1 OBJAWY I PATOGENEZA ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEMZwyrodnienie plamki związane z wiekiem ,w piśmiennictwie określane również jako zwyrodnienie starcze plamki lub AMD ( age-related macular degeneration ) prowadzące w stadiach zaawansowanych do całkowitego zaniku widzenia centralnego, a więc do praktycznej ślepoty, stanowi problem społeczny w krajach o wysokich standardach bytowych i wzrastającej przeciętnej długości życia. Jest to najważniejsza przyczyna ślepoty u osób po 65 r.ż. Choroba opisywana jest już od ponad stu lat. W 1937r. dokonano histopatologicznej oceny zmian w siatkówce i stworzono pierwszą klasyfikację AMD (35). W 1961r. do oceny zmian zachodzących w AMD po raz pierwszy zastosowano angiografię fluoresceinową. Barbara Polaczek-Krupa Instytut Jaskry i Chorób Oka w Warszawie, 2003

2 Epidemiologia AMD Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

3 Historia AMD Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

4 Objawy Okres wczesny Okres późny niewielki spadek ostrości wzrokumetamorfopsje zaburzenia adaptacji do ciemności obniżenie wrażliwości na kontrast Okres późny duży spadek ostrości wzroku utrata wrażliwości na kontrast mroczek centralny zaburzenia widzenia barwnego zaburzenia adaptacji do ciemności Podział ten uwzględnia wpływ zmian na dnie oka na ostrość wzroku pacjenta.

5 Definicja Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba centralnej części siatkówki, pojawiająca się najczęściej po 50 r.ż. Charakteryzuje się występowaniem na dnie oka następujących zmian: druz twardych i miękkich przegrupowania barwnika obszarów zaniku warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki nowotwórstwa naczyń podsiatkówkowych

6 Klasyfikacja Postać sucha Postać wysiękowa druzy twarde i miękkieogniska hipopigmentacji lub przegrupowania barwnika zanik geograficzny choriokapilarów i nabłonka barwnikowego siatkówki brak wysięku i uniesienia siatkówki Postać wysiękowa odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki surowicze włóknisto-naczyniowe neowaskularyzacja podsiatkówkowa klasyczna ukryta podsiatkówkowa blizna tarczowata Ze względu na to, że postacie "sucha" i "wilgotna" są różnymi manifestacjami AMD i mogą mieć inne przyczyny, zostały one oddzielnie sklasyfikowane (5). W niektórych przypadkach postać "wilgotna" może rozwijać się w obrębie obszaru zajętego przez postać "suchą".I tak np.w obszarze zajętym przez druzy miękkie może rozwinąć się odwarstwienie RPE i neowaskularyzacja, w w obrębie odwarstwienia surowiczego może powstać zanik geograficzny.

7 Objawy choroby – postać suchadruzy zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki zanik geograficzny nabłonka barwnikowego siatkówki

9 Zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówkiOBSZARY HIPERPIGMENTACJI HIPOPIGMENTACJI uwolniony barwnik z komórek nabłonka barwnikowego siatkówki zanik komórek nabłonka barwnikowego siatkówki Częstość występowania zmian wzrasta z wiekiem: 43-54 r.ż  5% pow. 75 r.ż.  42%

11 Objawy choroby – postać wysiękowaodwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki neowaskularyzacja podsiatkówkowa tarczowata blizna podsiatkówkowa

15 Klasyfikacja zmian w AMDKlasyfikacja zmian w AMD została stworzona przez Międzynarodowy Zespół do Badań nad Epidemiologią ARM. Publikacja: Bird A.C. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 1995, 39:

16 Ocena lokalizacji i wielkości zmian w plamceŚrednice kół: Środkowe 1000 μm Pośrednie 3000 μm Zewnętrzne 6000 μm Środkowy podobszar znajduje się wewnątrz środkowego koła. Pośredni podobszar między kołem środkowym a pośrednim. Zewnętrzny podobszar między kołem środkowym a zewnętrznym. Oraz obszar leżący poza zewnętrznym kołem. Siatka dzieli obszary na: Górny Dolny Nosowy Skroniowy. C0 (1/24 średnicy tarczy) różnicuje małe druzy od większych C1 i C2 (1/12 i 1/8) służą do określania wielkości obszaru o wzmożonej lub osłabionej pigmentacji C2 określa najmniejszy obszar zaniku geograficznego C3 i C4 (1/6 i 1/3) służą do oceny wielkości obszaru zajętego przez zanik geograficzny lub neowaskularną postać AMD. C0 63 μm C1 125μm C2 175 μm C3 250μm C4 500 μm

17 Klasyfikacja objawów AMDKlasyfikacja druzów Wygląd Ilość Wielkość Lokalizacja Wielkość obszaru zajętego Zmiany barwnikowe siatkówki Hiperpigmentacja Hipopigmentacja Lokalizacja zmian Zanik geograficzny Obecność Lokalizacja Wielkość obszaru zajętego Neowaskularyzacja Cechy charakterystyczne

18 Stopień zaawansowania ARM* brak objawów choroby * małe druzy (C0) * brak nieprawidłowości barwnikowych * ≥ 5 małych druzów w centrum (1.500 μm) * ≥ 10 małych druzów poza centrum ( μm) * ≥ 20 małych druzów w centrum (1.500 μm) * 1 średni druz (C0 – C1) * średnie lub niewyraźne druzy (C0 – C1) * 1 duży druz (≥ C1) * miejscowa hiperpigmentacja * postać zaawansowana – błona neowaskularna lub zanik geograficzny obejmujący centrum plamki Stadia 0 i 1 nie są zaliczane do AMD.

19 Miejscowe czynniki ryzyka rozwoju AMDRozległe obszary małych twardych druzów (ryzyko rozwoju druzów miękkich i nieprawidłowości RPE) Duże miękkie druzy z towarzyszącymi zmianami barwnikowymi Lokalne proliferacje RPE (ukryta neowaskularyzacja) Przedłużony czas latencji w ERG plamkowym (niedotlenienie w warstwie zewnętrznej siatkówki)

20 Czynniki ryzyka rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiempodlegające modyfikacji nie podlegające modyfikacji nadciśnienie tętnicze wiek miażdżyca płeć palenie tytoniu rasa czynniki genetyczne nieprawidłowości składu osocza krwi otyłość kolor tęczówek Czynniki ryzyka podlegające modyfikacji: nadciśnienie tętnicze – w niektórych badaniach stwierdzono częstsze występowanie postaci wysiękowej u osób z NT miażdżyca – stwierdzono częstsze występowanie postaci późnej, ale nie wszyscy to potwierdzają palenie tytoniu – jedyny uznany przez większość ośrodków czynnik zwiększonej chorobowości na AMD u osób palących obecnie lub w przeszłości. Pacjenci palący chorują 6 razy częściej niż pacjenci niepalący. nieprawidłowości składu osocza krwi – zaburzenia lipidów, podwyższony całkowity poziom cholesterolu, podwyższone stężenie fibrynogenów mogą sprzyjać rozwojowi AMD; nie wszystkie ośrodki jednak to potwierdzają otyłość – niektóre badania epidemiologiczne donoszą o zwiększonej chorobowości na wczesną postać AMD spożycie alkoholu – większość badań epidemiologicznych nie potwierdza zależności, lecz alkohol z racji ujemnego wpływu na mechanizmy antyoksydacyjne uznawany jest za potencjalny czynnik predysponujący do wystąpienia AMD światło widzialne – wykazano zależność u mężczyzn między ekspozycją na światło słoneczne a ryzykiem wystąpienia AMD oraz potwierdzono ochronne działanie okularów słonecznych czynniki socjoekonomiczne – w niektórych badaniach stwierdzono zależność między chorobowością na AMD a poziomem wykształcenia, dochodem, rodzajem wykonywanej pracy; większość badań jednak tego nie potwierdzają Czynniki ryzyka nie podlegające modyfikacji: wiek – choruje 76,5% pacjentów pow. 65 r.ż.-czyli 3 na 4 osoby płeć – kobiety pow. 75 r.ż. chorują 2 razy częściej na postać wczesną i 7 razy częściej na postać późną rasa – chorobowość na postać późną: rasa czarna: 0,4-0,6% (ochronne działanie melaniny)- ma to również odniesienie do koloru tęczówek – mniej melaniny w tęczówce- częstsze występowanie AMD u osób z jasnymi tęczówkami 9mniej melaniny w siatkówce). rasa biała: 0,5-1,9% - choruje ona 2-3 razy częściej niż rasa czarna rasa żółta: 0,87% czynniki genetyczne – stwierdza się wzrost ryzyka u członków rodziny chorego, dziedziczenie jest wielogenowe. Możliwe jest wspólne pochodzenie genetyczne AMD i RD – gen RPGR, istnieją również teorie n/t śmierci receptorów i komórek RPE w mechanizmie apoptozy kolor tęczówek (różne wyniki badań) – częstsze występowanie AMD stwierdza się u osób z jasnymi tęczówkami (mniejsza ilość melaniny w siatkówce) wada refrakcji (różne wyniki badań) – niektórzy uważają nadwzroczność jako czynnik ryzyka, inne ośrodki tego nie potwierdzają zaćma – wykazana zależność między obecnością zaćmy jądrowej a AMD, nie wszystkie ośrodki to potwierdzają. Przy zaćmie jądrowej-rzadziej występuje AMD (ochronne działanie), przy zaćmie korowej- częściej występuje AMD. światło widzialne spożycie alkoholu wada refrakcji zaćma czynniki socjoekonomiczne

21 Chorobowość chorobowość – liczba epizodów choroby w danej populacji w określonym czasie – wzrasta z wiekiem w % Wskażniki chorobowości oparte na badaniach przeprowadzonych w różnych ośrodkach na dużych populacjach różnią się między sobą. Wskazują one jednakże wyraźnie na wzrastanie częstości chorobowości wraz z wiekiem, jak również postać późna występuje coraz częściej poczynając od roku życia.

22 Zachorowalność zachorowalność – liczba świeżych epizodów choroby w danej populacji w określonym przedziale czasowym - wzrasta z wiekiem w % Istnieją nieliczne jedynie badania epidemiologiczne obejmujące ocenę zachorowalności. W badaniach tych określano 5-letni wskaźnik zachorowalności- ma on tendencję wzrostową wraz z wiekiem.

23 Etiopatogeneza AMD Teoria stresu oksydacyjnego Teoria naczyniowazapalna

24 Zmiany w siatkówce zachodzące z wiekiemZmniejszenie ilości komórek wbs Zmniejszenie zawartości melaniny w komórkach wbs Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs Powstawanie złogów podstawnych Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha – jest spowodowane gromadzeniem się lipidów i związków wapnia (fosfolipidy, tróglicerydy, cholesterol, kwasy tłuszczowe). Następuje obniżenie transportu tlenu i składników odżywczych do RPE i fotoreceptorów, upośledzenie odprowadzania produktów fagocytozy (lipidy zwiększają opór). Zmniejszenie ciśnienia PO2 w siatkówce powoduje rozplem naczyń naczyniówki, przesięk i krwawienia. Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs. Lipofuscyna jest to bezużyteczny produkt niekompletnej fagocytozy zewnętrznych fragmentów fotoreceptorów. Gromadzi się ona w cytoplaźmie komórek i upośledza ich metabolizm. Powstawanie złogów podstawnych – jest spowodowane zmniejszeniem aktywności enzymów litycznych RPE (teoria wolnorodnikowa). Zbudowane są z kolagenu, siarczanu heparanu, glikozaminoglikanów, lamininy, predysponują one do tworzenia się nowych naczyń.

25 Zmiany w siatkówce zachodzące w przebiegu AMDZmniejszenie ilości komórek wbs Zmniejszenie zawartości melaniny w komórkach wbs Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs Powstawanie złogów podstawnych Zmniejszenie przepuszczalności błony Brucha – jest spowodowane gromadzeniem się lipidów i związków wapnia (fosfolipidy, tróglicerydy, cholesterol, kwasy tłuszczowe). Następuje obniżenie transportu tlenu i składników odżywczych do RPE i fotoreceptorów, upośledzenie odprowadzania produktów fagocytozy (lipidy zwiększają opór). Zmniejszenie ciśnienia PO2 w siatkówce powoduje rozplem naczyń naczyniówki, przesięk i krwawienia. Odkładanie się złogów lipofuscyny w komórkach wbs. Lipofuscyna jest to bezużyteczny produkt niekompletnej fagocytozy zewnętrznych fragmentów fotoreceptorów. Gromadzi się ona w cytoplaźmie komórek i upośledza ich metabolizm. Powstawanie złogów podstawnych – jest spowodowane zmniejszeniem aktywności enzymów litycznych RPE (teoria wolnorodnikowa). Zbudowane są z kolagenu, siarczanu heparanu, glikozaminoglikanów, lamininy, predysponują one do tworzenia się nowych naczyń.

26 Teoria naczyniowa powstawania AMDNadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia Wzrost oporu w krążeniu ocznym Obniżenie perfuzji naczyniówkowej Zwiększenie ciśnienia w krążeniu naczyniówkowym Nie wiadomo dokładnie co jest przyczyną a co skutkiem. Trudno jest udowodnić tę hipotezę, bo trudno wykazać wzrost ciśnienia w choriokapilarach i ocenić sztywność błony Brucha. Za tą teorią przemawia fakt, że wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego AMD powoduje stwardnienie żył wirowych w obrębie twardówki, krętość tętnic rzęskowych i wokółżylne rozmieszczenie druzów. Gromadzenie się lipoproteidów RPE jest spowodowane upośledzeniem funkcji oczyszczania przez choriokapilary. Gromadzenie się lipoproteidów w RPE Zanik geograficzny Druzy Kalcyfikacja i uszkodzenie błony Brucha Neowaskularyzacja

27 Teoria naczyniowa powstawania AMD. C.d.Miażdżyca i nadciśnienie tętnicze – czynniki ryzyka rozwoju AMD Leki obniżające ciśnienie ogólne i statyny obniżające ilość cholesterolu w surowicy zmniejszają ryzyko rozwoju AMD Lipidy odkładające się w twardówce i naczyniach naczyniówki pochodzą z surowicy krwi. Natomiast lipidy tworzące druzy i złogi w łonie Brucha pochodzą z komórek RPE.

28 Wolnorodnikowa hipoteza powstawania AMDŚWIATŁO TLEN SIATKÓWKA Teoria wolnorodnikowa opiera się na założeniu, że to światło i tlen są przyczyną powstawania wolnych rodników. WOLNE RODNIKI TLENOWE

29 Druga twarz tlenu. Powstawanie wolnych rodników- O2 anionorodnik ponadtlenkowy ŚWIATŁO O2 H2O2 Bez tlenu nie mogłoby istnieć życie w obecnej formie. Ten życiodajny pierwiastek ma jednak swoją drugą twarz: w każdej żywej komórce powstają reaktywne formy tlenu, które mogą uszkadzać inne komórki. Efekt fotochemiczny Comptona to wybijanie elektronów z cząsteczek pod wpływem światła,powstają w ten sposób wolne rodniki oraz tlenek azotu,który jest odpowiedzialny za poszerzenie naczyń( efekt fotorelaksacyjny) oraz wzrost przepływu w siatkówce. Uważa się , że lipofuscyna jest generatorem wolnych rodników. Stres oksydacyjny jest przyczyną starzenia się komórek. Wolne rodniki tlenowe są tworami niestabilnymi i wysoce reaktywnymi. Posiadają zdolność przyłączania elektronu z otaczających cząsteczek prowadząc do ich utlenienia, co często wiąże się ze zmianą właściwości biochemicznych utlenianej cząsteczki. Mogą działać w miejscu powstania lub przenikać przez błony biologiczne i działać w miejscach odległych. nadtlenek wodoru H2O . OH rodnik hydroksylowy

30 Źródła wolnych rodnikówENDOGENNE łańcuch oddechowy aktywne leukocyty enzymy EGZOGENNE dym papierosowy alkohol leki dieta skażone powietrze spaliny samochodowe intensywna aktywność fizyczna promieniowanie jonizujące światło UV stres fizyczny i psychiczny gorączka, choroby Dieta – niedostateczne spożycie antyoksydantów lub zbyt duże spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych. Skażone powietrze – ozon, tlenki azotu i siarki. Antybiotyki – powodują wytwarzanie wolnych rodników – działanie niekorzystne. Nadmierny wysiłek fizyczny, jak i brak ruchu powodują wyzwalanie wolnych rodników.

31 Zaburzenia homeostazy ustrojowejmechanizmy obronne W warunkach homeostazy ustrojowej wolne rodniki tlenowe unieczynniane są przez antyoksydanty endogenne i żywieniowe, jednakże w przypadku upośledzenia mechanizmów ochronnych lub zbyt intensywnych procesów wolnorodnikowych dochodzi do zakłóceń fizjologii komórek. Mózg, w tym nerw II i siatkówka oka, są szczególnie podatne na tego typu uszkodzenia ponieważ zużywają relatywnie dużo tlen, a ich komórki są dość słabo zasobne w enzymy usuwające wolne rodniki. Komórki nerwowe nie dzielą się, więc ich śmierć stanowi uszkodzenie nieodwracalne. wolne rodniki

32 Patogeneza zwyrodnienia plamki związanego z wiekiemWOLNE RODNIKI TLENOWE kwasy nukleinowe białka lipidy sacharydy Peroksydacja białek to utrata aktywności enzymów litycznych, zahamowanie fagocytozy i odkładanie się w/w złogów. Peroksydacja lipidów błon komórkowych (wzrost gęstości lipidów) powoduje zaburzenie funkcji błon biologicznych i odkładanie się złogów: lipofuscyny, złogów podstawnych, druzów. Zakłócenie systemu immunologicznego – stwierdza się obecność przeciwciał przeciwsiatkówkowych u pacjentów z AMD – przeciwciała przeciwko zewnętrznym członom fotoreceptorów, neurofilamentom komórek nerwowych i astrocytom siatkówkowym Mutacje genów mogą prowadzić do powstawania genów odpowiedzialnych bądź bezpośrednio za powstanie AMD lub za uruchomienie mechanizmów apoptozy. utrata aktywności enzymów zakłócenie systemu immunologicznego zaburzenie funkcji błon biologicznych mutacje genów

33 Źródła wolnych rodników w patogenezie AMD PREKURSORY HEMOGLOBINYLIPOFUSCYNA PREKURSORY HEMOGLOBINY

34 Źródła wolnych rodników w patogenezie AMDRozrost naczyń krwionośnych naczyniówki do przestrzeni podsiatkówkowej i do siatkówki okolicy plamki spowodowany niedotlenieniem zewnętrznych warstw siatkówki. Przyczyny: wzrost oporów w krążeniu naczyniówkowym upośledzenie perfuzji naczyniówkowej

35 Usuwanie i neutralizacja wolnych rodników. Mechanizmy obronne ustrojuUkład enzymatyczny katalaza peroksydaza glutationowa dysmutaza ponadtlenkowa Układ nieenzymatyczny antyoksydanty dostarczane z pożywieniem białka wiążące jony metali ciężkich Dla zapobieżenia szkodliwym następstwom działania wolnych rodników tlenowych organizmy wykształciły szereg mechanizmów ochronnych: enzymy antyoksydacyjne, które chronią komórki i tkanki przed aktywnością wolnych rodników tlenowych są wytwarzane niezależnie od diety. Z wiekiem ich skuteczność jednak maleje, czego wyrazem jest postępujący proces starzenia się organizmu i zmian zwyrodnieniowych. antyoksydanty dostarczane z pożywieniem znajdujące się w owocach i warzywach zwykle nie są produkowane przez organizm białka wiążące: - żelazo – transferyna i ferytyna - miedź – ceruloplazmina. Żelazo i miedź są katalizatorami reakcji wytwarzania wolnych rodników.

36 Antyoksydacyjne mechanizmy obronne siatkówkiLUTEINA ZEAKSANTYNA GLUTATION

37 Neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu AMDRozrost naczyń krwionośnych naczyniówki do przestrzeni podsiatkówkowej i do siatkówki okolicy plamki spowodowany niedotlenieniem zewnętrznych warstw siatkówki. Przyczyny: wzrost oporów w krążeniu naczyniówkowym upośledzenie perfuzji naczyniówkowej

38 Neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu AMD. Teorie powstawaniaPostać sucha – druzy Dysfunkcja komórek RPE Druzowate odwarstwienie nabłonka barwnikowego od błony Brucha Gromadzenie lipofuscyny Stres oksydacyjny Neowaskularyzacja powstaje na podłożu postaci suchej – druzów lub jako pierwszy objaw AMD. Upośledzenie dyfuzji tlenu z naczyniówki do siatkówki Apoptoza komórek RPE i fotoreceptorów Neowaskularyzacja

39 Etapy angiogenezy Aktywacja komórek śródbłonkaVEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

40 Teoria zapalna powstawania AMDAktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

41 Czynniki hormonalne w patogenezie AMDAktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

42 Czynniki genetyczne w patogenezie AMDAktywacja komórek śródbłonka VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń PEDF – czynnik pochodzący z RPE Degradacja błony podstawnej naczyń i macierzy zewnątrzkomórkowej MMP – metaloproteinazy Formowanie nowych naczyń Niedotlenienie powoduje wzrost ekspresji czynników proangiogennych – VEGF produkowany przez RPE, fotoreceptory, astrocyty, komórki Müllera – proliferacja komórek śródbłonka choriokapilarów i migracja przez otwory w błonie Brucha do przestrzeni podsiatkówkowej. Niedotlenienie powoduje spadek ekspresji czynników antyangiogennych – PEDF, z wiekiem produkcja jego obniża się. Zaburzenie równowagi między nimi powoduje neowaskularyzację.

43 Profilaktyka zwyrodnienia plamki związanego z wiekiemZastosowanie naturalnych antyoksydantów Dieta z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych Ochrona przed światłem słonecznym Leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii Zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu Fotokoagulacja laserowa Komu dawać profilaktykę? Osoby obciążone wywiadem rodzinnym Pacjenci z druzami w wieku poniżej 55 r.ż. Dieta powinna być bogata w antyoksydanty-dużo warzyw i owoców, przeciętna ilość mięsa (cynk) oraz małe ilości nienasyconych kwasów tłuszczowych, ewentualne uzupełnienie preparatami multiwitaminowymi. Ostrożnie u palaczy (beta-karoten) Laserowa fotokoagulacja dużych, miękkich druzów z towarzyszącą hiperpigmentacją (gdy wzrost ryzyka wystąpienia formy wysiękowej). Stosuje się laser diodowy do tworzenia podprogowych ognisk nie uszkadzających siatkówki. W badaniach stwierdzono zmniejszanie się ilości druzów, a tym samym zmniejsza się ryzyko rozwoju neowaskularyzacji. Ochrona przed światłem słonecznym

44 Dziękuję za uwagę