existe una real comprension de aquello que se consiente

18 Determinación de la Competencia En algunos casos es subjetiva por parte del investigador ( cuanto entendió el sujeto de lo que se le dijo) –Debe poder hacer decisiones racionales –El sujeto debe poder tener la habilidad de procesar esa información –Un sujeto puede ser legalmente incompetente y sin embargo puede tener cierta capacidad de comprender, o viceversa

19 Discusiones Perennes Explotación : –Vulnerabilidad: …”Aquellos que son relativa o absolutamente incapaces de proteger sus intereses propios porque ellos carecen de poder, inteligencia, educación, recursos, fuerza u otros atributos para proteger sus intereses.- CIOMS guía 13 Preocupaciones acerca de ser “ culturalmente sensible” –Puede dañarse a sujetos por respetar costumbres locales? Preocupaciones acerca del estándar de cuidado que debe considerarse en naciones en vías de desarrollo: Mejor método corriente versus la intervención establecida mas efectiva Deben considerarse las particularidades sociales y económicas al diseñar el estudio? Estándares locales o del patrocinador? Deberían ser iguales en países ricos y en países en vías de desarrollo? ( Research Across Borders. Proceedings of the International Research Panel of the Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. September 2011)

20 Nuevos desafíos Parámetros para categorizar riesgo en estudios sociales, con tejidos humanos y en ensayos clínicos con vacunas Nuevos conceptos de vulnerabilidad Estudios con embriones y fetos Hallazgos incidentales Colaboraciones internacionales –Asimetría de la colaboración –Normas distintas –Culturas distintas

21 Riesgo Posibilidad de daño Tipo de estudio –Riesgo mínimo –Riego/ Beneficio Marco regulatorio –Recursos Protección de los sujetos de investigación –Balance entre proteger y obstaculizar a la investigación científica –Diseño de los estudios –Revisión constante

22 Población Vulnerable Comprensión de riesgos y beneficios, engaños, esperanza terapéutica, presiones externas ( deseo de agradar) Normatividad y empirismo en las regulaciones Poblaciones especiales –Militares –Presos –Estudiantes Estudios con personas incapaces de consentir –Demencias –Estudios en niños Estudios en países con bajo nivel de gobernanza.

23 Estudios con Encuestas por Internet Uso de redes sociales ( Facebook, Twitter, otros) Bancos de datos no clínicos –Consentimiento? –Revisión por Comités de Ética? Validez de los datos obtenidos Nuevos conceptos sobre privacidad

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25 Estudios en Modificaciones Genéticas Plantas o insectos genéticamente modificados que pueden tener repercusiones no conocidas en el medio ambiente. Estudios de posibles consecuencias con sujetos humanos Estudios que modifican las células germinales ( CRISPR 6 u otros similares)

26 Anderson ML et al. N Engl J Med 2015;372:1031-1039 Desafíos : Publicación de Resultados de Ensayos Clínicos

27 Estudios con Tejidos Humanos Tejidos no identificables no necesitan consentimiento –El tejido debe ser preexistente –Los códigos de identificación no son conocidos por los investigadores –Los bancos de tejidos deben ser garantes de este proceso Problema: Todos los tejidos son, eventualmente identificables –Consentimiento sábana –Consentimiento especifico a determinado tipo de investigación –Información adecuada a los donantes Diferencia entre sujeto humano y donante –Si es donante, no es sujeto de experimentación

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29 Preocupaciones Acerca de los Comités de Ética de Investigación Cumplimiento de las normas para beneficio del sujeto o de la institución? Políticas nacionales sobre los Comités de Ética de Investigación basadas en sesgos y prejuicios sobre la investigación Falta de estándares operativos adecuados Recursos operativos y financiamiento Capacitación de los miembros Discusiones de procedimiento ( análisis ético, análisis metodológico del estudio) Posibilidad de conflictos de interés no resueltos Rol de las agencias reguladoras Redundancias en los procedimientos

30 Desafíos para los Comités de Ética de Investigación Visión anquilosada Estudios genómicos ( soberanía genética?) Medicinas personalizadas Salud Pública Vacunas y emergencias por epidemias o pandemias Biobancos Estudios con menores Conformismo ( se hace lo que se puede con lo que se tiene) Estudios multicéntricos Estudios de ADN en gran escala Nuevos paradigmas en privacidad y confidencialidad

31 Comités de Ética de Investigación Registro de discusiones previas para aplicar criterios semejantes o bien para re- evaluar las decisiones anteriores Registro de decisiones previas en otros comités de ética ( Comunicación entre comités) Definiciones sobre privacidad, consentimiento y uso de material biológico humano

32 Desafíos…. Regulaciones – Evitar polifonía normativa –Regulaciones adecuadas Consentimiento informado –Redacción de acuerdo a las capacidad y competencia de las personas. Se deben preservar los sujetos antes que a las instituciones Compensación para sujetos –Evitar tabúes en las discusiones sobre tu pertinencia Capacitación para Comités de Ética Capacitación para investigadores Evaluación constante