1 NUTRICION Y GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS Diabetes Mellitus, patología emergenteM Ángeles Valero Zanuy Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital 12 de Octubre. Madrid

2 Cuestiones a responderÖ Cuestiones a responder ¿Es la DM una patología realmente emergente en el anciano?. ¿Es la DM del anciano diferente?. ¿Tienen la DM consecuencias en el anciano?. ¿Cuál es el control ideal de la DM en el anciano?. ¿Cómo podemos tratar a los pacientes ancianos con DM?.

3 Prevalencia

4 Estimación de persons con DM a nivel mundial2000, 130 millones 2030, 350 millones Wild S et al. Diabetes Care 2004;27:

5 Diabetes en el mundo 30.3 17.7 31.7 79.4 6.8 8.9 20.8 42.3 USA USAIndia 31.7 India 79.4 USA 30.3 USA 17.7 Japón 6.8 Japón 8.9 China 20.8 China 42.3 Año 2000, en millones habitantes Año 2010, en millones habitantes Wild S et al. Diabetes Care. 2004; 27:

6 Estimaciones para el futuroProyecciones globales de la DM: (en millones de habitantes) 6

7 DM tipo 2 en población europea28.3 millones de habitantes / millones de habitantes N Engl J Med 2007;356:213

8 Estimación de persons con DM en EspañaEncuesta de Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad

9 (centros de salud o estructura equivalente)Estudio España: 5 zonas de estudio 100 clusters (centros de salud o estructura equivalente) 5.072 participantes de más de 18 años Cerca del 30% de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de carbohidratos: Prevalencia IC 95% Diabetes Mellitus (DM) total 13,8% 12,8-14,7% DM conocida 7,8% 6,97- 8,59% DM desconocida 6% 5,4-6,7% Glucemia basal alterada (IFG) 3,4% 2,9-4% Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2% 8,2-10,2% IFG + IGT 2,2% 1,7-2,7% El 13,8% de la población española sufre diabetes tipo 2, según el Estudio Barcelona, 12 de abril de El Estudio ha situado la prevalencia de y otros problemas metabólicos y factores de riesgo asociados Primer estudio epidemiológico de ámbito nacional de prevalencia de diabetes, obesidad diabetes tipo 2 en el 13,8% de la población española. Los resultados del estudio también personas con diabetes tipo 2 desconoce que sufre esta enfermedad. de la actividad física como método de prevención. Además, señala que un 6% de las confirman la asociación entre diabetes, obesidad e hipertensión arterial, y la importancia DATOS DE PREVALENCIA Nº Personas afectadas mayores de 18 años % Personas afectadas Diabetes Mellitus no conocida 6, Diabetes Mellitus conocida 7, Glucemia basal alterada 3, Tolerancia anormal de la glucemia 9, Diabetes Mellitus total 13, Obesidad (IMC>30kg/m2) 28, Estudio señala que la mayoría de personas con diabetes tipo 2 no modifican sus En relación al seguimiento que realizan los pacientes de los programas de salud, el ACTIVIDAD FÍSICA Y DIETA hábitos de salud en una proporción diferente a las personas no diabéticas. Cabe recordar En relación a la dieta y, concretamente, a los aspectos positivos sobre la salud del aceite hagan ejercicio, que pierdan peso o que dejen de fumar. que los programas de educación sanitaria en las personas con diabetes persiguen que de oliva, el estudio confirma que las personas que toman aceite de oliva tienen niveles estudios y el riesgo de sufrir obesidad, diabetes e hipertensión. En el caso de la obesidad, otro lado, el Estudio también certifica que existe una relación entre el nivel de más elevados de HDLc (colesterol bueno) frente a las personas que consumen girasol. Por personas con estudios universitarios. El riesgo de sufrir diabetes e hipertensión se duplica se observa una prevalencia cuatro veces mayor en la población sin estudios frente a El Estudio se ha basado en la realización de cerca de encuestas y se ha ESTUDIO DE ÁMBITO NACIONAL en el caso de no tener estudios. desarrollado en toda España, con el objetivo de actualizar los datos de prevalencia de Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas estudio forma parte de la Estrategia Nacional sobre la Diabetes y se ha realizado desde el diabetes, obesidad, y otros problemas metabólicos y factores de riesgo asociados. El Asociadas (CIBERDEM) del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e extensa y debe servir de base de próximos análisis a realizar durante los próximos años. Federación Española de Diabetes (FED). La información obtenida en el estudio es muy Innovación), en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la disuelta Los resultados de la investigación también deben contribuir a una asignación de recursos METODOLOGÍA DE ESTUDIO estrategias de prevención y programas de educación terapéutica. más ajustada a la magnitud real del problema, así como para avanzar en el diseño de cerca de 30 investigadores en sus diversas fases. La investigación incluye, de manera El estudio se ha realizado en todo el territorio español y ha contado con la colaboración de equipos de 2 personas (un titulado en enfermería y un dietista), que han realizado a los estudio de campo, desarrollado a lo largo de tres años, se ha llevado a cabo por varios aleatoria, el estudio de personas mayores de 18 años en 100 centros de salud. El participantes una detallada encuesta sobre hábitos de salud y otros determinantes sociales Para más información incluida una sobrecarga oral de glucosa. de la salud, una historia clínica, una evaluación antropométrica y una extracción sanguínea Marta Vidal Rodríguez CIBERDEM Gestión del conocimiento y Comunicación El Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM) es un consorcio público español cuyos principales objetivos consisten en liderar el esfuerzo investigador de excelencia en diabetes y enfermedades metabólicas relacionadas, así como en acelerar la traslación de los resultados científicos a la práctica clínica. Para la obtención de los objetivos marcados, CIBERDEM aspira a generar un marco atractivo para la incorporación de personal investigador básico y clínico, así como el desarrollo de las plataformas biomédicas adecuadas para realizar una investigación de excelencia en diabetes y enfermedades metabólicas asociadas. Asimismo, CIBERDEM potencia la investigación traslacional, favoreciendo el fluir del conocimiento obtenido en diabetes hacia otras disciplinas y viceversa. CIBERDEM consta de una estructura innovadora al estar formado por 31 grupos de referencia ubicados en diferentes hospitales, universidades y centros de investigación de toda España. Constituido en diciembre de 2007 a iniciativa del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación), el consorcio está integrado además por otras 19 instituciones consorciadas procedentes de 6 Comunidades Autónomas. Son 9 los Centros de Investigación Biomédica en Red (CIBERs) existentes creados para consolidar unas estructuras estables de investigación cooperativa en el área de biomedicina y ciencias de la salud. Estos CIBERs se rigen en ocasiones por una legislación específica acorde a su particular naturaleza. Datos ajustados por edad, sexo y zona de muestreo Fuente: Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study, Diabetologia (2011) Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación, España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en 9

10 Estimación de la evolución en España10

11 Causas de la epidemia global de DMLa prevalencia depende de: Factores modificables: Obesidad Disminución de actividad física Edad Mejora en las técnicas diagnósticas IPPC 21,2 % IPPA 18.6 % IPPC = Incremento de Prevalencia Porcentual Cruda IPPA = Incremento de Prevalencia Porcentual Ajustada 11 Jiménez Mejías E et al. Nutr Hosp 2014;29:1335-8

12 Prevalencia de obesidad en EspañaGutierrez Fisach JL et al. Med Clin 2005;124:196-7

13 Relación entre DM y obesidadHU MB et al. N Engl J Med 200;345:790-7

14 Disminución de ejercicio en la poblaciónEjercicio físico HU MB et al. N Engl J Med 200;345:790-7

15 DM tipo 2 en población europeaEdad Edad millones de habitantes 35-44 1.5 45-54 4.4 55-64 10.3 65-74 18.2 > 75 17.8 Declaración de la Encuesta Europea de Salud 2009

16 Evolución de la población y de la prevalencia de DM 2 en ancianos > 75 aEdad Encuesta de Salud Ministerio de Sanidad

17 Prevalencia de DM tipo 2 (%) por grupos de edadAños % con DM 2003 % con DM 2006 % con DM 2009 % con DM 2011 45-54 4.19 4.54 4.22 55-64 10.98 4.49 65-74 16.74 16.96 17.65 > 75 19.25 18.32 20.38 30.7 Encuesta Europea de Salud

18 Prevalencia de DM con la edadGarber AJ et al. Endocrine Practice 2011;17:1-32

19 DM tipo 2 en población españolaEdad Mujeres > 75 a Hombres > 75 a Diabetes Mellitus (DM) total DM conocida 33.4 % 30.7 % DM desconocida 10 % Glucemia basal alterada (IFG) Tolerancia anormal de glucosa (IGT) IFG + IGT 23 % 23.2 % El 13,8% de la población española sufre diabetes tipo 2, según el Estudio Barcelona, 12 de abril de El Estudio ha situado la prevalencia de y otros problemas metabólicos y factores de riesgo asociados Primer estudio epidemiológico de ámbito nacional de prevalencia de diabetes, obesidad diabetes tipo 2 en el 13,8% de la población española. Los resultados del estudio también personas con diabetes tipo 2 desconoce que sufre esta enfermedad. de la actividad física como método de prevención. Además, señala que un 6% de las confirman la asociación entre diabetes, obesidad e hipertensión arterial, y la importancia DATOS DE PREVALENCIA Nº Personas afectadas mayores de 18 años % Personas afectadas Diabetes Mellitus no conocida 6, Diabetes Mellitus conocida 7, Glucemia basal alterada 3, Tolerancia anormal de la glucemia 9, Diabetes Mellitus total 13, Obesidad (IMC>30kg/m2) 28, Estudio señala que la mayoría de personas con diabetes tipo 2 no modifican sus En relación al seguimiento que realizan los pacientes de los programas de salud, el ACTIVIDAD FÍSICA Y DIETA hábitos de salud en una proporción diferente a las personas no diabéticas. Cabe recordar En relación a la dieta y, concretamente, a los aspectos positivos sobre la salud del aceite hagan ejercicio, que pierdan peso o que dejen de fumar. que los programas de educación sanitaria en las personas con diabetes persiguen que de oliva, el estudio confirma que las personas que toman aceite de oliva tienen niveles estudios y el riesgo de sufrir obesidad, diabetes e hipertensión. En el caso de la obesidad, otro lado, el Estudio también certifica que existe una relación entre el nivel de más elevados de HDLc (colesterol bueno) frente a las personas que consumen girasol. Por personas con estudios universitarios. El riesgo de sufrir diabetes e hipertensión se duplica se observa una prevalencia cuatro veces mayor en la población sin estudios frente a El Estudio se ha basado en la realización de cerca de encuestas y se ha ESTUDIO DE ÁMBITO NACIONAL en el caso de no tener estudios. desarrollado en toda España, con el objetivo de actualizar los datos de prevalencia de Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas estudio forma parte de la Estrategia Nacional sobre la Diabetes y se ha realizado desde el diabetes, obesidad, y otros problemas metabólicos y factores de riesgo asociados. El Asociadas (CIBERDEM) del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e extensa y debe servir de base de próximos análisis a realizar durante los próximos años. Federación Española de Diabetes (FED). La información obtenida en el estudio es muy Innovación), en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la disuelta Los resultados de la investigación también deben contribuir a una asignación de recursos METODOLOGÍA DE ESTUDIO estrategias de prevención y programas de educación terapéutica. más ajustada a la magnitud real del problema, así como para avanzar en el diseño de cerca de 30 investigadores en sus diversas fases. La investigación incluye, de manera El estudio se ha realizado en todo el territorio español y ha contado con la colaboración de equipos de 2 personas (un titulado en enfermería y un dietista), que han realizado a los estudio de campo, desarrollado a lo largo de tres años, se ha llevado a cabo por varios aleatoria, el estudio de personas mayores de 18 años en 100 centros de salud. El participantes una detallada encuesta sobre hábitos de salud y otros determinantes sociales Para más información incluida una sobrecarga oral de glucosa. de la salud, una historia clínica, una evaluación antropométrica y una extracción sanguínea Marta Vidal Rodríguez CIBERDEM Gestión del conocimiento y Comunicación El Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM) es un consorcio público español cuyos principales objetivos consisten en liderar el esfuerzo investigador de excelencia en diabetes y enfermedades metabólicas relacionadas, así como en acelerar la traslación de los resultados científicos a la práctica clínica. Para la obtención de los objetivos marcados, CIBERDEM aspira a generar un marco atractivo para la incorporación de personal investigador básico y clínico, así como el desarrollo de las plataformas biomédicas adecuadas para realizar una investigación de excelencia en diabetes y enfermedades metabólicas asociadas. Asimismo, CIBERDEM potencia la investigación traslacional, favoreciendo el fluir del conocimiento obtenido en diabetes hacia otras disciplinas y viceversa. CIBERDEM consta de una estructura innovadora al estar formado por 31 grupos de referencia ubicados en diferentes hospitales, universidades y centros de investigación de toda España. Constituido en diciembre de 2007 a iniciativa del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación), el consorcio está integrado además por otras 19 instituciones consorciadas procedentes de 6 Comunidades Autónomas. Son 9 los Centros de Investigación Biomédica en Red (CIBERs) existentes creados para consolidar unas estructuras estables de investigación cooperativa en el área de biomedicina y ciencias de la salud. Estos CIBERs se rigen en ocasiones por una legislación específica acorde a su particular naturaleza. Datos ajustados por edad, sexo y zona de muestreo Fuente: Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study, Diabetologia (2011) Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación, España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en 19

20 Causas

21 Causas de DM en el ancianoLa estimulación de la secreción de insulina mediada por la glucosa disminuye con la edad Disminución de la expresión y función del trasportador GLUT-2 Disminución del flujo de K+ en la célula beta Disminución de la captación del Ca2+ en la célula beta Aumento de la apoptosis y disminución de la proliferación de la célula beta con la edad Disminución de la acción de la insulina a nivel periférico Aumento de FFA libres Redistribución de la grasa corporal Disminución de la actividad física Maedler K et al. Diabetes 2006; 55: Samuel VT et al. Lancet 2010;375: Gunasekaron V et al. Ageing 2011;3:565-75

22 Diagnóstico y Clasificación

23 Criterios diagnósticos de DMGlucemia plasmática en ayunas ≥ 126mg/dl tras ayuno de 8 horas Glucemia plasmática ≥ 200mg/dl 2 horas tras realizar sobrecarga oral de glucosa (75g) Paciente con síntomas clásicos de diabetes o crisis hiperglucémica y glucemia ≥ 200mg/dl HbA1C ≥ 6,5% (método NGSP) (estandarizado según DCCT) Los criterios 1,2 y 4 deben ser confirmados en una 2ª ocasión con el mismo u otro criterio. ADA 2011 23

24 Categorías de riesgo aumentado de DMGlucemia plasmática en ayunas de 8h entre 100 mg/dl y 125 mg/dl. Glucemia alterada en ayunas Glucemia plasmática 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa entre 140 mg/dl y 199 mg/dl. Intolerancia hidrocarbonada HbA1C (NGSP-DCCT) entre 5,7 % y 6,4 %. ADA 2011 24

25 Clasificación de la DM DM tipo 1 DM tipo 2 Otros tipos de DM20% de los diabéticos Jóvenes Cetosis-coma cetoacidótico Necesitan insulina para sobrevivir 80% de los diabéticos Asociado a obesidad o sobrepeso Adultos a partir 40 años Tratamiento variable Subgrupo MODY: Adolescencia La diabetes tipo 1 suele verse precedida de un cuadro a veces constitucional severo La tipo 2 de aparición silente de hecho un 40% suelen tener algún grado de complicación, suelen tolerar glucemias elevadas. Se supone que por cada diabético diagnosticado hay otro sin diagnósticar. Los tipos de diabetes se mantienen similares Otros tipos de DM Como bien sabemos en la diabetes tipo 2 se mantiene una cierta función de las células ß del páncreas, en aquellos casos en que el paciente llega a necesitar insulina se considerarán “diabetes tipo 2 con requerimientos de insulina” . Recordar que se han descartado los números romanos y actualmente sólo se usan los ARÁBIGOS, ¿será cosa de Bin Laden? DM 2aria: asociada a otros síndromes o enfermedades crónicas D. Gestacional: Intolerancia a la glucosa por 1ª vez en el embarazo 25

26 Desarrollo y evolución de la DMEvolución de la enfermedad Alteración de la tolerancia a la glucosa Concentración de insulina Resistencia a la insulina Producción hepática de glucosa Diagnóstico de diabetes Glucosa posprandial Glucosa en ayunas Función de las células β Diabetes manifiesta 4-7 años 1/Ramlo-Halsted p.774 P2, L3-7 p.775 Pcont, L1-3 p.775, Figure 3 Figure 3 legend p.776, P1, L1-10 2/Bell p.133, C2 P1 L1-13 Desarrollo y progresión de la diabetes tipo 2 Este diagrama conceptual muestra un paradigma propuesto recientemente sobre el desarrollo y la progresión de la fisiopatología de la diabetes tipo 2.1 El eje horizontal de la figura muestra los años transcurridos antes y después del diagnóstico de la diabetes. La resistencia a la insulina comienza años antes del diagnóstico.1 Aumenta durante el desarrollo de la enfermedad y sigue aumentando durante la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG). Con el tiempo, la resistencia a la insulina permanece estable durante la progresión de la diabetes tipo 2.1 La tasa de secreción de insulina aumenta para compensar la menor eficacia de esta hormona a causa de la resistencia a la misma. La función de las células β puede disminuir conforme aumenta la secreción de insulina. En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 6 años después ya ha desaparecido alrededor del 50% y el 73% de la función de las células β, respectivamente.2 Con el tiempo, la función compensadora de estas células se deteriora y la secreción de insulina disminuye. La función de las células β disminuye poco a poco.1,2 Al principio, la glucemia en ayunas se mantiene en valores casi normales. Las células β del páncreas aumentan las concentraciones de insulina para compensar esta situación, lo que produce hiperinsulinemia. Esta compensación mantiene las concentraciones de glucosa normales durante un tiempo pero, al comenzar a fallar las células β, aparece la ATG, con hiperglucemias posprandiales leves. Al progresar la enfermedad, las células β siguen fallando, lo que origina valores más altos de PPG. Al seguir perdiéndose la capacidad secretora de insulina, la glucemia en ayunas y la producción hepática de glucosa aumentan.1 Cuando las células β ya no pueden secretar suficiente insulina para mantener la glucemia normal tanto en ayunas como en el período posprandial, se manifiesta la diabetes tipo 2 (hiperglucemia). La resistencia a la insulina y la disfunción de las células β ya están establecidas mucho antes de que se diagnostique la diabetes tipo 2.1 Finalidad: Abordar el concepto erróneo frecuente de que el aumento de la secreción de insulina (hiperinsulinemia) supone una mejoría de la función de las células β. Puntos clave: Tanto la resistencia a la insulina como la disfunción de las células β comienzan pronto, mucho antes de que se diagnostique la diabetes, lo que motiva que aumenten la glucemia en ayunas (GA) y la glucemia posprandial (GPP). 1/Ramlo-Halsted p.774 P2, L3-7 p.775 Pcont, L1-3 p.775, Figure 3 Figure 3 legend 2/Bell p.133, C2 P1 L1-13 p.775 Figure 3 legend p.776, P1, L1-10 Reproducido de Ramlo-Halsted BA. Primary Care 1999;26:771-89 Referencias 1. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26:771–789. 2. Bell DSH. The case for combination therapy as first-line treatment for type 2 diabetic patients. Treat Endocrinol 2006;5:131–137.

27 Tipo de DM en el anciano DM previamente conocida: más frecuente DM tipo 2 diagnosticados en edad media de la vida (middle age onset) Mayor riesgo vascular Peor control glucémico DM de inicio en el anciano (elderly onset) Selvin F et al. Diabetes Care 2006:29;

28 Consecuencias

29 Complicaciones agudasGlucemia < 50 mg + síntomas simpáticos y neuroglucopenia Podría ser mortal en un 10% HIPOGLUCEMIA Situación grave relacionada con un déficit de insulina Cursa con hiperglucemia grave y deshidratación CETOACIDOSIS DIABETICA Principalmente en DM tipo 2 mal controlados Ante situaciones de stress por infecciones, fármacos,... Cursa con hemoconcentración, hiperglucemia, glucosuria y cetonuria negativa 50% de mortalidad si llega al coma hiperosmolar DESCOMPENSACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA En la edad laboral los más frecuentes son la hipoglucemia a veces relacionada con un control exahustivo y que el diabético suele saber actuar ante ella. La cetoacidosis es una situación más compleja a veces relacionada con dietas mal compensadas o problemas de absorción de alimentos. Por desgracia múltiples fármacos habituales como AINES, antibióticos, glucocorticoides, H Tiroideas, tiazida, excipientes van elevar o reducir la glucosa. Ciertos trabajos con elevados requerimientos de tipo físico pueden requerir una atención especial del sistema. Van a estar muy relacionadas con un estricto control glucémico. 29

30 Porcentaje de pacientes con hipoglucemia por tramos de edad. 2011% en hombres 9.86 12.30 14.53 47.05 % en mujeres 4.99 6.87 11.51 59.85 % en total 6.97 9.07 12.74 54.66 Fuente: Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study, Diabetologia (2011). Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación, España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en

31 Complicaciones crónicasMICROANGIOPATIA: Nefropatía, Oftalmopatía Neuropatía MACROANGIOPATIA + FACT DE RIESGO = ALTA MORBI-MORTALIDAD Circulación cerebral Circulación de carótidas y vertebrales, Circulación de coronaria Circulación de tibiales y peroneas

32 Consecuencia de la DM en el ancianoLa DM contribuye a la aparición y agravamiento del Síndrome Geriátrico: caídas, depresión, demencia, dolor persistente… La DM altera la capacidad funcional: Aumenta dos veces la prevalencia de incapacidad para andar distancias cortas o subir escaleras Empeora en un 50 % las actividades de la vida diaria Aumento el riesgo de caídas, de incontinencia urinaria, de úlceras por presión y de infecciones La DM altera la capacidad cognitiva: Empeora la capacidad de aprendizaje y la memoria Aumenta el riesgo en un 100 % de desarrollar Enfermedad de Alzehimer Aumenta el riesgo de lesión vascular cerebral Relación entre bidireccional entre hipoglucemia y demencia Aumenta el riesgo de mortalidad por 4, disminuye la calidad de vida y aumenta los gastos sanitarios Volpato S et al. Diabetes Care 2002;25:678–83 Lifford KL et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1851–57 Mc Crimmon RJ et al. Lancet 2012;379:2291–9

33 Tasa de mortalidad por DM en 2010Población (años) Total (n) Hombres (n) Mujeres (n) 50-54 2.52 3.708 1.359 55-59 6.304 8.679 4.035 60-64 10.799 15.258 6.669 65-69 22.34 28.575 16.756 70-74 45.363 58.951 34.109 75-79 94.744 79.365 80-84 168.15 85-89 90-94 551.91 > 95 857.23 Encuesta Europea de Salud 2010

34 Control

35 Objetivos del tratamiento de la DM en ancianosMantener buen control glucémico: evitar hiperglucemia e hipoglucemia Conseguir control óptimo de lípidos Conseguir control óptimo de TA Evitar el riesgo de hipoglucemia Satisfacer necesidades de nutrientes Mejorar la salud a través de una nutrición óptima. Evitar el riesgo nutricional Tener una visión global del paciente para disminuir ingresos hospitalarios y efectos adversos de los fármacos Alterar lo menos posible la calidad de vida

36 Control glucémico en DM. Estudio UKPDS. Extrapolación epidemiológicaMuertes relacionadas con DM * 21% Complicaciones microvasculares* 37% HbA1c 1% 14% IAM* Enfermedad vascular periférica* 43% * p<0.0001 ** p=0.035 12% ACVA ** Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12 36

37 ¿Cuanto más baja sea la HbA1c mejor?Perfil de pacientes con DM2 Años HbA1c de entrada HbA1c final Muertes (%) Resultado control intensivo Hipos Intensivo (% anual) Estándar ACCORD n = Edad media 62.2 años  RCV Evolución de DM >10 años 3,5 8,1 7,5 6,4 Intensivo: 5 Estándar: 4  micro  muertes (detenido)  Eventos CV 4,6 ADVANCE n = Edad media 66 años Evolución de DM >8 años 5 7,2 7 6,3 Intensivo: 8,9 Estándar: 9,6 1,8 VADT n = 1.791 Edad media 60 años Promedio de DM: 11,5 años 97% hombres 5,6 9,4 8,5 6,9 Intensivo: 10 Estándar: 10 ¿? Micro Ligero  muerte CV Ligera  eventos CV 2,3 El control intensivo en 6,4 aumenta de forma significativa el número de hipoglucemias, así como la mortalidad, por ello se mantiene en el 7%, (el notable) VADT ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE Group. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-39 37

38 Conclusiones de los estudiosEl control glucemico estricto no redujo la mortalidad CV en DM2, y puede empeorar el riesgo, especialmente en casos de enfermedad CV prexistente HbA1c < 6,5% se asoció a un incremento de 3 veces del riesgo de hipoglucemia Se deben establecer objetivos de HbA1c menos estrictos (> 7%) si: Historia de hipoglucemias severas Enfermedades micro y macrovasculares avanzadas Diabetes de larga evolución Expectativa de vida limitada 38

39 Control glucémico en DMAnciano con función y cognición conservada, expectativa de vida amplia y con escasas comorbilidades: HbA1C : 7,0 – 7,5 % Glucosa plasmática capilar preprandial: mg/dl Glucosa plasmática capilar postprandial: < 180mg/dl Anciano con expectativa de vida corta, historia de hipoglucemias severas o comorbilidades importantes asociadas: HbA1C : 7,6 – 8,5 % EL Último consenso es el de la ADA hasta ahora estos consensos han sido revalidados por a OMS Respecto al nivel de compensación el 54,4% tienen una HbA1c <7%, de ellos el 51,4% son de varones y 58,4% mujeres, lo que nos puede dar una idea de lo difícil que puede resultar un control adecuado; a su vez una tercera parte de los ciegos en la ONCE y el 30 a 40% de pacientes con insuficiencia renal terminal lo son por diabetes(2) Bibliografia Prevalencia de diabetes mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de la Comunidad de Madrid. estudio PREDIMERC 2007 Dirección General de Atención Primaria, Servicio de Epidemiologia, Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención. Consejeria de Sanidad Madrid. Publicado Inzzuchi SE et al. Diabete Care 2009:35: Brown AF et al. J Am Geriatr Soc 2003;51(5 Suppl Guidelines): S265–S80 39

40 Control lipídico en DM ADA 2011 Parámetro Nivel a alcanzarColesterol total <200 mg/dl Colesterol LDL <100 mg/dl (si enfermedad cardiovascular previa < 70mg/dl) Colesterol HDL Hombres >40 mg/dl Mujeres >50 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl Colhoun HM et al. CARDS Study. Lancet 2004;364:685–96 40

41 Control de TA en DM ADA 2011 En todos los DM 130/80 mmHg En DM si existe proteinuria >1g/24h o IRT 125/75 mmHg En pacientes con TA < 120/70 mmHg y nefropatía avanzada se ha observado un aumento de la mortalidad cardiovascular Nigel S et al. HYVET Study Group. N Engl J Med 2008;358: 41

42 Antiagregación en DM ADA 2011 En prevención secundaria siempreEn prevención primaria: en varones >50 años en mujeres >60 años con 1 factor de riesgo cardiovascular adicional a la diabetes. Baigent C et al. Antithrombotic trial. Lancet 2009;373: 42

43 Recomendaciones para el manejo de la DM en el ancianoEs preciso hacer valoración integral para plantear objetivos terapéuticos individualizados En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias, así como la hiperglucemia sintomática

44 Tratamiento

45 Dieta Ejercicio

46 Consenso EASD y ADA. Diabetes Care. Abril 2012

47 ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARACaracterísticas de los pacientes Edad Peso Comorbilidades Problemática social o económica ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM Situación clínica Características farmacológicas Antidiabéticos orales Insulina Otros tratamientos Situación cognitiva/funcional Enfermedad ateroesclerótica avanzada Deterioro de función renal Polimedicación Frecuencia de hipoglucemias Genuth S et al. Ann Intern Med 2011;154:554-5

48 Criterios de elección de ttºCaracterísticas de los pacientes EDAD AVANZADA (> años) Mayor frecuencia de hipoglucemias que pueden ocasionar caídas y fracturas Peso corporal Características clínicas Enfermedad ateroesclerótica más avanzada: las hipoglucemias pueden desencadenar arritmias y empeorar la isquemia miocárdica Insuficiencia cardiaca Deterioro de función renal Presencia de osteoporosis Polifarmacia con riesgo de efectos adversos e interacciones Problemática social o económica

49 Criterios de elección de ttºCaracterísticas farmacológicas Potencia de descenso de HbA1c Impacto preferente sobre glucemia pre o postprandial Efecto sobre otros factores de riesgo cardiovascular Características farmacológicas Efectos adversos. Riesgo de hipoglucemias Polimedicación. Interacciones farmacológicas 49

50 Antidiabéticos ↓Glucosa Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas TZDs4/17/2017 9:06 PM Disfunción cel β Sulfonilureas Meglitinidas Producción hepática de glucosa Resistancia a insulina ↓Glucosa Major Targeted Sites of Various Oral Drug Classes Speaker Notes The various therapeutic agents available for the treatment of type 2 diabetes act on different pathways to control hyperglycemia.1,2 Sulfonylureas act in the pancreas, stimulating insulin release by binding to the sulfonylurea receptor of beta-cell membranes.1 Meglitinides, another class of short-acting insulin secretagogues, also act in the pancreas, stimulating insulin release by binding to several sites on the beta cells. They are used to control postprandial hyperglycemia.1 TZDs (thiazolidinediones) are selective peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists and act in the muscle. They also exert effects in the liver and adipose tissue. These agents reduce insulin resistance and decrease hepatic glucose output.1,2 Alpha-glucosidase inhibitors lower postprandial blood glucose concentrations by inhibiting disaccharidase enzymes in the gut, thereby delaying carbohydrate absorption. This action retards glucose entry into the systemic circulation.1 Biguanides (metformin) act primarily in the liver by decreasing hepatic glucose output through a mechanism that has not been fully elucidated. Metformin also enhances insulin sensitivity in muscle and decreases intestinal absorption of glucose.1,3,4 Based on their different mechanisms of action, these drugs may be used in combination, as noted in the prescribing information for each product. The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors are a new class of treatment for type 2 diabetes. These agents prevent the enzyme DPP-4 from degrading and inactivating GLP-1 and GIP, incretin hormones that are produced in the gut and help regulate insulin production and secretion.5 This glucose-dependent mechanism targets 2 key defects: insulin release and hepatic glucose production. Purpose: To provide a broad overview of the key mechanisms and targeted sites of available antihyperglycemic classes and to introduce the concept that DPP-4 inhibitors have an effect on both the pancreas and the liver. Takeaway: Different drug classes with different but complementary mechanisms may be suitable for combination therapy to address multiple pathophysiologies and improve A1C control. The glucose-dependent mechanism of DPP-4 inhibitors targets 2 key defects: insulin release and unsuppressed hepatic glucose production. Absorción de glucosa Biguanidas TZDs TZDs Biguanidas Inhibidores de alfa-glucosidasas Biguanidas DeFronzo RA et al. Ann Intern Med 1999;131:281–303 Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483 References: 1. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281–303. 2. Actos [package insert]. Lincolnshire, Ill: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; 2004. 3. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Type 2 diabetes mellitus. In: Larsen PR et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483. 4. Glucophage [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; 2004. 5. Herman GA, Bergman A, Stevens C, et al. Effect of single oral doses of sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, on incretin and plasma glucose levels after an oral glucose tolerance test in patient with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2006;9:4612–4619. 50

51 Biguanidas HbA1c 1,7-1,9% Biguanidas Nombre comercial DosisEfectos adversos Metformina Dianben® 850mg/8-12h (max:3000mg/24h) Acidosis láctica (0,03 casos/1000ptes/año). Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Disgeusia. Disminución absorción vitamina B12. Reacciones cutáneas. -Suspender en situaciones que predispongan a hipoxia tisular: sepsis, shock, trauma, anemia severa, insuficiencia renal, uso de contrastes yodados, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, infarto de miocardio reciente.

52 Sulfonilureas HbA1c 1,0-2,0% Sulfonilureas Nombre comercial DosisEfectos adversos Glibenclamida Daonil® Euglucón® Norgliem 5® 2,5-15mg (max: 20mg/24h) Hipoglucemia, aumento de peso,nauseas/vómitos, ardor retroesternal, dolor epigástrico, estreñimiento/diarrea, aumento transaminasas, cefalea, mareo, parestesias, discrasias hemáticas, anemia hemolítica, fotosensibilidad. Raros: Hepatitis colostásica, neumonitis, hipotiroidismo subclínico transitorio, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stenven-Johnson, angeítis por hipersensibilidad. Gliclazida Diamicrón® 30-120mg (max 120mg/24h) Glimepirida Amaryl® Roname® 1-4mg (max:6mg/24h) Glipizida Minodiab® 2,5-20mg (max:40mg/24h) Gliquidona Glurenor® 15-120mg (max120mg/24h) --Hipotiroidismo (monitorizar hormonas tiroideas) -Si déficit de G6PD: puede desencadenar anemia hemolítica 52

53 Metiglinidas HbA1c 1,7-1,9% Glinidas Nombre comercial DosisEfectos adversos Nateglinida Starlix® 60mg/8h (max 540mg/24h) Hipoglucemia Infección (VRS, ITU) Nauseas, dolor abdominal, aumento transaminasas Artropatía, aumento del ácido úrico. Repaglinida Novonorm® Prandín® 0,5mg/8h (max:16mg/24h) -Mayor sensibilidad a metiglinidas: ancianos, desnutridos, insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, insuficiencia renal.

54 Glitazonas HbA1c 1,5-1,6% Glitazonas Nombre comercial DosisEfectos adversos Pioglitazona Actos® 15-30mg (max:45mg/24h) Edemas, retención de líquidos, desencadenamiento o agravamiento de ICC. Aumento de transaminasas, insuficiencia hepática. Aumento del riesgo de fracturas. Hipercolesterolemia. Anemia. Mialgias. Cefalea, mareo. Infecciones VR. Trastornos de visión. Aumento del riesgo de cáncer de vejiga. -Aumento del riesgo de ICC cuando se combina con insulina. -No administrar si hematuria macroscópica no filiada o cáncer de vejiga.

55 Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinalesHbA1c 0,5-1,0% Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales Nombre comercial Dosis Efectos adversos Acarbosa Glucobay® Glumida® 50mg/8h (max:200mg/8h) Flatulencia, distensión, dolor abdominal, diarrea/estreñimiento, Nauseas/vómitos. Elevación de transaminasas. Mareos, cefalea . Erupción, prurito. Hipoglucemia (raro). Miglitol Diastabol® Plumarol® (max:100mg/8h) -Evitar en alteraciones GI. -Control periódico de enzimas hepáticas (suspender si >3 veces el LSN). -Si hipoglucemia tratar con sacarosa.

56 Inhibidores de la DPP4 HbA1c 0,5-0,8% Inhibidores de la DPP4Nombre comercial Dosis Efectos adversos Vildagliptina Galvus® Xiliarx® 50mg/12h Infecciones de vías respiratorias superiores. Mareo,cefalea. Astenia. Disminución del recuento absoluto de linfocitos de 100/mm3. Pancreatitis aguda. Edema periférico. Saxaglitina Ongliza® 5mg/24h Linagliptina Trajenta® Sitagliptina Januvia® Tesavel® Xelevia® 100mg/24h -No dar en ICC III-IV NYHA. -Monitorizar enzimas hepáticas al inicio y periódicamente durante el tratamiento. Si GOT y GGT >3 veces límite superior de normalidad suspender. 56

57 Incretín miméticos HbA1c 1-1,5%Incretin-miméticos Nombre comercial Dosis Efectos adversos Precauciones/ Contraindicaciones Exenatide® Byetta® 10mcg/12h Gastrointestinales Pancreatitis aguda Enfermedad GI. Liraglutide® Victoza® 0,6-1,2/24h (máx:1,8/24h) Ca. Medular de tiroides Enfermedad GI AP o AF de ca medular de tiroides. Lysisenatide® Lysumia® 10-20/24h Bydureon® 15 mg/semanal Contraindicados en la gastroparesia diabética y en enfermedades gastrointestinales.

58 Inhibidores de la SGLU-2HbA1c 0,5-0,8% Inhibidores de la SGLU-2 Fármaco Nombre comercial Dosis Efectos adversos Dipagliflozina Forxiga® mg/24h Infección urinaria Infección vaginal micótica Hipercalciuria

59 Otros efectos sobre el metabolismo

60 Disminución de su efectoInteracciones farmacológicas Disminución de su efecto Aumento de su efecto Sulfonilureas Anovulatorios orales, colestiramina (glipizida). Alcohol, alopurinol, barbitúricos, Betabloqueantes, cimetidina, clofibrato, cloranfenicol, sulfamidas. fenilbutazona, oxidenbutazona fenitoína, fenfluramina, IMAO, IECA, ranitidina, rifampicina, ritonavir, salicilatos. Aumenta la concentración de digoxina. Metiglinidas Corticoides, anticonceptivos orales, tiazidas, antagonistas del calcio, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina, hormona tiroidea, danazol, simpáticomiméticos. Alcohol gemfibrozilo, clofibrato, simvastatina, IECA, cimetidina, ketoconazol, macrólidos, anticoagulantes, ritonavir, diclofenaco y salicilatos. Inhib alfa glucosidasas Antiácidos, colestiramina, enzimas pancreáticas. Sacarosa. Afecta a la biodisponibilidad de la digoxina. Biguanidas Furosemida, ranitidina, digoxina, morfina. -Alcohol: riesgo de acidosis láctica por sinergismo. Glitazonas Gemfibrozilo y trimetroprim. Reducción de la acción de los anticonceptivos orales. -Aumenta el efecto de:amiodarona,betabloqueantes, antidepresivos.

61 Interacciones farmacológicasDisminución de su efecto Aumento de su efecto Incretín miméticos Anovulatorios orales, colestiramina (glipizida). Alcohol, alopurinol, barbitúricos, Betabloqueantes, cimetidina, clofibrato, cloranfenicol, sulfamidas. fenilbutazona, oxidenbutazona fenitoína, fenfluramina, IMAO, IECA, , ranitidina, rifampicina, ritonavir, salicilatos. Aumenta la concentración de digoxina. Inhibidores de la DPP4 Corticoides, anticonceptivos orales, tiazidas, antagonistas del calcio, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina, hormona tiroidea, danazol, simpáticomiméticos. Alcohol gemfibrozilo, clofibrato, simvastatina, IECA, cimetidina, ketoconazol, macrólidos, anticoagulantes, ritonavir, diclofenaco y salicilatos. -Precaución con fármacos administrados vía oral de estrecho margen terapeútico: anticoagulantes orales, digoxina, litio…. -Administrar medicamentos que puedan degradarse en el estómago (ej. Formulaciones gastrorresistentes, IBP, etc) 1 hora antes o 4 horas después del incretín-mimético.

62 Clasificación de las insulinasAquí se puede ver la vida media de las distintas insulinas, lo que nos permite bastante margen para conseguir un buen control metabólico.  Analogos de Insulina de acción rápida: - Insulina lispro: análogo de la insulina con un comienzo de acción más rápido y una duración más corta que la insulina soluble normal. Uso: inmediatamente antes de las comidas ( pacientes que sufren hipoglucemias con la insulina regular, con horarios de comida y/o ejercicio físico que hacen difícil el manejo de otras insulinas y en otros pacientes, fundamentalmente niños, en los que es difícil saber el momento en que van a comer y si van a hacerlo). - Insulina aspart. ( tabla 2) - Insulina Glulisina. - Insulina inhalada: de acción más rápida que la regular y similar a la insulina lispro. Analogos de insulina de acción prolongada o basal o I. planas. - Insulina Glargina. (lantus®) (se ha añadido moléculas de glicina y arginina. acción durante 24 horas, se puede dar en una o dos dosis. Menor riesgo de hipoglucemias sobretodo nocturnas. - Insulina Determir (levermir®) parecida a la NPH pero con menor riesgo de hipoglucemias. Requiere dos dosis. - Todas las insulinas retardadas (en suspensión translúcidas) se aplican por vía subcutánea. - Sólo la insulina no retardada (en solución transparente) puede aplicarse por vía intravenosa. 62

63 Cuestiones a responderÖ Cuestiones a responder ¿Es la DM una patología realmente emergente en el anciano?. ¿Es la DM del anciano diferente?. ¿Tienen la DM consecuencias en el anciano?. ¿Cuál es el control ideal de la DM en el anciano?. ¿Cómo podemos tratar a los pacientes ancianos con DM?. Si... No... Si... Individualizar Dieta/Ejercicio/Metformina

64 Muchas gracias