1 OBESIDAD, EJERCICIO FÍSICO Y CÁNCER DE MAMAYolanda Fernández HUCA- Oviedo Donosti, 3 de Noviembre de 2016

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3 EPIDEMIOLOGÍA Hay 600 millones de adultos en el mundo con BMI>30 kg/m2 En USA 1 de cada tres adultos es obeso 20% de cánceres (USA) son atribuibles a obesidad. Arnold et al. Lancet Oncology 2014 La obesidad es responsable del 20% de los casos de muerte por cáncer en mujeres y del 14% en hombres

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6 La relación de la obesidad y el cáncer de mama es complejaLa incidencia disminuye en mujeres premenopáusicas y aumenta en las postmenopáusicas( asociación más fuerte con tumores RH+) Incremento de riesgo de tumores triple negativos y basal-like

7 Obesidad y riesgo de cáncer de mama

8 ¿Está asociad la obesidad con peor pronóstico en todos los tipos de cáncer de mama?

9 Obesidad y riesgo de recaídaGoodwin et al. J Clin Oncol. (2002) vol. 20 (1) pp

10 HR de SG: 1.33 (diferencia significativa).45 estudios observacionales o de cohortes que relacionan BMI al diagnóstico con SG Corte: 30 vs 25 kg/m2. HR de SG: 1.33 (diferencia significativa). Las diferencias son mayores en premenopausicas (1,47 vs 1,22) pero sin significación Univ de Queensland. Australia. Protani M., y cols. Breast Cancer Res Treat :

11 El riesgo de muerte se incrementa un 40% en las pacientes obesas (RR:1,75 en premenopausicas y !.34 en postmenopausicas) Por cada 5 kg/m2 de incremento en el IMC antes del diagnóstico,<12 meses después o> 12 meses tras el diagnóstico se incrementa el riesgo de mortalidad por cáncer de mama un 18%, 14% y 29%.

12 Revisión retrospectiva de tres estudios del grupo ECOG, con análisis Análisis multivariante de la relación entre OBESIDAD y parámetros de SV (SLE y SG) En el estudio E-1199 existe interacción entre LUMINAL y SV Los resultados se confirman en el E5188 pero no en el E3189 E5188: Pre con N1 CAF (Ctx oral 14 d; DOX 30 D1 y D8; FU 500 D1 y D8 c/28d x 6) vs CAF+ ZOL (5a) vs CAF + ZOL-TAM (5a). E3189: CAF contra un regimen de 16 semanas que incorpora antimetabolitos y FU en IC en ptes N1 y RH negativo

13 12 estudios pacientes El aumento de peso tras el diagnóstico se relaciona con un aumento de la mortalidad global. El efecto es mayor cuando el aumento de peso es superior al 10%

14 El patrón de ganancia de peso es de OBESIDAD SARCOPÉNICA Revisión sobre frecuencia, magnitud y patrones de cambio en el BMI entre supervivientes de CM y su significación clínica. 50-96% de frecuencia. Mas prevalente tras QUIMIOTERAPIA (a mayor duración mayor intensidad) y en PREMENOSPAUSICAS al diagnóstico El patrón de ganancia de peso es de OBESIDAD SARCOPÉNICA Significación clínica: Aumento del riesgo de mortalidad no específica Aumento de la prevalencia de procesos crónicos (DM, enfermedad cardiovascular y trastornos oseoarticulares) Es incierto su papel en el pronóstico Vance V, y cols. Obesity Review :

15 La mayoría de los datos que relacionan el papel de los cambios ponderales con la incidencia y mortalidad del cáncer provienen de análisis secundarios de estudios observacionales No se han llevado a cabo ensayos que examinen formalmente el impacto de la pérdida de peso en la mortalidad por cáncer de mama

16 ¿Cuáles son los factores que sostienen la asociación obesidad- cáncer de mama?

17 Factores no biológicos

18 Factores biológicos GUYTON&HALL Textbook of Medical Phisiology9ªedition, 1996

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20 LEPTINA Es un gran termostato Sus niveles bajan con el ayunoEs la encargada de mantener el balance correcto entre ingesta y gasto energético Mide la obesidad global La obesidad es un estado de resistencia leptina Epidemiologicamente no es un fuerte inductor de cáncer

21 ADIPONECTINA Y CÁNCER DE MAMAInsulina/IGF1 Citoquinas inflamatorias E2/progesterona Cambios en adipoquinas(Leptina, survivina…) adiponectina Cáncer

22 Estudios observacionales e intervencionistas en humanosAdiponectina asociada con: Distribución de grasa, niveles de HDL y niveles de estradiol Marcadores séricos de inflamación Es el punto de unión entre obesidad central y resistencia a insulina inversamente con varios tumores relacionados con la obesidad y la resistencia a la insulina El consumo de fibra, cereales completos,frutas y vegetales (dieta mediterranea) y el entrenamiento físico incrementan los niveles de adiponectina La deprivación de sueño se asocia con disminución de los niveles de adiponectina

23 SÍNDROME METABÓLICO Obesidad central Resistencia a insulinaHipertensión arterial Dislipemia Reavan, 1988 Afecta a 47 millones en USA (43% mayores de 60 años) Presente en 22-25% de mujeres con cáncer de mama

24 ¿Afecta la obesidad a la eficacia de la supresión estrogénica de los inhibidores de aromatasa en adyuvancia?

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26 ¿Están indicados los estudios intervencionistas?

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28 WINS Women´s Intervention Nutrition StudyReducción del aporte de calorías procedentes de la grasa a < 15% para ver como influye en la supervivencia de pacientes con CM. La intervención reduce el riesgo de recidivas en un 24%, aunque no se sabe si por la eliminación de la grasa o por la reducción del BMI Pierce JP. et al. JAMA 2007;298:

29 WHEL Women´s Healthy Eating and Living StudyAumentar la ingesta de vegetales, frutas y fibra, para ver como influye en la supervivencia de pacientes con CM El cumplimiento es alto, pero no influye en la reducción de la recidiva. No se reduce el BMI debido a la alta ingesta de frutas que bloquea la pérdida de peso

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31 692 mujeres obesas o con sobrepesoAleatorizadas a intervención más llamada telefónica y cartas vs control menos intenso Perdida significativamente mayor de peso y efectos positivos del ejercicio físico en TA en el grupo con intervención

32 100 supervivientes de ca mama con IMC>2551% estadio I Mejores resultados en los brazos de intervención

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35 La pérdida de peso es un objetivo difícil y más aún su mantenimientoMedidas intensivas intervencionistas logran 5-10% de pérdida de peso La pérdida inicial se consigue con restricción pero el mantenimiento con ejercicio Pérdida máxima a los 6 meses Todavía no hay datos de estudios aleatorizados que demuestren los beneficios de la pérdida de peso en los resultados en el cáncer de mama

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38 22 estudios de cohortes con 123574 pacientesLa actividad física prediagnóstico disminuye un 28% el riesgo de mortalidad por cáncer de mama

39 38 estudios prospectivos (1987-2014).116304 casos de cáncer de mamaEn mujeres previamente inactivas ,150 minutos/sem de actividad física reducen un 9% el riesgo de cáncer de mama a lo largo de su vida llegando a ser un18% si nunca usaron THS.

40 14 ensayos intervencionistas en USA ( ): Actividad física moderada y cambios de comportamiento La mayoría de las intervenciones fueron efectivas pero con gran variación según la estrategia y monitorización. Las intervenciones telefónicas y por fueron muy efectivas

41 El ejercicio durante el tratamiento complementario mejora el bienestar físico , además mejora un poco la fuerza muscular y la movilidad del hombro, la función cognitiva y las alteraciones del humor. Disminuye el riesgo de linfedema Probablemente disminuya el cansancio pero no influye en la depresión

42 MODIFICANDO FACTORES DE RIESGOOBESIDAD La AMA recomienda mantener el IMC entre 21 y 25 kg/m2, mediante restricción calórica y ejercicio físico

43 MODIFICANDO FACTORES DE RIESGOACTIVIDAD FÍSICA Con limitaciones por el diseño de los estudios, podemos afirmar que la actividad física reduce el riesgo de padecer un cáncer y además, si se padece mejora la supervivencia.

44 MODIFICANDO FACTORES DE RIESGOMET = consumo mínimo de oxígeno para mantener constantes vitales MODIFICANDO FACTORES DE RIESGO ACTIVIDAD FÍSICA: MET Caminar a buen paso entre 3 y 5 horas a la semana reduce el riesgo de cáncer. El consumo de mas de 9 MET/hora/semana reduce la mortalidad por cáncer Holick CN., et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:

45 MODIFICANDO FACTORES DE RIESGOACTIVIDAD FÍSICA: MET ACTIVIDAD MET Escribir 1,5 Jugar al mus 2 Bailar “lento” 3 Cocinar Pasear en bici 4 Pilates Relación sexual ACTIVIDAD MET Bailar “rock” 6 Subir mas de 4 pisos 7 Trotar 8 Correr 9 Nadar Saltar a la cuerda 11 Squash 12

46 RECOMENDACIONES AMS Mantener el IMC entre kg/m2, mediante el INCREMENTO DE LA ACT. FISICA y la REDUCCIÓN DE LA INGESTA CALORICA. Consumir una dieta rica en productos vivos, pero en cantidades que permitan mantener el peso en límites adecuados Ingerir fruta todos los días, pero en cantidades que le permitan mantener el peso en límites adecuados al IMC Reducir el consumo de comidas procesadas y aumentar el consumo de granos y semillas enteras

47 CONCLUSIONES Es posible que a los factores pronósticos clásicos de riesgo de recidiva haya que añadir el ESTILO de VIDA. Si existe una relación esta deberá demostrarse en estudios clínicos diseñados para ello. No obstante, la adopción de hábitos de vida saludables, confiere un indudable beneficio a las supervivientes

48 “Prefiero equivocarme en la esperanza que acertar en la desesperación”Amin Maalouf en Los Desorientados MUCHAS GRACIAS