1 NUTRIOLOGÍA CLÍNICA Licenciatura en Medicina Requerimientos y Recomendaciones por grupos de edad LN Fabiola Bautista Figueiras [email protected] Pool sur- 206 Ext 7517 UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

2 “Embarazo”

3 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA La adolescente embarazada y su producto pueden sufrir desnutrición, ya que compiten en la utilización de energía y nutrientes, así como por la inmadurez fisiológica de la madre. Edades ginecológicas tempranas se corre el riesgo de que la madre no concluya satisfactoriamente su crecimiento o si lo logra, el producto nacerá con bajo peso. Se ha demostrado que por cada milímetro que la adolescente embarazada aumenta su vientre, el producto presenta de 100 a 200 gramos menos de peso al nacer. Los requerimientos nutricionales de una embarazada adolescente y una adulta son similares, el problema es que cuando la adolescente se embaraza a edades tempranas, posiblemente presente ciertas carencias nutricionales de mirconutrimentos.

4 GENERALIDADES PARA EL CALCULO DE LA ENERGIA Gasto energético aproximado en 280 días de gestación es de 56 a 70 mil calorías(1), otros autores indican que 85 mil, este gasto considera el crecimiento de la placenta y el desarrollo fetal, así como los cambios del cuerpo de la madre.(*) Las recomendaciones mexicanas aconsejan un consumo adicional de 200 cals diarias a lo largo de la gestación, refiriéndose solo al embarazo sin tomar en cuenta la actividad física intensa. Ante las dificultades de establecer una recomendación óptima de energía durante la gestación, es útil establecer el gasto energético de acuerdo a la ganancia de peso en este periodo. (*)-Preparación del endometrio para la nidación y mantenimiento del implante -Control relativo de las funciones hipofisiarias y ováricas -Ajuste metabólico -Preparación crecimiento uterino -Preparación para el parto -Preparación para la lactancia 1) Hytten y Leitch, 1971

5 Ganancia de peso recomendado Mujeres con peso normal antes del embarazo: Primer trimestre 250 a 300 gr – No se modifica en el primer trimestre, siempre y cuando mantengan una dieta variada, hasta la 20 semana En mujeres mexicanas, se espera que una mujer que inicia su embarazo con un IMC entre 21 y 25, gane entre 9 y 12 kg durante todo el embarazo a una velocidad de 300 grs por semana a partir de la semana 20.

6 Mujeres que inician su embarazo con bajo peso, se sugiere que ganen entre 12 y 15 kgs durante el embarazo Mujeres con sobrepeso la recomendación es que suban solamente entre 7 y 9 kgs durante el embarazo, no subir más de 250g por semana hasta el segundo trimestre después de bajen a 200 g en el tercer trimestre

7 Apéndice Informativo D RECOMENDACION DE GANANCIA DE PESO PARA MUJERES EMBARAZADAS DE ACUERDO A SU PESO PREGESTACIONAL Indice de masa corporal Ganancia recomendada en kg. Bajo ( menor a 20) 12.5 a 18.0 Normal (20-25) 11.5 a 16.0 Alto (25.1-29) 7.0 a 11.5 Muy Alto (mayor a 29.1) al menos 6.0 NOTA: En las mujeres adolescentes se recomienda el limite superior de la ganancia. En las mujeres pequeñas (estatura menor a 155 cm) se recomienda el limite inferior de la ganancia. Fuente: Nutrition During Pregnancy. Summary Institute of Medicine. National Academy Press, EUA, pag.10. De acuerdo a la NOM 043 de la SSA del 2005 Hace estas recomendaciones de ganancia d peso… pero las fuentes no son con población mexicana

8 La grasa acumulada durante el ultimo trimestre del embarazo (3 a 4 kilos) nos aportan ~35 mil calorías que son suficientes para el gasto calórico que demanda la lactancia. En los países en desarrollo se puede considerar una ingesta de 255 cal/día extras para mujeres que conservan su grado previo de AF y de 200 cal /día para aquellas que lo reducen. (Prentice, et hal) Distribución de nutrientes: HC – 55-65% L- 15 al 20% y el resto en las proteínas. (Casanueva, Nutriología Médica, p 188) Existen ecuaciones (*) para estimar el consumo de energía en la embarazada, pero como se comento lo más recomendable es calcular el gasto en base a la ganancia de peso que debe tener de acuerdo a su estatura y la semana de gestación. (VER TABLA) Después de la 20 semana de gestación, se identifica el peso deseable para cada estatura y edad gestacional, se calcula 30 cals/Kg esperado y se distribuye la energía entre los nutrientes. El incremento en el consumo de energía no suele ser mayor al 20% con respecto a la situación previa.

9 El aumento en los requerimientos, no es igual con todos los nutrimentos, sino especifico para cada uno en relación con sus funciones y con el ritmo individual del crecimiento, lo mismo que el momento de incrementarlos Proteínas Las necesidades maternas, placentarias y fetales---- mayor. Constituyen 1 kg del aumento de peso promedio de 11 a 12 kg (50% feto, 25% tejido mamario y útero, 10%placenta y 15% sangre y líquido amniótico) 20 a 30 g extra diaria a partir del tercer mes hasta el término del embarazo Vitaminas Ajustes metabólicos, aumenta el volumen plasmático, y las concentraciones séricas de vitaminas disminuyen. Se debe vigilar Vitamina A, su exceso preocupa más que su falta pues es teratogénica en cantidades superiores a 10 000 UI en las semanas previas a la fecundación o durante las primeras de la gestación.

10 (+) Téllez Villagómez, ME. Nutrición Clínica. Manual Moderno. 2010 AF=1.31

11 Indirectamente interviene en la osificación de huesos, vitamina B12 y ácido fólico. Vitamina B12 Anemia perniciosa, necesidades cubiertas con productos de origen animal Importante por su utilización en la síntesis de DNA—desarrollo fetal, crecimiento placenta, maduración de eritrocitos, síntesis de mielina. Sector salud –preventiva (espina bifida) OMS-Aporte adicional 400 mg/día. Al inicio del embarazo, los ajustes hormonales y fisiológicos permiten que el calcio se concentre en los huesos, para que sea utilizado por el feto a partir del ultimo trimestre, una parte de este almacenamiento se utiliza para el feto y la otra por la madre para lactar. Para que el esqueleto materno no pierda calcio se recomienda adicionar 500 mg/día Ácido fólico Vitamina D Calcio

12 Durante los dos primeros trimestres, sirve para aumentar los eritrocitos maternos y la placenta, en el último trimestre para el depósito fetal. Sin importar la ingesta de la madre el feto tiene prioridad en la demanda de hierro disponible. Se recomienda una adición de 18 mg al día, y como este requerimiento es difícil cubrir con la alimentación solamente, se requiere suplementarlo junto con una fuente de vitamina C. No se recomienda restricción de Na en mujeres normales, ya que se ejercería estres en el sistema renina-angiotensina aldosterona para mantener la homeostasis. La contraindicación especifica es cuando se diagnostica hipertensión arterial y enfermedades renales Los cambios producidos por la vasodilatación y los requerimientos para mantener la presión arterial y el flujo a los diferentes órganos hace la ingesta de agua sea adecuada, se recomienda el consumo de 2000 ml al día Ácidos grasos como DHA y EPA en suplemento de 1000 mg son recomendables como antiinflamatorios, actúan como protectores contra parto pretérmino y preeclampsia. Hierro. Sodio Líquidos

13

14 La suplementación con vitaminas y minerales durante el embarazo es una práctica muy común pero, con frecuencia, innecesaria, si se tiene una dieta balanceada, excepto a lo que se refiere a hierro y ácido fólico. La suplementación se recomienda en mujeres que no pueden alcanzar sus requerimientos energéticos con la dieta: 1.-Mujeres con embarazos múltiples 2.-Mujeres que inician su embarazo con algún deficit nutricio especifico 3.-Mujeres con un periodo intergenésico corto (

15 Existen pocos estudios en los que se puedan basar recomendaciones de aumento de peso en embarazos múltiples. Las madres de gemelos deben ganar entre 16.7 y 24 kgs a lo largo de toda la gestación y consumir 150 cals extra a las 200 o 300 cals recomendadas durante el embarazo de un solo producto. Si la madre tenía sobrepeso previo a la gestación, el aumento de peso debe ser entre 14 y 22.6 kgs y si era obesa entre 11.3 y 20.3 kg según las guías IOM de 2009. En el primer trimestre deben ganar entre 1.8 y 2.7 kg y posteriormente, 700 gs por semana. Las madres de trillizos deben ganar casi 23 kg en total, 700 g/semana durante todo el embarazo. En estos casos es común que los médicos recomienden suplementos vitamínicos, calcio, hierro y ácidos grasos indispensables.

16 OBJETIVOS DE ORIENTACION NUTRICIONAL A LA EMBARAZADA Corregir las deficiencias, aportar nutrimentos para el feto y mantener o mejorar, si es el caso, la salud de la madre. (*) OBJETIVOS DE ORIENTACION NUTRICIONAL A LA EMBARAZADA Corregir las deficiencias, aportar nutrimentos para el feto y mantener o mejorar, si es el caso, la salud de la madre. (*) Para planificar la dieta adecuada durante el embarazo se deben conocer los siguientes aspectos: 1.- Peso que la mujer embarazada debe tener de acuerdo a su estatura y semanas de gestación 2.-Tipo de dieta que corresponde a su peso esperado 3.-Raciones que necesita consumir de cada grupo de alimentos de acuerdo a la dieta que le corresponde. (*) Atalah E, ethal. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. (Rev Med Chile 1997) Casanueva, Esther. Dieta y Salud. Órgano informativo de Kellog´s sobre relación entre Nutrición y Salud. 2004 Beal, V. Nutrición en el ciclo de la vida. México. Limusa. 1990

17 (+) Téllez Villagómez, ME. Nutrición Clínica. Manual Moderno. 2010 (+)

18 “Lactancia”

19 LACTANCIA EN LA ADOLESCENCIA Actualmente no existe mucha información sobre la práctica de la lactancia en las adolescentes; sin embargo se debe prestar atención a dos aspectos: la pérdida de peso y la demanda de calcio. Pierden más peso que las mujeres adultas Suponer aporte de nutrientes y mayor ingestión de alimentos, pero no se tienen recomendaciones especiales para este grupo de mujeres Crecimiento de la adolescente, y mineralización de hueso, producción de leche se debe asegurar al menos 1600 mg/dia de Ca. Descalcificación en esta etapa repercute en la edad adulta (osteoporosis) (etapa se alcanza la mayor densidad ósea. Importante el seguimiento nutricional. Los requerimientos de la adolescente lactante se pueden compartir con los de una mujer adulta.

20 LACTANCIA EN MUJER ADULTA El cálculo para la adición de nutrimentos se basa de acuerdo al volumen y contenido promedio de la leche producida. En la lactancia incrementa el requerimiento de energía, (25% adicional al GET) por lo tanto de nutrimentos Los requerimientos de energía son mayores que en el embarazo Por cada 100 ml de leche se requieren ~85 cals, en promedio se producen durante el primer semestre entre 800 ml y 1200 ml diarios dependiendo la demanda del lactante En el segundo semestre la cantidad desciende a ~600 ml día (ablactación) Recomendación es aumentar 500 cals adicionales a la mujer no embarazada durante el primer semestre (apoyo de las reservas de tejido adiposo embarazo 2 o 3 meses) No se recomiendan dietas hipocalóricas Se espera que la mujer lactante baje de peso a razón de 800 grs /mes La mujeres desnutridas o que no ganaron peso durante el embarazo deben consumir extras ~675 cals extra a su dieta Énfasis en que en esta etapa se apoye en las recomendaciones del Plato del Buen comer y dieta correcta. No perder de vista algunos nutrientes que son muy importantes en esta etapa

21 Proteínas Primer semestre de lactancia 15 gr a 20 gr al día extras al requerimiento Segundo semestre 12 gr extra (disminución del 20% producción) Si la dieta es vegetariana se recomiendan 30 grs diarios Los requerimientos se basan en la producción de leche (1.1 a 1.2 gr en 100 ml) Vitaminas Aumento entre 25 y 38% para todas la vitaminas, a excepción de la vitamina A, C y D que se deben aumentar 50 a 67%. En el medio rural el 30% de la mujeres lactantes mexicanas se ha visto tienen deficiencia de B12 por lo que en muestras de la leche de estas mujeres reflejaron en un 62% bajas concentraciones (*) (*) BlackAK,et al Iron, vitaminB12 and folate status in Mexico : associated factors inmen and women and during pregnancy and lactation. J Nutr 1994

22 El calcio que la mujer ha consumido durante toda su vida, es determinante e influye de manera significativa en la compensación de calcio en esta etapa. Estudios recientes confirman que el calcio que se pierde a través de la leche, ese incremento en las necesidades de calcio no alcanzan a impactar de manera significativa en la lactancia. El contenido de calcio de la leche es de 250 mg en 850 ml y la glándula mamaria lo toma de la sangre materna, por ello, la recomendación en México es 1000 mg/día para no vaciar las reservas de la madre. La recomendación en líquidos es de 500 a 750 ml extra para evitar deshidratación, un aproximado a 2500 a 3000 ml diarios, pero la sed de la madre es la mejor guía para los requerimientos de esta. El contenido de hierro de la leche es relativamente bajo La ausencia temporal de ciclos menstruales compensa las necesidades Sin embrago para garantizar Lactoferrina en leche se recomienda aumentar 15 mg Calcio Hierro Líquidos

23 Pese a que se intenta que la forma de alcanzar los requerimientos sea a través de una buena alimentación, hay casos en los que la suplementación vitamínica es necesaria para garantizar salud de ambos. Desafortunadamente no existe suficiente investigación para emitir IDR de todos los micronutrimentos durante embarazo y lactancia, y las carencias repercuten directamente en la leche y en el estado nutricio del lactante Existen investigaciones en donde se demuestra que la suplementación con vitaminas logra aumentar la concentración de vitaminas hidrosolubles en la leche, en menor medida las vitaminas liposolubles y prácticamente no modifica la concentración de minerales. (*) Las politicas de suplementación deberían estar enfocadas no sólo a las deficiencias maternas y bajos niveles en la leche, sino a la posibilidad real de mejorar la calidad de ésta. (*) Barbosa L. Butte NF, Villapando S et al. Maternal energy balance and lactation performance of Mesoameridians as a function of body mass index. Am J Clin Nutr, 1997

24

25 (+) Téllez Villagómez, ME. Nutrición Clínica. Manual Moderno. 2010 (+)