1 Nutrición Materna : Un pronóstico de Calidad de Salud Dr. Juan Ariel Jara Guerrero Endocrinólogo Comité Nacional Nutrición Médica Colegio Médico del Perú

2 Donna con Conchiglia, William Boguereau, 1825

3 y de sus hijos Mujer puede prevenir discapacidad propia y de sus hijos ENVEJECIMIENTO ACUMULATIVO (Latente) Ovario Inflamatorio Ovario Inflamatorio ENVEJECIMIENTO PROGRESIVO más veloz con estrógenos (Estradiol)

4 Dietary modulation of endothelial function: implications for cardiovascular disease Allison A Brown and Frank B Hu American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 73, No. 4, 673-686, April 2001

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6 Exceso Vitamina A en embarazo (mayor 2500 UI) riesgo malformaciones en feto Sharon Ross, Physiol. Rev. 80: 1021-1054, 2000

7 formación de músculo Acumulación Visceral de Grasa Materna formación de músculo formación de grasa en Feto

8 Epidemia Enfermedades Cardiometabólicas LatinoAmérica López Jaramillo, 2008 Rev Esp Cardiol. 2009;62:670-6.

9 Mecanismos Moleculares de NUTRIENTES y Hormonas alteran Expresión de Genes NUTRIENTES Equilibrio Hormonal Fetal Nutrition and Adult Disease Godfrey and Baker, Am J Clin Nutr 71(5); 2000: 1344S-1352s

10 Obesidad Materna Edad media vida: factor riesgo: Defectos Tubo Neural feto (Gary Shaw, Am J Clin Nutr V78, N5; 972-78, 2003) (Obesidad Abdominal) Enfermedad ‘Parkinson (Obesidad Abdominal) ( Chen, Am J Epidemiol 2004;159) Futura DEMENCIA Cáncer (propio y de feto) (Whitmer, BMJ Junio 2005; 330:1360)

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13 Consumo materno vegetales frescos y de frutas durante Embarazo reduce marcadamente riesgo de Leucemia Infantil Spector, Xie, Robinson Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 14, 651-655, March 2005

14 Cargas dietéticas vitamina A Riesgo deformidades esqueléticas ‘fetos humanos (Michaelsson NEJM 348 (4), 2003

15 High vitamin A intake: associated with bone fragility SUBCLINICAL hyper vitaminosis A may RISK ‘FRACTURE (Michaelsson, NEJM 2003; 348:287-94)

16 Acido Retinoico (Vit. A intracelular) directamente estimula resorción de hueso Actividad Osteoclastos Saneshige, Biochem J, 1995; 309

17 Exceso ´proteína animal origina daño endotelial y colesterol Metionina Moderado incremento en ingesta Metionina es aterogénico Homocisteína Troen, PNAS 2003: v 100 n25

18 aumenta pérdida renal de Calcio proteina animal aumenta pérdida renal de Calcio predispondiendo a Osteoporosis Suplemento aminoácidos incrementa destrucción ósea (sin aumento en su formación) S. R. Zwart, NASA Johnson Space Center, Houston J Appl Physiol 99, 2005

19 “Nascita di Venere”, “Nascita di Venere”, Boguereau

20 Consumo frecuente Pescado previene enfermedades pulmonares Fish may prevent lung diseases Omega 3 decrease the production of bronchoconstrictive leukotrienes Role of polyunsaturated fatty acids in lung disease Joel Schwartz. American Journal of Clinical Nutrition. Jan 2000 v71 i1 p393S.

21 Whole-grain consumption and risk of coronary heart disease: The Nurses' Health Study Whole-grain consumption and risk of coronary heart disease: The Nurses' Health Study 729472 person-years of follow-up Consumo granos completos (guisantes, judías, menestras) riesgo enfermedades cardiacas en mujeres ( fibra, folato, vit. E, hierro vegetal) Simon Liu American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 70, No. 3, 412-419, September 1999

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23 Heme-Iron intake (red meat) risk Type 2 Diabetes Health Professional’s Study 12 years’ follow-up Rui Jiang, Am J Clin Nutr 2004: 79(1)

24 Fructosa industrial induce Hígado Graso (non-alcoholic fatty liver disease) Fructosa industrial (bebidas “Light”) induce Hígado Graso (non-alcoholic fatty liver disease) Fructose Hepatic Insulin-resistance Triglyceridos Daño inducido Hierro

25 OBESIDAD ABDOMINAL SIN SOBREPESO Nonoverweight obesity” Dvorak RV, De Nino WK Diabetes, 1999; 48: 2210-2214

26 Dieta alta fructosa estimula lipogénesis hepática y causa hipertrigliceridemia e Insulinoresistencia Fish oil reversed dyslipidemia, NOT insulin resistance Faeh, Diabetes 2005; 54:1907

27 Bebidas “Diet” ( sucrose- or fructose- enriched meals) Selectivamente aumentan actividad de genes inflamatorios en hígado Interacciòn Nutrientes Genes Yurei Wei J. Nutr. 134:545-551, March 2004

28 Malformaciones congénitas: estrecha relación ingesta azúcares simples (golosinas-gaseosas) en gestante Gary Shaw, Thu Quach, Verne Nelson, Am J Clin Nutr V78, N5; 972-78 2003 2003

29 neural tube defects Higher risk ‘neural tube defects associated with maternal weight, even after universal folic acid fortification Ray; Philip, Vermeulen Obstetrics and Gynecologic 2005; 105:261-5

30 OBESIDAD VISCERAL ACTIVACIÒN ENDOTELIAL INFLAMACION

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32 Tejido Graso Tejido Graso: Potencial generador de Inflamación PAI-1 CITOKINAS Pro-Trombosis Inflamaciòn

33 Inflamación derivada de Tejido Adiposo (preadipocitos-macrófagos) activa procoagulación MONOCITO ACTIVADO FACTOR TISULAR (Cermak, Blood, 1993, 82: 513)

34 Insulina Ideal Insulina Inflamatoria OBESIDAD ABDOMINAL convierte Insulina Ideal anti-inflamatoria cardioprotectora Anti-aterosclerótica en Insulina Inflamatoria Calcificación arterial Grasa (Aterosclerosis) Rigidez (Arteriosclerosis) (compliance) elasticidad (compliance) Arterial

35 OBESIDAD ABDOMINAL VISCERAL Porqué?? SEDENTARISMO Leptina Alimentación Rápida Nutrición pobre Omega-3 y Micronutrientes

36 reduce su femeneidad Déposito graso visceral en mujer reduce su femeneidad (ovarian-hormone-deficient women) tamaño célula grasa omental inversamente relacionado óptima estrogenización Envejecimiento Tchernof, J Clin Endocr Metab 2004; 89: 7

37 OBESIDAD ABDOMINAL RESISTENCIAINSULINA

38 OBESIDAD GINECOIDE Desapareciendo¡¡¡¡ SI SE MANTIENE INALTERABLE EN PACIENTE NO SEDENTARIO PUEDE SER POCO DAÑINA (Sicilia Antigua: Grecia)

39 “Leda”, Leonardo Da Vinci, 1452-1519

40 Relación directa entre grado infiltración grasa ‘hígado y Resistencia ‘Insulina Obesidad visceral Esteatosis Hepática

41 Acumulación grasa hepática deteriora acción Insulina: FFA glucogénesis Higado mujeres sobrepeso androide: >>>> Inflamatorio Suceptibilidad agresiones Seppala, Jour Clin Endocrin Metabol 2002; 87: 3023

42 Reducción acelerada Peso: riesgo ‘fibrosis hepática (ó inflamación portal) Por intensa movilización tejido adiposo FFA Ueno, J Hepatology 1997; 27

43 LEPTINA : ACTIVACION SNC: PAS y FC PERMEABILIDAD ENDOTELIO ANGIOGÉNESIS >>> Apetito

44 High candy consumption bone mineral density in men and women Framingham Osteoporosis Study 907 subjects aged 69–93 y Katherine L Tucker, Honglei Chen, Marian T Hannan, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 76, No. 1, 245- 252, July 2002

45 OBESIDAD ABDOMINAL Causas: Distress CARBOHIDRATOS SIMPLES GRASAS SATURADAS CARGA PROTEINA ANIMAL Farmacos: C-B-Paracetamol

46 A menor % calórico proveniente ‘ grasas PUFA mayores niveles Presión Arterial Sistólica y Diastólica CEBU-Longitudinal Health and Nutrition Survey 2026 Filipino adolescents (30 weeks) Linda Adair Circulation 2001: 104:1134

47 Todo Lipólisis potencialmente elevará INSULINO- RESISTENCIA FFA compiten con glucosa por su oxidación FFA INSULINA

48 DIETA SEDENTARISMO DISTRESS PGI OBESIDAD

49 STRESS: CATECOLAMINAS CORTISOL VASOPRESINA GLUCAGON HORMONA CRECIMIENTO

50 Control Stress (Mental y Celular ) Preciso Catecolaminas + Insulina Adecuada (IS óptima) Control Stress (Mental y Celular )

51 Malnutrición incrementa Cortisol y Hormonas Stress Cortisol (preciso) CONTROLA excesiva respuesta stress (distress) EVITA EXCESIVO AUMENTO CATECOLAMINAS (facilita acción)

52 OBESIDAD VISCERAL I. Cintura Proteína-C-Reactiva Insulina Post-Prandial

53 T. Adiposo (en general) y ADIPOSIDAD VISCERAL (en particular): REGULAN FIBRINOLISIS, INFLAMACION y COAGULACIÒN Yudkin, Diabetes Care, 1999; 22(Suppl.3)

54 ADIPOCITO Tumor Necrosis Factor alfa INSULINO-RESISTENCIA Cheung AT, Endocrinology, 1998, 39

55 Adiposidad Visceral: NUESTRO ENEMIGO Editorial Russsell P. Tracy Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 2001 (21)

56 Temporary diet-induced maternal hypercholesterolemia enhances fetal fatty streak formation Colesterol in madre acelerará progresión de aterosclerosis de su hijo durante su INFANCIA Fetal origins of atherosclerosis Palinski, Napoli, FASEB J 2002,16

57 Trans Fatty Acids in Adipose Tissue and the Food Supply Are Associated with Myocardial Infarction LDL TRANS HDL Inflamación Arterial Desaparece de Tejido Adiposo cuando desaparecen margarinas Peter M. Clifton 3, Jennifer B. Keogh and Manny Noakes J. Nutr. 134:874-879, April 2004

58 Mayor Inflamaciòn Sistèmica Mujeres A mayor cantidad Acidos Grasos Trans Mayor Inflamaciòn Sistèmica Mujeres Dariush Mozaffarian, Am J Clin Nutr 79 (4), 2004

59 Azùcares Refinados incrementan riesgo Enfermedad Cardiovascular INDEPENDIENTEMENTE otros factores predisponentes Simin Liu, Am J Clin Nutr Vol. 71, No. 6, 1455-1461, June 2000

60 Acute hyperglycemia INHIBE Placental Growth Hormone OGTT Gestational Diabetes PGH concentrations McIntyre, Serek, Crane JCNM 2000; 85:_3

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62 Cargas glucosa HDL colesterol ‘ jóvenes: Predictivo independiente significant negative correlations between HDL cholesterol and glycemic load (white bread), % carbohydrate, total dietary sugar, and fructose Slyper, Am J Clin Nutr Vol. 81, No. 2, 376-379, February 2005

63 Agudo Hierro Inflamatorio Insulinoresistencia dieta gestante 20 mg Fe/d desde 20 semana Embarazo Parto PREVENT Anemia sin efectos secundarios y sin DAÑO ENDOTELIAL Makrides American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 78, No. 1, 145-153, July 2003

64 Hemoglobin concentrations >120 g/L at the end of the second trimester are associated with a 3-fold increased risk of preeclampsia and intrauterine growth restriction. Steer, American Journal of Clinical Nutrition, 71, No. 5, 1285S-1287s, May 2000

66 Iron-induced increases in hemoglobin concentration are associated with toxicity Scrimshaw NS Annual Nutrition Workshop Series. Vol 3. Nashville, TN: Center for Nutrition, Meharry Medical College, 1990:1–13. John L Beard American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 71, No. 5, 1288S-1294s, May 2000 Intermittent oral iron supplementation: better overall compliance oxidative damage better overall compliance side effects

67 Obstructed labor is far more common in short women Iron supplementary feeding could therefore increase the risk of obstructed labor David Rush American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 72, No. 1, 212S-240s, July 2000

68 Hb mayor 14.4 mg/ml (I-II trim) probables complicaciones embarazo Hb mayor 14.4 mg/ml (I-II trim) probables complicaciones embarazo Pobre expansión volumen plasmático Atlanta Retrospective cohort >173,000 women SGA: < 10* percentile Kelley Scanlon Obstetric and Gynecology 2000; 96:741

69 Calcium supplementation did not affect the rate of preeclampsia, pregnancy- associated hypertension, or perinatal outcome Multicenter Trial of Calcium for Preeclampsia Prevention (preterm delivery, intrauterine growth retardation, and perinatal death ) Multicenter Trial of Calcium for Preeclampsia Prevention Levine RJ N Engl J Med 1997;337:69–76

70 Lower rates of preeclampsia in areas with high concentrations of magnesium in the drinking water Spasmodic contraction of umbilical and placental vasculature was observed in magnesium-deficient laboratory animals Altura, Science 1983;221:376–8

71 preventive effect of low-dose fish oil on early delivery and pre- eclampsia Olsen SF, Secher NJ Br J Nutr 1990;64:599–609

72 IR infantil Retraso del crecimiento intrauterino predice grado adiposidad central niños (8 años edad) IR infantil Prevención Primaria epidemia Insulinoresistencia mejorar desarrollo intrauterino (small /large babies) Yajnik, Proc Nutr Soc 2000; 59(2):257-65

73 Mujer Peruana debe urgentementemente Micronutrientes y Macronutrientes K- Mg- Vitamina C- Acido Fólico Vitamina B12 ( Homocisteína) Carotenoides (Pro-Vitamina A) Calcio - Hierro Flavonoides – Calcio - Hierro

74 mejora Composición y Función Membrana Celular Micronutrientes: permanente mejora Composición y Función Membrana Celular Nó beneficos AUMENTOS Agudos o aislados (Picos vitamínicos) Deletéreo Deletéreo súbito Fe** Vit. A Vit. B6

75 Micronutrientes sólo pueden cubrirse dietéticamente SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS nunca cubrirán todas las deficiencias Toxicidad Latente Fall, Micronutrients and Fetal Growth J. Nutr. 133:1747S-1756S, May 2003

76 Gestación consume reservas Omega 3 Gestación consume reservas Omega 3 (DHA-EPA) TODO STRESS Ser Humano reduce reservas celulares Omega 3 (Sistema Nervioso – Miocardio) PUFA: constituyentes Cerebrales

77 Omega-3 Anti-trombotico Triglicéridos Reactividad Plaquetaria Leucocitaria Omega3 15% Omega3 / Omega6 46% riesgo Pre-eclampsia Williams, Epidemiol 1995; 6(3):232

78 Depletion of omega-3 fatty acid levels in red blood cell membranes of depressive patients. Peet M Biol Psychiatry 1998; 43:315-319

79 Causa Depresión Mayor: déficit Omega 3 ( peor en Gravidez ) Chih-chiang Chiu, M.D Omega-3 Fatty Acids for Depression in Pregnancy Am J Psychiatry 160:385, February 2003

80 : Omega-3 fatty acids as a psychotherapeutic agent for a pregnant schizophrenic patient. Su KP, Shen WW, Huang SY Eur Neuropsychopharmacol 2001; 11:295-299

81 Ezquizofrenia podría prevenirse intraútero ? Cortex Frontal Ezquizofrénicos: ánormal composición ácidos grasos Omega-3 Fosfatidil-etanolaminas Horrobin, Biol Psychiatry 1991: 30(8):795-805

82 (Pescado-Yema Huevo) Déficit dietario Omega 3 (Pescado-Yema Huevo) altera metabolismo fosfolípidos FACILITA: Diabetes Enfermades Cardiovasculares - ATC Desórdenes INMUNOLÓGICOS CANCER Envejecimiento - Osteoporosis (Horrobin, Prostaglandin, 1999; 60:217-234

83 Lacteos: deficientes ácido Fólico Vitamina B6 Elevada formación Homocisteína inducida por Leche agrava déficit Folatos Excess Milk increase CHD Grant, NASA Langley RC, Alt Med Rev 1998 (4):281-94

84 Hipoxia Perinatal puede prevenirse mejorando Malnutrición materna hipoxia intraparto: 99% Hipoxia Perinatal puede prevenirse mejorando Malnutrición materna: hipoxia intraparto: 99% Unicamente detectando polihidramnios (Diabetes Oculta) u oligohidramnios puede reducirse daño fetal

85 Déficit Acido Ascórbico (Vit. C) incrementa riesgo: Pre-eclampsia Rotura Prematura Membranas Alergias (madre / hijo) Problemas Cardiovasculares (hijo/ madre) Cesárea y Complicaciones Intraparto Casanueva; Ripoli Am J Clin Nutr V81 N4: 859 April 2005

86 Detección Diabetes Materna Oculta puede evitar: MENOR INTELECTO INFANTE MENOR INTELECTO INFANTE ANENCEFALIA - ENCEFALOCELE HIPOPLASIA COLON IZQUIERDO – Atresia Anal Síndrome de Regresión Caudal Síndrome de Regresión Caudal CARDIOPATIAS CONGÉNITAS: CIV- CIA - Ductus Arteriovenoso Persistente CARDIOPATIAS CONGÉNITAS: CIV- CIA - Ductus Arteriovenoso Persistente Duplicación Ureteral- Agenesia Renal

87 Ovárica A mayor consumo Macronutrientes huecos (Gaseosas-golosinas) mujer: mayor Inflamación Sistémica y Ovárica Interleukinas Ovario Interleukinas Changes in Proinflammatory Cytokine Activity after Menopause Endocrine Reviews 23 (1): 90-119 Copyright © 2002 by The Endocrine Society

88 Ceguera (Catarata- DM oculta) continúa aumentando por deficiencia severa Carotenoides Luteína y Zeaxantina: retardan envejecimiento Cristalino: únicos carotenoides forman Pigmento Macular Tos T Arch Ophthalmol. 2002;120:1732

89 Porqúe es urgente desterrar Malnutrición Mujer? Envejece más rápido (estrógeno-dependiente) MATERNIDAD futura

90 Adiposity and Hiperinsulinemia in Indians: present at birth Adiposity and Hiperinsulinemia in Indians: present at birth (Yajnik, J Clin Endocrin 2002: 87) Epidemia Enfermedad Coronaria y DM III Mundo (Indía y Perú…. Retardo Crecimiento Intrauterino (peor con macrosomía ?)

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92 A menor función pulmonar (FVC) mayor Inflamación Fibrinogen, anti-trypsin, haptoglobin, ceruloplasmin, orosomucoid Relación inversa función pulmonar e incidencia enfermedad cardiovascular Engstrom, Circulation 2002; 106 2555

93 Sedentarismo Madre (menos 3.5 horas ejercicio/semana) riesgo malformaciones congénitas hiperinsulinemia crónica Envejecimiento ovárico materno Stress oxidativo Unidad fetoplacentaria

94 Il Primo Bacio, Il Primo Bacio, William Adolphe Boguereau, 1825-1905

95 Cupido al enamorarse y no hacer ejercicio, inició obesidad visceral (“Cupido”, William Boguereau, 1825)