1 OBESIDAD JuDiTh IzQuIeRdO

2 DEFINICIÓN  EXCESO DE GRASA CORPORAL.  ENFERMEDAD CRONICA, COMPLEJA.  MULTIFACTORIAL  PUNTO DE PARTIDA PARA ENFERMEDADES CRÓNICAS : SX,. METABOLICO, DM, CVS, CANCER.

3 ETIOLOGÍA IMPORTANCIA…..  Factores ambientales  Genética:  Un metanálisis permitió establecer que aproximadamente entre un 50 y un 70% de las variaciones en el índice de masa corporal (IMC) resultan atribuibles a diferencias genéticas propias de cada sujeto. Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

4 PREVALENCIA. “EPIDEMIA DEL SIGLO XXI” OMS….  La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en los países desarrollados.  Se estima que existen más de 1.000 millones de personas en el mundo con obesidad.  En el caso de los Estados Unidos, un 65% de la población adulta y el 15% de los niños presentan exceso de peso Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

5 OBESIDAD EN EL MUNDO Según la International Obesity Task Force (IOFT) la prevalencia de obesidad es mayor en España que en países del norte de Europa como Suecia, Dinamarca, los Países Bajos o Francia, pero menor que en Reino Unido o Estados Unidos14 Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

6 OBESIDAD EN NIÑOS  Incremento en países desarrollados y en vías de desarrollo  Españoles:  La prevalencia de la obesidad se estimó en un 13,9% y la del sobrepeso en un 12,4%.  Respecto del sexo, la obesidad resultó ser más prevalente entre los varones (15,6%) que entre las mujeres (12,0%). Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

7 Magnitud del problema en México

8 SOBREPESOOBESIDAD NIÑASNIÑOSNIÑASNIÑOS 27%41%47%77% La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en ambos sexos aumentó un tercio. El aumento principal se obtuvo en obesidad, en el sexo masculino. Escolares (5 a 11 años) Porcentaje de sobrepeso y obesidad entre 1999 y 2006 Fuente: Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernandez S, Hernández- Avila M, Sepúlveda Amor J, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006.

9 Incidencia por grupos de edad de los padecimientos relacionados con el sobrepeso y la obesidad en población de 0 a 19 años. México 2006 Fuente: Sistema Único de Información de Vigilancia Epidemiológica. SUIVE/DGVE/SSA. Magnitud del problema

10 La Diabetes: 4.2 millones de personas en México padecen esta enfermedad. La obesidad: 72% de las mujeres adultas y 67% de los hombres sufren de sobrepeso u obesidad. El Colesterol: los adultos con un colesterol elevado representan 26.5%, de los cuales 28.8% son mujeres y 22.7% son hombres. Magnitud del problema

11 Fuente: DGPS 2008 (sin publicar) Causalidad de la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas Incremento en la Mortalidad atribuible a Obesidad y ECNT Esperanza de vida Calidad de vida Capacidad funcional Diabetes Dislipidemias Arteriosclerosi s Hipertensión arterial Cardiovascular es Padecimientos osteomuscular es Cáncer Consumo de Alimentos de Alta Densidad Energética y Altos en Sodio + Bebidas azucaradas + Sedentarismo y escasa actividad física Producción y distribución Pobreza Acceso y disponibilidad Presiones de mercado Entornos Comportamiento Resultados en enfermedad y bienestar Sobrepeso y Obesidad Enfermedades crónicas Bienestar Causas Básicas: económicas, políticas y sociales Influencias Grupales: trabajo, escuela, etc. Influencias familiares e individuales Causalidad del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas

12 Causas Cambio porcentual en el patrón de compra de alimentos en México

13 En un periodo de 7 años, los niños pequeños consumen el doble y los escolares casi el triple de bebidas azucaradas. México, 1999-2006 Nota: Las bebidas azucaradas incluyen 100% de jugo de frutas con azúcar y de aguas frescas. Los refrescos incluyen las bebidas embotelladas carbonatadas y no carbonatadas con azúcar. Consumo de bebidas

14 Estimación de costos económicos Costo anual del sobrepeso y la obesidad (millones de pesos*). México 2000- 2007 AñosDirectos Indirectos (pérdida en la productividad)Total del costo 2000$ 1,064.89$ 7,314.42$ 8,379.31 2001$ 1,108.73$ 9,296.81$ 10,405.53 2002$ 1,162.85$ 11,007.75$ 12,170.60 2003$ 1,203.81$ 12,891.23$ 14,095.04 2004$ 1,260.07$ 14,533.49$ 15,793.56 2005$ 1,270.70$ 16,650.98$ 17,921.68 2006$ 1,316.26$ 18,297.26$ 19,613.52 2007$ 1,362.59$ 20,397.84$ 21,760.43 2008*$ 1,429.83$ 22,978.08$ 24,407.91 TOTAL 2000- 2007 $ 144,547.59 Tasa de crecimiento promedio anual: 14.38% *Proyección Fuente: Unidad de Análisis Económico (SSA) con cifras de: Sistema de estadísticas vitales 1990-2006, INEGI; Sistema Estadístico Epidemiológico de las Defunciones (SEED) 2007, Secretaria de Salud; Lopez (2006); CONAPO (2008); Sistema de Cuentas Nacionales del INEGI; Memoria estadística 2004 y 200, IMSS; Agenda del consejero N°112, Dirección de Finanzas, IMSS; CAUSES (2008) Tabulador de cuotas de recuperación del Hospital “Manuel Gea González”; Catálogo de intervenciones cubiertas por el Fideicomiso del SPSS; índices de precios al consumidor, BANXICO. Nota: Pesos base 2008- Último dato de inflación considerado: julio del 2008. Tasa del 3% utilizada para considerar el valor presente.

15 FACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DE OBESIDAD Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

16 GENES IMPLICADOS EN OBESIDAD DE TIPO MONOGÉNICO De entre los genes implicados en la etiología de la obesidad se encuentran genes que codifican péptidos orientados a transmitir señales de hambre y saciedad, genes implicados en el crecimiento y diferenciación de los adipocitos y genes implicados en el control del gasto energético De entre los genes implicados en la etiología de la obesidad se encuentran genes que codifican péptidos orientados a transmitir señales de hambre y saciedad, genes implicados en el crecimiento y diferenciación de los adipocitos y genes implicados en el control del gasto energético Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

17 MAPA GENETICO DE LA OBESIDAD El mapa de genes potencialmente implicados en el desarrollo de obesidad en humanos continúa aumentando en la actualidad. En su última revisión hasta octubre de 2005, se comunicó la existencia de más de 600 genes y regiones cromosómicas implicadas en la obesidad. Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

18 PRADER_ WILLIE Obesidad, hipotonía muscular, retraso mental, hipogonadismo, criptorquidia, talla baja, manos y pies pequeños. Se asocia a diabetes mellitus T2, cetogénesis e hiperglucemia. Este síndrome representa uno de los ejemplos más prevalentes de obesidad dismórfica en el ser humano Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

19 ALSTRÖM-HALLGREN  Sordera neurosensorial, diabetes mellitus, aunque sin polidactilia ni retraso mental.  En dicho síndrome, la obesidad suele aparecer a partir de los dos años de edad.  Acantosis nigricans Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

20 SX COHEN  De transmisión autosómico recesivo, caracterizado por la presencia de hipotonía, retraso mental y puberal, paladar ojival, facies característica (incisivos prominentes, raíz nasal elevada, mandíbula pequeña) y obesidad a partir de los cinco años. Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

21 SX CARPENTER  craneosinóstosis, exoftalmos, sindactilia, braquimesofalangia y paladar ojival Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

22 SX BARDET- BIEL  Afección de cromosomas 11, 16, 3, 15.  retinitis pigmentaria, retraso mental, hipogonadismo, y ciertas anomalías digitales. Endocrinol Nutr. 2011;58(9):492---496

23 PATOGENIA El exceso de energía se almacena en forma de grasa corporal en los adipocitos que crecen y/o aumentan en número. Esta hipertrofia e hiperplasia de los adipocitos es la lesión patológica característica de la obesidad. El aumento en el tejido adiposo produce los problemas clínicos asociados con la obesidad, bien por el peso de la masa de la grasa extra o bien por el aumento de secreción de ácidos grasos libres, numerosos péptidos y otras adipoquinas por los adipocitos hipertrofiados. La obesidad y el sobrepeso asocian una serie de alteraciones endocrinas y metabólicas Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

24 PRINCIPALES CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS DE LA OBESIDAD Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

25 PÁNCREAS ENDÓCRINO  La alteración endocrinológica más característica de la obesidad es el incremento en la secreción de insulina.  Las personas obesas tienen concentraciones de insulina aumentadas.  La secreción de insulina basal e integrada de 24 horas es tres o cuatro veces mayor en sujetos obesos que en controles delgados Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

26  El tejido adiposo modula el metabolismo liberando ácidos grasos libres y glicerol, hormonas como leptina, adiponectina y citoquinas proinflamatorias como TNF alfa, o interleuquina 6.  La liberación de ácidos grasos no esterificados es el factor aislado más importante que modula la sensibilidad a la insulina. Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

27 DISTRIBUCIÓN DE GRASA CORPORAL. DETERMINANTE EN LA SENSIBILIDAD A INSULINA  Delgados con distribución de grasa periférica tienen menor resistencia a la insulina Vs delgados con distribución de grasa central.  La grasa intraabdominal es más lipolítica que la subcutánea y es menos sensible al efecto antilipolítico de la insulina.  Esta diferencia en las características de los adipocitos, junto con la proximidad al hígado de los depósitos de grasa intraabdominal hace probablemente que este órgano resulte más expuesto a los NEFA que los tejidos periféricos. Ácidos grasos no esterificados (NEFA) Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

28 La sensibilidad a la insulina regula a la vez la función de la célula beta, que está casi siempre disminuida en la obesidad. Los NEFAS son importantes para el normal funcionamiento de la célula beta y potencian la liberación de insulina en respuesta a glucosa y a otros secretagogos. La elevación crónica de la glucosa plasmática y de los NEFA es deletérea para la célula beta, y se denomina glucolipotoxicidad. Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

29 TEJIDO ADIPOSO. ÓRGANO ENDOCRINO. 1994.  Liberación adipoquinas que actúan a nivel autócrino y parácrino.  Leptina (cuyo nombre deriva del griego leptos, que significa delgado) es un polipéptido de 16 kDa que contiene 167 aminoácidos con homología estructural a las citoquinas.  Los adipocitos segregan leptina en proporción directa a la masa adiposa y al estado nutricional, y esta secreción es mayor desde la masa grasa subcutánea en relación con la de la masa grasa visceral.  La secreción de leptina por gramo de tejido adiposo es dos veces mayor en obesos que en delgados.  Señal metabólica de suficiencia energética más que de exceso Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

30 MAS DE LEPTINA…  Los niveles de leptina descienden rápidamente con la restricción calórica y la pérdida de peso.  Este descenso se asocia con respuestas fisiológicas de adaptación al hambre, que incluyen aumento del apetito y descenso del gasto energético.  Obesidad = resistencia a la leptina. Niveles elevados de leptina circulante  Mecanismos de resistencia desconocidos, defectos en la señal o el transporte de la leptina a través de la barrera hematoencefálica  Mutaciones de la leptina o su receptor son raras en humanos. Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

31 OTRAS HORMONAS. ADIPONECTINA  La adiponectina se segrega exclusivamente del tejido adiposo y es una proteína abundante en plasma.  Los niveles de adiponectina están disminuidos en la obesidad mientras que la pérdida de peso los aumenta. Se ha visto que la adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina en modelos de obesidad genética o inducida por la dieta. Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

32 RESISTINA (O FIZZ3)  Se identificó inicialmente como producida exclusivamente por el adipocito y se ha visto que juega un papel importante en la resistencia a la insulina inducida por la obesidad  La resistina se expresa en los adipocitos de los roedores y en los macrófagos de los humanos. Sus niveles aumentan con la ingesta y en la obesidad y disminuyen con los ligandos PPAR y Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

33 RECEPTORES ACTIVADORES DE LA PROLIFERACIÓN PEROXISOMAL (PPAR) Rev Esp Cardiol. 2007;7(Supl.H):20-28

34 PROTEÍNA ENLAZANTE DEL RETINOL-4 (RBP4)  Es una proteína de 21 kDa que fue descrita por primera vez como una adipoquina por Kahn et al.  Produce resistencia a la insulina alterando la señal de la insulina en el músculo y los adipocitos. Endocrinol Nutr. 2011;58(8):422---432

35 HIPÓFISIS  OBESIDAD  Disminución en la secreción de GH  A > IMC < respuesta secretora  por cada unidad que aumente el IMC a una determinada edad se disminuye la secreción de GH hasta en un 6%  Alteración funcional y reversible  la hipersecreción crónica de somatostatina, la elevación de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y la disminución de ghrelina juegan un papel fundamental y, posiblemente, coexista alguna alteración menor en las células somatotropas.

36 OVARIO  Manifestaciones de obesidad en la mujer:  menarquia temprana, infertilidad y síndrome de ovario poliquístico (PCOS).  Obesidad posmenopausia  La tasa de producción de testosterona, dihidrotestosterona y androstendiona se encuentra elevada en mujeres obesas mórbidas.  Mujeres con obesidad abdominal tienen una tasa de producción de andrógenos elevada y niveles mayores de testosterona libre y estradiol libre mientras que las mujeres con distribución glúteo-femoral de la grasa producen gran cantidad de estrona debido a la aromatización periférica de los estrógenos

37 TESTICULO  La obesidad en los hombres se asocia con una reducción en la testosterona total y en los niveles de proteína enlazante de hormonas sexuales.  Factores patogénicos: disminución de la capacidad de unión de la SHBG, la reducción en la amplitud de los pulsos de LH y la hiperestrogenemia

38 GLÁNDULA SUPRARRENAL  En mujeres obesas con distribución abdominal de la grasa los niveles del cortisol libre urinario (por gramo de creatinina) se encuentran significativamente aumentados en comparación con las mujeres con una distribución periférica de la grasa o en controles normales  la obesidad abdominal se asocia con un aumento en la excreción de cortisol libre urinario y aumento en las tasas de producción de cortisol total.  Alteraciones en el mecanismo de retroalimentación, en el feedback inhibitorio del eje HHA y una alteración en el aclaramiento periférico a nivel hepático

39 HORMONAS GASTROINTESTINALES GRHELINA  Estimula la secreción de hormona de crecimiento actuando directamente a nivel hipofisario a través del receptor de los secretagogos de GH  lactotropa y corticotropa, inhibe el eje gonadal, estimula el apetito y el balance energético positivo, controla la motilidad gástrica y la secreción ácida, actúa en la función pancreática tanto endocrina como exocrina, tiene acciones cardiovasculares, influye en el comportamiento y el sueño y modula la proliferación celular y del sistema inmune. Sus niveles circulantes se encuentran elevados en la anorexia y la caquexia y disminuidos en la obesidad y los niveles plasmáticos de ghrelina se relacionan inversamente con el índice de masa corporal, la masa grasa corporal, los niveles de leptina plasmáticos y con los niveles de glucosa e Insulina. En resumen en la obesidad la ghrelina, la única hormona circulante orexigénica, está disminuida

40 HORMONAS GASTROINTESTINALES PEPTIDO PYY  Los niveles circulantes de PYY aumentan en respuesta a la ingesta de nutrientes, con la carga calórica, la consistencia de la comida y la composición de los nutrientes afectando a sus niveles circulantes.

41 HORMONAS GASTROINTESTINALES PP  PP es un péptido de 36 aminoácidos producido predominantemente por las células F, localizadas en la periferia de los islotes de Langerhans del páncreas y en menor medida en el colon.  Las concentraciones de PP circulante aumentan tras la ingesta de nutrientes de una manera bifásica y de manera proporcional a la carga calórica y sus concentraciones permanecen elevadas unas 6 horas tras la ingesta.

42 HORMONAS GASTROINTESTINALES GLP-1  Se produce en las células L del intestino delgado y se segrega como respuesta a los nutrientes  Estimula la liberación de insulina dependiente de glucosa por los islotes pancreáticos. Restablece la primera y segunda fase de secreción de insulina en respuesta a la glucosa  Otras acciones que realiza son inhibir la liberación de glucagón tras la ingesta, enlentece el vaciamiento gástrico y reduce la ingesta de comida

43 HORMONAS GASTROINTESTINALES OXONOMODULINA, AMILINA  La administración central crónica de OXM, durante un periodo de siete días, reduce la ingesta de comida, la ganancia de peso y la adiposidad en ratas  En humanos con peso corporal normal, OXM reduce la ingesta calórica inmediata en un 19%, la duración de este efecto inhibitorio tras la ingesta dura unas 12 horas  Amilina es una hormona peptídica neuroendocrina de 37 aminoácidos. Se cosegrega con la insulina por las cèlulas beta pancreáticas en respuesta a la ingesta de nutrientes, a las hormonas incretinas y al impulso neural.  Amilina posee acciones glucoregulatorias que complementan las acciones de la insulina, suprimen la secreción de glucagón posprandial y retrasa el vaciado gástrico.

44 TIROIDES  Ganancia ponderal modesta, disminución de la termogénesis y del metabolismo  muchos estudios en niños, adolescentes y adultos han demostrado niveles de TSH discretamente aumentados en obesos comparados con sujetos normales delgados.