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2 Objetivos de AprendizajeAl terminar este módulo, los participantes serán capaces de: Discutir los tipos, prevalencia, y causa del dolor visceral Entender la carga del paciente causada por dolor visceral Explicar los mecanismos patofisiológicos del dolor visceral Describir los mecanismos, beneficios, y efectos adversos de varios tratamientos farmacológicos para dolor visceral Seleccionar estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo de Dolor Visceral Notas del Speaker Esta slide muestra los objetivos de aprendizaje para este módulo “Conoce el Dolor Visceral”. Por favor revísalos con los participantes.

3 ¿Qué es Dolor Visceral? Hígado y vesícula Vesícula Int. delgado Ovario Riñón Apéndice Uréter Vista anterior Vista posterior Estómago Pulmón y diafragma Corazón Páncreas Colon Vejiga urinaria Notas del Speaker El dolor visceral es dolor que surge de los órganos internos. Las vísceras están extensamente inervadas por fibras C. El dolor visceral es típicamente difuso y pobremente localizado, generalmente descrito como profundo, sordo, o molesto. Puede estar asociado con cambios anatómicos como náusea, vómito, y cambios en la frecuencia cardiaca o en la presión sanguínea. También puede evocar fuertes respuestas emocionales. A diferencia del dolor somático – que se siente debido a estímulos como quemaduras o compresión – el dolor visceral es desencadenado por distensión o contracción del musculo liso, estiramiento de la cápsula que rodea un órgano, isquemia y necrosis, o irritación por químicos producidos durante procesos inflamatorios. El dolor referido es dolor experimentado en un sitio distante de la fuente del dolor. Es debido a la convergencia de diferentes aferentes en las misma neuronas del asta dorsal en la médula espinal. Por ejemplo, el dolor de hombro puede sentirse debido a irritación diafragmática que ocurre después de cirugía laparoscópica que puede estirar el diafragma. Referencia IASP. Neurobiology of visceral pain. Available at pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactSheets/2- Neurobiology.pdf. Accessed 1 December, 2014. Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Resulta cuando los nociceptores en las vísceras torácicas, abdominales, o pélvicas son activados Puede ocurrir cuando los órganos internos son lesionados/dañados debido a inflamación, distención o hipoxia. 1. IASP. Available at Accessed 1 December, 2014; 2. Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7;

5 Dolor Somático vs. Dolor VisceralPuede ser superficial (piel, músculo) o profundo (articulaciones, tendones, huesos) Los nociceptores están involucrados Generalmente bien localizado Usualmente descrito como pulsátil e intenso Involucra nociceptores de músculo liso y órganos huecos que son sensibles a estiramiento, hipoxia e inflamación El dolor es usualmente referido, pobremente localizado, vago y difuso Puede estar asociado con síntomas autónomos (ej: palidez, sudoración, náusea, cambios en la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca) Notas del Speaker El dolor nociceptivo puede tener un origen somático o un origen visceral. El dolor somático, que se origina en la piel, músculos, articulaciones, tendones o huesos, es el mejor conocido de los dos tipos y es a lo que la gente generalmente se refiere cuando se habla de dolor nociceptivo. Sin embargo, el dolor visceral que se origina en los órganos huecos y/o músculos lisos es también bastante común, como lo ejemplifican la dismenorrea, la cistitis infecciosa y los trastornos gastrointestinales funcionales. A diferencia del dolor somático, el dolor visceral es usualmente difuso y no bien-localizado. También puede ser referido (i.e., experimentado en una parte del cuerpo no asociada con la lesión o disfunción inicial). Referencias McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. El cálculo biliar se aloja en el ducto bloqueando el lumen y agravando el páncreas Páncreas inflamado Médula espinal Área de dolor Receptor piel Piel Fibras nerviosas sensoriales Ganglio Ganglio raíz dorsal Infarto Al tálamo Punto de obstruc- ción Cálculo biliar en ducto Duodeno McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.

6 Dolor Visceral Agudo vs. CrónicoInicio rápido Ataques severos/intensos Progresión rápida Duración <3 meses Comúnmente debido a hipoxia, distención, inflamación Crónico Duración ≥3 meses Continua, en ocasiones acompañado por rebrotes/crisis/exacerbaciones Notas del Speaker El dolor visceral puede ser clasificado como agudo o crónico. Esta slide describe las características de ambos tipos de dolor visceral. Referencias Speiser P. Differential diagnosis of acute and chronic pelvic pain in women. Wien Med Wochenschr. 2001;151(21-23):565-7. Karnath BM, Breitkopf, DM. Acute and chronic pelvic pain in women. Hospital Physician. 2007;July:41-8. Speiser P. Wien Med Wochenschr. 2001;151(21-23):565-7; Karnath BM, Breitkopf, DM. Hospital Physician. 2007;July:41-8.

8 Pregunta para Discusión¿qué proporción de sus pacientes padecen Dolor Visceral? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta que aparece en la slide para estimular la discusión.

9 Prevalencia de Dolor Visceral CrónicoPor mucho, el tipo más común de dolor1 Prevalencia Endometriosis: 10%2 Síndrome de intestino irritable: 11%3 Vulvodinia: 10-28%4* Cistitis intersticial: 6.5%5* Dolor abdominal sin una explicación definitiva: 6°h causa más común de admisión hospitalaria por cualquier razón en mujeres 10°h razón más común en hombres1 Notas del Speaker El dolor visceral es por mucho el tipo de dolor más común. Muchos padecimientos diferentes están asociados con dolor visceral. Este módulo de aprendizaje se concentrará en cuatro de los más comunes – endometriosis, síndrome de intestino irritable, vulvodinia, y cistitis intersticial, cuya prevalencia está indicada en esta slide. El dolor abdominal sin una explicación definitiva es la sexta y décima causa más común de admisión hospitalaria por cualquier razón en mujeres y hombres respectivamente. Referencias Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7. WHO. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews Available at: Accessed February 19, 2015. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6: Harlow BL, Vazquez G, MacLehose RF et al. Self-reported vulvar pain characteristics and their association with clinically confirmed vestibulodynia. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(9): Berry SH, Elliott MN, Suttorp M et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol. 2011;186(2):540-4. *Prevalencia real desconocida y las tasas de prevalencia publicadas probablemente subestiman la prevalencia real 1. . Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7; 2. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7; 2. WHO. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews Available at: Accessed February 19, 2015; 3. Canavan C et al. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80; 4. Harlow BL et al. J Women’s Health (Larchmt). 2009;18(9): ; 5. Berry SH et al. J Urol. 2011;186(2):540-4.

10 Carga de SII, CI, Vulvodinia, y EndometriosisMenor calidad de vida Funcionamiento físico y social Trastornos psicológicos Ausentismo y presentismo Varias condiciones coexistentes Fibromialgia Enfermedad celiaca ERGE Síndrome de fatiga crónica Infección crónica por hongos Dispareunia Infertilidad Costos de salud directos e indirectos importantes El dolor de órganos internos es ampliamente diseminado y su carga social puede exceder la del dolor somático Notas del Speaker Como grupo, los síndromes de dolor visceral del síndrome de intestino irritable (SII), cistitis intersticial (CI), vulvodinia, y endometriosis ejercen una carga importante en quienes los padecen, reduci9endo de manera importante su calidad de vida. Función física y social reducida, presencia de trastornos psicológicos, y aumento de ausentismo y presentismo pueden resultar de la presencia de dolor visceral. También existen varias condiciones que coexisten con SII, CI, vulvodinia, y endometriosis, como menciona esta slide. En general, SII, CI, vulvodinia, y endometriosis resultan en importantes costos de salud directos e indirectos. Referencias Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Hanno PM. Interstitial cystitis – epidemiology, diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3- S8. Rothrock NE, Lutgendorf SK, Hoffman A, Kreder KJ. Depressive symptoms and quality of life in patients with interstitial cystitis. J Urol. 2002;167(4): Nickel JC, Tripp D, Teal V, Propert KJ et al. Sexual function is a determinant of poor quality of life for women with treatment refractory interstitial cystitis. J Urol. 2007;177(5): Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3): Reed BD, Harlow SD, Sen A et al. Relationship between vulvodynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol. 2012;120(1): Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Levy AR, Osenenko KM, Lozano-Ortega G et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(8):830-7. Simoens S, Dunselman G, Dirksen C et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012;27(5): Hulisz D. The burden of illness of irritable bowel syndrome: current challenges and hope for the future. J Manag Care Pharm. 2004;10(4): ERGE = enfermedad de reflujo gastroesofágico; SII = Síndrome del intestino irritable; CI = Cistitis intersticial Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6; Hanno PM. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3-S8; Rothrock NE et al. J Urol. 2002;167(4):1763-7; Nickel JC et al. J Urol. 2007;177(5):1832-6; Arnold LD et al. Obstet Gynecol. 2006;107(3):617-24; Reed BD et al. Obstet Gynecol. 2012;120(1):145-51; Xie Y et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8; Levy AR et al. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(8):830-7; Simoens S et al. Hum Reprod. 2012;27(5):1292-9; Hulisz D. J Manag Care Pharm. 2004;10(4):

11 Impacto del Dolor Visceral CrónicoSíndrome de intestino irritable1 Calidad de vida más pobre que en pacientes con asma, migraña, ERGE En la mayoría de los dominios, más pobre que en pacientes con diabetes Los costos asociados son aproximadamente 50% más altos que para los controles de población Endometriosis2 Año de vida ajustado por calidad por mujer = 0.809 Carga económica similar a la de la diabetes, enfermedad de Crohn y artritis reumatoide Vulvodinia3 Calidad de vida más pobre que en receptores de trasplante de riñón y gente con fractura previa relacionada con osteoporosis Cistitis intersticial4 Calidad de vida más pobre que en pacientes con diálisis con ERET Notas del Speaker El síndrome de intestino irritable (SII) tiene un importante impacto negativo en la calidad de vida de quienes lo padecen. De hecho, los pacientes con SII tienen una calidad de vida más pobre que la de los pacientes con asma, migraña, o enfermedad por reflujo gastroesofágico y en la mayoría de los dominios la calidad de vida de los pacientes con SII es más pobre que la de los pacientes con diabetes. La endometriosis también tiene un importante impacto negativo en la calidad de vida, con un año de vida ajustado por calidad por mujer de Las mujeres con vulvodinia tienen una calidad de vida más pobre que las pacientes que reciben un trasplante de riñón y que los pacientes que padecen una fractura relacionada con osteoporosis. Las personas con cistitis intersticial tienen una calidad de vida más pobre que la de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal sometidos a diálisis. En general, los trastornos de dolor visceral pueden ser muy costosos y tener un impacto considerablemente negativo en las vidas de los pacientes con angustia ´sicológica, trastornos laborales y del suelo y disfunción sexual. Referencias Hulisz D. The burden of illness of irritable bowel syndrome: current challenges and hope for the future. J Manag Care Pharm. 2004;10(4): Simoens S, Dunselman G, Dirksen C et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012;27(5): Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Hanno PM. Interstitial cystitis – epidemiology, diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3-S8. Los trastornos de dolor visceral pueden ser muy costosos e impactan significativamente negativamente las vidas de los pacientes con angustia psicológica, trastornos laborales, y disfunción sexual y del sueño ERGE = enfermedad de reflujo gastroesofágico; ERET = enfermedad renal en etapa terminal 1. 1. Collett B. Br J Pain. 2013;7(1):6-7; 2. Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain: clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford University Press. 2009; 1-7; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26.

12 Patofisiología del Dolor Visceral

13 Clasificación Patofisiológica del DolorSensibilización central/ Dolor disfuncional Dolor Mixto SII Cistitis intersticial Endometriosis Vulvodinia Dolor nociceptivo Cálculos renales o biliares IM Dolor neuropático Slide animada – el texto aparece para destacar el “dolor mixto” y los cuatro padecimientos discutidos en este módulo Notas del Speaker Esta slide ilustra tres amplias categorías de: Sensibilización central/dolor disfuncional, Neuropático y nociceptivo. También es importante recordar que muchas condiciones incluyen más de un tipo de dolor, y por lo tanto se denominan estados de ‘dolor mixto’. El Dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a estímulos nocivos. El dolor nociceptivo tiene un papel protector porque produce reflejos y respuestas conductuales que mantienen el daño tisular al mínimo. El dolor nociceptivo puede tener un origen somático o visceral. El dolor somático, como gota, osteoartritis y dolor inducido por trauma, se origina con los nociceptores músculo-esqueléticos o cutáneos y generalmente está bien localizado. El dolor visceral, como la dismenorrea o la pancreatitis aguda, se origina en nociceptores localizados en los órganos huecos y músculos lisos; generalmente es referido. El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como ‘iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso’. Dependiendo de dónde ocurre la lesión o disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico (como en la neuropatía diabética periférica dolorosa y en la neuralgia post-herpética) o de origen central (por ejemplo, dolor neuropático asociado con accidente vascular cerebral o lesión a la médula espinal). Sensibilización central/dolor disfuncional se define como “hipersensibilidad del sistema del dolor de modo que se pueden activar estímulos normalmente inocuos y las respuestas perceptuales a estímulos nocivos son exageradas, prolongadas y diseminadas ampliamente”. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son fibromialgia, trastornos de la articulación temporomandibular, migraña crónica/cefalea por tensión, cistitis Intersticial, síndrome de intestino irritable y síndrome de dolor regional complejo. Existen casos en los que existe más de un tipo de patofisiología del dolor (dolor mixto). Por ejemplo, en un paciente con radiculopatía con un disco lumbar herniado, es común experimentar tanto dolor nociceptivo como inflamatorio que se siente en el área baja de la espalda con el movimiento, y dolor neuropático, que se siente en el territorio de la distribución de la raíz afectada (extremidad inferior). Referencias Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. SII = Síndrome de intestino irritable; IM = infarto del miocardio Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

14 Células inflamatoriasInflamación Cerebro Tejido dañado Células inflamatorias Células tumorales Prostanoides Citocinas Factores de crecimiento Quininas Purinas Aminas Iones Mediadores químicos inflamatorios Cambio en la capacidad de respuesta de las neuronas en el SNC (Sensibilización central) Notas del Speaker Ocurre inflamación cuando el tejido dañado, las células inflamatorias y/o las células tumorales liberan mediadores químicos inflamatorios como las citocinas, factores de crecimiento, quininas, purinas, aminas, prostanoides y iones. Algunos de estos mediadores activan directamente a los nociceptores, provocando dolor. Otros aumentan la capacidad de respuesta de los nociceptores, reduciendo el umbral de dolor mientras el tejido dañado sana – un proceso conocido como sensibilización periférica. Esto eventualmente cambia la capacidad de respuesta de las neuronas en el SNC, lo cual se denomina sensibilización central. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Cambio en la capacidad de respuesta de los nociceptores (sensibilización periférica) fibra aferente nociceptiva Médula espinal SNC = sistema nervioso central Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

15 Nocicepción: Proceso Neuronal de Codificación de Estímulos NocivosModulación descendente Estímulo ascendente Notas del Speaker Esta slide ilustra algunas vías centrales y periféricas por medio de las cuales los estímulos dolorosos son procesados normalmente (Dolor nociceptivo). Transducción es la conversión de un estímulo térmico, mecánico o químico nocivo en actividad eléctrica en las terminales periféricas de fibras sensoriales nociceptoras. Este proceso es mediado por canales iónicos de receptores específicos expresados solo por los nociceptores. Conducción es el pasaje de potenciales de acción de la terminal periférica a los largo de los axones a la terminal central de nociceptores en el sistema nervioso central. Transmisión es la transferencia sináptica y modulación de información de una neurona a otra. Las fibras nerviosas periféricas involucradas en el dolor incluyen fibras C desmielinizadas de conducción lenta y fibras A escasamente mielinizadas. En las capas superficiales del asta dorsal, estas fibras hacen conexión sináptica con neuronas de segundo-orden que transmiten los impulsos a través de la médula espinal al cerebro (vía de Transmisión ascendente). En el cerebro, el tálamo y ciertas áreas corticales específicas son críticas para la experiencia sensorial del dolor. La Transmisión y el procesamiento de los impulso de dolor es modulada también por vías descendentes. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002;5(Suppl): fibra aferente nociceptiva médula espinal Las consecuencias de la codificación pueden ser autónomas (ej: presión sanguínea elevada) o conductuales (reflejo motor de retirada o conducta nocifensiva más compleja). La percepción del dolor no está necesariamente implicada. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl):

16 Dolor Referido y ConvergenciaHígado y vesícula Vesícula Int. delgado Ovario Riñón Apéndice Uréter Vista anterior Vista posterior Estómago Pulmón y diafragma Corazón Páncreas Colon Vejiga urinaria Ganglio Ganglio raíz dorsal Médula espinal Infarto Fibras nerviosas sensoriales Área de dolor Piel Receptor de la piel Cerebro Dolor de Brazo/ Dolor Cardiaco Notas del Speaker Esta slide muestra un diagrama que ilustra la convergencia y el dolor referido. En la médula espinal existe una convergencia de fibras aferentes cutáneas viscerales y somáticas. Los axones ascendentes transmiten el mensaje al cerebro. Es así que, la estimulación del nociceptor visceral mal interpreta la localización del dolor como si estuviera en la piel. Médula Espinal

17 Contribuciones Autonómicas en Dolor VisceralDIVISIÓN SIMPÁTICA EFECTORES DIVISIÓN PARASIMPÁTICA Cerebro, tallo cerebral y m. espinal Glándula lagrimal Cerebro, tallo cerebral y m. espinal Ojo Glándula parótida Glándulas salivales Pulmones Craneal Ganglio Craneal Palidez Sudoración Cambios en la Presión sanguínea Taquicardia Diarrea Cervical Cervical Corazón Hígado Ganglio colateral Bazo Torácica Torácica Estómago Notas del Speaker Esta slide ilustra las contribuciones autonómicas al dolor visceral. Páncreas Intestinos Lumbar Lumbar Riñón Sacral Vejiga Sacral Órganos reproductivos Fibras pregangliónicas simpáticas Fibras postgangliónicas simpáticas Fibras pregangliónicas parasimpáticas Fibras postgangliónicas parasimpáticas

18 El Sistema Nervioso Autónomo y las Neuronas Sensoriales VisceralesSistema Nervioso Central (SNC) sistema nervioso periférico (SNP) División sensorial (aferente) División motora (eferente) Somático sensorial Visceral sensorial Sistema nervioso somático Sistema Nervioso Autónomo (SNA) División simpática División parasimpática

19 Sistema Nervioso Simpático: El Sistema “Pelear o Huir”Incluye actividades como ejercicio, excitación, urgencia, vergüenza Otras actividades se reducen (GI, urinaria) Aumento del flujo sanguíneo a los músculos  Frecuencia cardiaca-  respiración (rápida y profunda) Los bronquiolos se dilatan -  ventilación (más entrega de oxígeno a las células) Piel fría y sudorosa Las pupilas se dilatan El hígado libera más glucosa a la circulación Lipólisis a nivel de los adipocitos Esta slide describe el sistema “Pelear o Huir” asociado con el Sistema Nervioso Simpático. GI = gastrointestinal

20 Sistema Nervioso SimpáticoPupilas dilatadas Inhibe la salivación Relaja los bronquios Acelera el latido cardiaco División cervical-toraco-lumbar Preggl corto/postggl largo Inhibe la peristalsis y la secreción Estimula la producción y liberación de glucosa Esta slide muestra las estructuras relacionadas con el Sistema Nervioso Simpático. Secreción de adrenalina y noradrenalina Inhibe la contracción de la vejiga Estimula el orgasmo

21 Sistema Nervioso ParasimpáticoActivo en situaciones no estresantes Mantiene la energía del cuerpo  Actividad del tracto GI (salivación, digestión, defecación, micción)  Frecuencia cardiaca, presión sanguínea  Frecuencia respiratoria Pupilas contraídas (miosis), lagrimeo, adaptación para mejor visión cercana Piel caliente Esta slide describe el sistema nervioso parasimpático. GI = gastrointestinal

22 Signos y Síntomas de Dolor Visceral

23 Características Generales del Dolor VisceralPobremente localizado con referencia a estructuras somáticas Produce respuestas motoras no-específicas regionales o en todo el cuerpo Produce respuestas autónomas fuertes Da lugar a sensibilización de tejido somático Produce respuestas afectivas fuertes Notas del Speaker Esta slide menciona las Características Generales del Dolor Visceral. Referencias Sikander S, Dickenson AH. Visceral pain – the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26. Sikander S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(1):17-26.

24 Importancia de Diagnosticar y Tratar la Condición SubyacenteLos síntomas de dolor visceral pueden anunciar una causa subyacente crítica para la vida Ejemplos: Infarto del miocardio Obstrucciones intestinal Pancreatitis aguda Peritonitis Notas del Speaker Es muy importante diagnosticar y tratar cualquier condición porque los síntomas de dolor visceral podrían indicar una causa subyacente crítica para la vida como infarto del miocardio, obstrucciones intestinal, pancreatitis aguda, o peritonitis. La evaluación y diagnóstico rápidos de dolor visceral son obligatorios. Referencia Giamberardino MA. Dolor Visceral. dolor Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. La rápida evaluación y diagnóstico específico del dolor visceral son obligatorios Giamberardino MA. Visceral pain. 2005;XIII(6):1-6.

25 Manténgase Alerta de las Señales de AdvertenciaInicio después de la edad de 50 años Fenómeno de rebote en el examen físico Hemorragia gastrointestinal Anemia Pérdida de peso Diarrea severa Hemorragia rectal/sangre en las heces Fiebre Historia familiar de cáncer colo-rectal, enfermedad del intestino irritable, enfermedad celiaca, otros cánceres Vómito Viaje reciente hacia áreas conocidas por patógenos entéricos El abuso físico o psicológico es un marcador de dolor visceral – especialmente en la región pélvica Notas del Speaker Esta slide menciona alguna de las señales de advertencia que se deben tener en cuenta al evaluar a un paciente con posible dolor visceral. Referencias Pappagallo M. Visceral pain syndromes. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, London. Black TP, Manolakis CS, Di Palma JA. "Red flag" evaluation yield in irritable bowel syndrome. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6. Rosenberg M, Parsons CL, Page S. Interstitial cystitis: a primary care perspective. Cleve Clin J Med. 2005;72(8): Pappagallo M. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition (Andrew Ward) Remedica, London; Black TP et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6; Rosenberg M et al. Cleve Clin J Med. 2005;72(8):

26 Pregunta para Discusión¿cuáles son algunos de sus retos principales para el diagnóstico de pacientes con Dolor Visceral? ¿Cómo supera esos desafíos? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta que aparece en la slide para estimular la discusión.

27 Diagnóstico de Dolor Visceral

28 Pregunta para Discusión¿Cómo diagnostica el Dolor Visceral en su práctica? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta que aparece en la slide para estimular la discusión.

29 Dolor Referido Con respecto al dolor visceral temprano, difuso, el dolor visceral referido Está mejor localizado Puede estar acompañado de signos neurovegetativos Es menos probable que esté acompañado por signos emocionales Es similar en naturaleza al dolor de origen somático profundo Puede estar asociado con hiperalgesia de los tejidos en el área dolorosa Pulmón y diafragma Timo Timo Bazo Corazón Hígado y vesícula biliar Estómago Hígado y vesícula biliar Páncreas Intestino delgado Apéndice Ovario Notas del Speaker En la médula espinal, existe una convergencia de fibras aferentes cutáneas viscerales y somáticas. Los axones ascendentes transmiten al mensaje al cerebro. Es así que, la estimulación del nociceptor visceral mal interpreta la localización del dolor como si estuviera en la piel. La imagen que aparece en esta slide ilustra las regiones de dolor visceral referido. Referencias Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006. Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Colon Riñón Vejiga urinaria Uréter Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006.

30 El Enfoque de las 3Ls Hacia el Diagnóstico1Listen (escuchar)1,2 Descriptores verbales del dolor del paciente, preguntas y respuestas Notas del Conferencista Esta slide describe el enfoque de las 3Ls (Listen (escuchar), Locate (localizar) y Look (observar y buscar) hacia el diagnóstico. El enfoque de las 3L facilitará la evaluación y diagnóstico exitoso de Dolor Neuropático en el limitado tiempo disponibles en la clínica en la práctica general. Incluye los siguientes pasos: Escuchar los descriptores verbales del paciente de su dolor; hacer preguntas apropiadas y anotar sus respuestas1,2 Localizar el área del dolor y/o determinar la lesión/disfunción en el sistema nervioso1,3 Buscar anormalidades sensoriales y reconocer su patrón de distribución. Buscar comportamientos anormales o espasmo del área afectada1,4 Observe que los pacientes con dolor visceral requieren una evaluación cuidadosa. Estos pacientes deben ser referidos a especialistas para investigación y tratamiento. Los pacientes con dolor visceral se vuelven ansiosos y están preocupados de que sus síntomas persistentes indiquen que las investigaciones ni han sido suficientemente meticulosas. Piensan que se requieren más pruebas y que la patología y la razón de su dolor han sido pasadas por alto. El dolor visceral puede ser difícil de diagnosticar. El enfoque 3L permite al profesional clínico obtener una historia del paciente, que debe incluir la siguiente información:6 Sitio del dolor ¿Qué causa o empeora el dolor? Intensidad y naturaleza del dolor ¿Síntomas asociados? ¿Deterioro en el funcionamiento relacionado con el dolor? Historia médica relevante La historia del paciente y el examen físico son usualmente suficientes para determinar un diagnóstico funcional.7 Referencias Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008; 135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res 2011; 39(4): IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Available at: Accessed 1 December, 2014. Locate (localizar)1,3 Look for (buscar) Lesión del sistema nervioso o enfermedad Anormalidades sensoriales en el área dolorosa 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; 3. Freynhagen R et al. Pain 2008; 135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):

31 Hiperalgesia VisceralMuy frecuente en el entorno clínico Sensibilidad aumentada de un órgano interno de modo que incluso los estímulos normales no-dolorosos pueden producir dolor de ese órgano La causa usual es inflamación visceral  sensibilización periférica y central Ejemplos Ingestión de alimentos/líquidos cuando la mucosa del esófago/estómago está inflamada Dolor por la distención normal de la vejiga con tracto urinario inferior inflamado Notas del Speaker Hiperalgesia visceral se refiere a un aumento en la sensibilidad de un órgano interno de manera que incluso estímulos normales, no—patológicos pueden causar dolor de ese órgano. Es muy frecuente en el entorno clínico. La causa usual de la hiperalgesia es inflamación visceral, que da lugar a sensibilización central y periférica. Puede ocurrir hiperalgesia visceral cuando se ingieren alimentos o líquidos cuando la mucosa del esófago o estómago está inflamada. La inflamación del tracto urinario inferior puede dar lugar a dolor por distención de la vejiga. Referencia Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.

32 Evaluación Integral del DolorEvalúa los efectos del dolor en la función del paciente1 Describir la localización, Distribución, duración, frecuencia, naturaleza, y factores precipitantes del dolor1 Evaluar completa del riesgo1 Obtener una historia detallada (ej: comorbilidades, tratamiento previo) 1 Aclarar la etiología, patofisiología 1 Realizar un examen físico1 Notas del Speaker Para pacientes con color crónico, una evaluación integral es esencial. Una evaluación integral del dolor tiene múltiples componentes, incluyendo: Evaluación completa de la localización, duración, frecuencia, naturaleza, etc., del dolor Historia completa de medicaciones Examen físico Evaluación de la función del paciente Evaluación de riesgos Aclaración médica de las comorbilidades, posibles fuentes de dolor y dolor aberrante Referencias National Pharmaceutical Council, Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organizations. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, VA: 2001. Passik SD, Kirsh KL. Opioid therapy in patients with a history of substance abuse. CNS Drugs 2004; 18(1):13-25. IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Available at: pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactShee ts/3-AcuteVsChronic.pdf. Accessed 1 December, 2014. Los exámenes apropiados pueden incluir pruebas de laboratorio para procesos infecciosos e inflamatorios y estudios de imágenes de sitios no fácilmente evaluados con un examen físico2 National Pharmaceutical Council, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, VA: 2001; Passik SD, Kirsh KL CNS Drug 2004; 18(1):13-25; 2. IASP. Available at: Accessed 1 December, 2014.

33 Pregunta para Discusión¿qué tratamientos usa para Dolor Visceral? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta que aparece en la slide para estimular la discusión.

34 Metas en el Manejo de Dolor VisceralAbordar la patología subyacente Aliviar los síntomas Notas del Speaker En teoría, es posible posponer el manejo del dolor hasta identificar la causa de los síntomas porque el enmascaramiento del dolor puede confundir el proceso diagnóstico y retardar el reconocimiento de un padecimientos potencialmente crítico para la vida. Sin embargo, en la práctica, una causa clara de cada síntoma puede no ser probada jamás. Por lo tanto, las investigaciones infructuosas prolongadas deben terminar antes de que aparezca nuevo dolor relacionado con procedimientos o que los problemas psicológicos se vuelvan insuperables. Tampoco hay razón para posponer el tratamiento sintomático una vez que se identifica una condición tratable. Es importante observar que el ataque aferente visceral prolongado/repetitivo hacia el sistema nervioso central aumenta el riesgo de sensibilización a largo plazo y sus consecuencias (ej: hiperalgesia referida, cambios tróficos). Referencias Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain. Available at: pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactShee ts/3-AcuteVsChronic.pdf. Accessed 1 December, 2014. El tratamiento no debe ser retardado a menos que complique los exámenes diagnósticos Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6; IASP. Available at: Accessed 1 December, 2014.

35 Tratamiento de Dolor Visceral: Visión GeneralFarmacoterapia Tratamientos no-farmacológicos Notas del Speaker Siempre es importante tratar cualquier enfermedad subyacente. El tratamiento sintomático del dolor visceral se basa principalmente en la farmacoterapia Acetaminofén/paracetamol Drogas antiinflamatorias no-esteroideas (AINEs)/inhibidores de la ciclooxigenasa) Opioides Antidepresivos Ligandos alfa-2-delta Los tratamientos no-farmacológicos también son importantes Terapia cognitivo conductual Meditación Psicoterapia También se pueden usar técnicas intervencionistas Referencia Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Técnicas intervencionistas IBP = inhibidor de la bomba de protones Giamberardino MA. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.

36 Manejo No-farmacológico deDolor Visceral

37 Pregunta para Discusión¿qué enfoques no-farmacológicos para el Manejo de Dolor Visceral ha visto que son útiles para sus pacientes? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta que aparece en la slide para estimular la discusión.

38 Tratamiento Multimodal del Dolor con Base en un Enfoque BiopsicosocialManejo del estilo de vida Higiene del sueño Manejo del estrés Terapia física Farmacoterapia Terapia ocupacional Notas del Conferencista El reporte de dolor del Instituto de Medicina (IOM) de sugirió que un enfoque mente-cuerpo debería ser usado al atender a los pacientes con dolor. El enfoque biopsicosocial, que combina factores físicos y emocionales para evaluar y tratar dolor crónico, ofrece una perspectiva clínica muy valiosa. Esta perspectiva mente-cuerpo es actualmente aceptada generalmente por los investigadores de dolor y los profesionales clínicos la encuentran útil en varias disciplinas. Esta slide animada menciona los componentes que podrían ser incluidos en dicho enfoque multimodal de la terapia para el dolor. Referencias Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Educación Terapias complementarias Bioretroalimentación Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

39 Manejo Multimodal del DolorFisioterapia Psicoterapia/CBT Programas de manejo multimodal del dolor5,6 Educación del paciente Terapias alternativas y sanación espiritual Notas del Speaker Varios tratamientos no-farmacológicos están disponibles para Dolor Neuropático. Estos incluyen estrategias de comunicación, como educación del paciente; modalidades físicas, como Fisioterapia; modalidades psicológicas, como terapia conductual cognitiva; y una amplia variedad de tratamientos alternativos basados en la espiritualidad y en la religión como la meditación. En general, el tratamiento no-farmacológicos es complementario de la terapia farmacológica y debido a su supuesta seguridad, los tratamientos no-farmacológicos deben ser considerados siempre que sea apropiado. TCC = terapia cognitivo conductual

40 Manejo Farmacológico deDolor Visceral

41 Medicamentos que Actúan en Diferentes Partes de la Vía del DolorModulación descendente Hasta dorsal Estímulo ascendente Tracto espinotalámico Ganglio de la raíz dorsal Nervio periférico Nociceptores periféricos dolor Lesión Ligandos α2δ Antidepresivos AINE-ne/coxibs Opioides Anestésicos locales Notas del Speaker Esta slide resumen los distintos analgésicos que afectan diferentes partes de la vía del dolor. Referencias Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10): Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Coxib = Inhibidor de la COX-2; AINE-ne= droga antiinflamatoria no-esteroidea no específica Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10): ; Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

42 Acetaminofén La acción a nivel molecular no es claraLos mecanismos potenciales incluyen: Inhibición de enzimas COX (COX-2 y/o COX-3) Interacción con la vía de opioides Activación de la vía serotoninérgica bulboespinal Involucramiento de la vía de óxido nítrico Aumento en el tono cannabinoide-vaniloide Notas del Speaker Acetaminofén es un analgésico común que fue sintetizado por primera vez hace más de cien años. Sin embargo, a pesar de su larga trayectoria de uso, su acción a nivel molecular no es clara. Aparentemente actúa centralmente a través de interacciones con el sistema ciclooxigenasa, la vía endógena de los opioides, el sistema descendente inhibitorio serotoninérgico, la vía del óxido nítrico, y el sistema endocannabinoide. Es generalmente seguro, con eventos raros de hepatotoxicidad mayormente asociados con la sobredosis ya sea intencional o accidental. Sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes que reciben anticoagulantes porque acetaminofén tiene un efecto anti-agregación. Referencia Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):

43 AINEs/Coxibs y Dolor VisceralPuede fallar para aliviar el dolor visceral crónico totalmente1 Puede ser más eficaz en combinación con acetaminofén2 En cólico renal o biliar, los AINEs pueden involucrar bloqueo de acetilcolina2 Superior a anticolinérgicos y opioides para el alivio del cólico renal2 Notas del Speaker Cuando se usan drogas antiinflamatorias no-esteroideas (AINEs) o inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs) para manejar dolor visceral, el dolor puede no ser completamente aliviado. Se ha reportado que los AINEs y coxibs pueden ejercer más de un efecto analgésico cuando se usan en combinación con acetaminofén/paracetamol. El bloqueo de acetilcolina puede justificar la habilidad de los AINEs para aliviar el dolor en cólico renal o biliar. De hecho, los AINEs y coxibs son mejores que los anticolinérgicos y los opioides para cólico renal. Debido a que el dolor visceral crónico usualmente no está asociado con lesión e inflamación, los AINEs/coxibs podrían no ser analgésicos adecuados. Referencias Patrizi F, Fredman SD, Pascual-Leone A, Fregni F. Novel therapeutic approaches to the treatment of chronic abdominal visceral pain. The Scientific World J. 2006;6: Davis MP. Drug management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res Treat. 2012;2012: Debido a que el dolor visceral crónico usualmente no está asociado con lesión e inflamación, los AINEs/coxibs pueden no ser analgésicos adecuados1 Coxib = Inhibidor de la COX-2; AINE= droga antiinflamatoria no-esteroidea 1. Patrizi F et al. The Scientific World J. 2006;6:472-90; 2. Davis MP. Pain Res Treat. 2012;2012:

44 Qué son los AINEs (AINE-ne/coxibs)?Efecto analgésico a través de la inhibición de la producción de prostaglandina Clase amplia que incorpora muchos medicamentos diferentes: AINE_ Droga anti-inflamatoria no-esteroidea NSAID= Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Ejemplos de AINE-ne: Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Ejemplos de coxibs: Celecoxib Etoricoxib Parecoxib Notas del Speaker Los AINEs constituyen una clase amplia de medicamentos que incluyen tanto AINE-ne como coxibs. Tanto los AINE-ne como los coxibs tienen un efecto analgésico que inhibe la producción de prostaglandina a través de la inhibición de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras que los coxibs inhiben selectivamente a la COX-2, los AINE-ne también inhiben a la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Los AINE-ne usados comúnmente incluyen diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, mientras que celecoxib, etoricoxib y parecoxib son coxibs. Referencia Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. coxib = inhibidor específicos de la COX-2; AINE-ne= droga antiinflamatoria no-esteroidea no-específica Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

45 ¿Cómo funcionan los AINEs no-específicos/coxibs?Ácido araquidónico COX-1 (constitutivo) COX-2 (inducido por estímulos inflamatorios) Coxibs BLOQUEO BLOQUEO AINEs no-específicos BLOQUEO Prostaglandinas Prostaglandinas Notas del Speaker Las drogas antiinflamatoria no-esteroideas (AINEs) no-específicas y los inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs) tienen efectos analgésicos periféricos y centrales. Un trauma periférico desencadena la producción de COX-2 tanto en la periferia como en el asta dorsal, que eventualmente estimula la producción de prostaglandinas. Las prostaglandinas en la periferia aumentan la sensibilidad a estímulos nocivos afectando a TRPV subfamilia V miembro 1 (Receptor de Potencial Transitorio Activados por Vanilloides) (TRPV1), en los nociceptores. En el asta dorsal, las prostaglandinas activan a la proteína kinasa A (PKA), que eventualmente fosforila los canales de cloruro asociados con el receptor glicina, reduciendo la probabilidad de que se abran y hagan a la neurona más excitable a los estímulos transmitidos por glutamato. Tanto los AINEs no-específicos como los coxibs inhiben la producción de prostaglandina bloqueando la acción de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras los coxibs inhiben selectivamente a COX-2, los AINEs no-específicos también inhiben la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Referencias Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res. 1995;44(1):1-10. Citoprotección gastrointestinal, actividad plaquetaria Inflamación, dolor, fiebre alivio del dolor Coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

46 Efectos Adversos de los AINEs no-específicos/CoxibsTodos los AINEs Gastroenteropatía - gastritis, hemorragia, ulceración, perforación Eventos cardiovasculares trombóticos Efectos renovasculares Flujo sanguíneo renal disminuido Retención de líquidos/edema Hipertensión Fenómeno alérgico AINEs mediados por la Cox-1 (AINEs no-específicos) Agregación plaquetaria disminuida Notas del Speaker Esta slide describe algunos efectos adversos asociados con AINEs no-específicos y coxibs. Referencias Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs. 2000;59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

47 Cómo afectan los opioides el dolorReducen el dolor: Alterando la actividad del sistema límbico Activan las vías descendentes Funcionan el la periferia Cerebro Percepción Modulación descendente Estímulo ascendente Notas del Speaker Los analgésicos opioides producen su efecto analgésico imitando las acciones de los péptidos producidos en respuesta a estímulos nocivos, como endorfinas, encefalinas y dinorfinas, y uniéndose a receptores opioides endógenos (conocidos como receptores mu, kappa y delta) que están present4es central y periféricamente. Existen cuatro clases principales de analgésicos opioides: Agonistas opioides, la clase más común, se unen y estimulan receptores opioides. Agonistas parciales, como buprenorfina, tienen una alta afinidad pero poco efecto agonista en el receptor mu, y un mayor efecto antagonista en el receptor kappa. Por lo tanto, dichos agentes tienen un efecto analgésico techo, pero la acción antagonista permite su uso para la desintoxicación por abuso de opioides, disuasión y mantenimiento. En contraste, los opioides agonistas-antagonistas son antagonistas funcionales del receptor mu y agonistas del receptor kappa. Como agonistas parciales, tienen un efecto analgésico techo, más allá del cual el aumento de la dosis solo aumenta los efectos secundarios de los opioides. Los antagonistas opioides tienen gran afinidad con los receptores mu, pero carecen de actividad activadora. Finalmente, tramadol es considerado un opioide atípico porque tiene afinidad con el ácido gamma- aminobutírico (GABA) central, catecolamina y actividades serotonérgicas, además de ser un agonista parcial de mu. Referencias Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002;5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008;11(2 Suppl):S fibra aferente nociceptiva médula espinal Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008;11(2 Suppl):S

48 Efectos Adversos de los OpioidesSistema Efectos Adversos Gastrointestinal Náusea, vómito, constipación SNC Deterioro cognitivo, sedación, aturdimiento, mareo Respiratorio Depresión respiratoria Cardiovascular Hipotensión ortostática, desvanecimiento Otro Picazón miosis, sudoración, retención urinaria Notas del Speaker El uso de opioides en el manejo de dolor puede estar asociado con una variedad de efectos adversos, como muestra esta slide. Los efectos secundarios gastrointestinales pueden incluir náusea, vómito y constipación, mientras que los efectos en el sistema nervioso central pueden incluir deterioro cognitivo, sedación, aturdimiento y mareo. Depresión respiratoria, hipotensión ortostática, desvanecimiento, urticaria, miosis, sudoración y retención urinaria se encuentran entre otros efectos adversos potenciales de los opioides. Referencias Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. SNC = sistema nervioso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

49 Antidepresivos Usados en el Manejo de Dolor VisceralClase de Droga Efectos Adversos ATC Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Boca seca Dificultad para dormir Dificultad para orinar Dificultades sexuales Constipación Mareo Somnolencia IRSN Venlafaxina Duloxetina Desvenlafaxina Milnaciprán Náusea Cefalea Cambios en la química hepática (raro) Notas del Speaker Esta slide menciona algunos de los efectos adversos que pueden estar asociados con el uso de antidepresivos para el manejo de dolor visceral. Referencia Dalton CB, Drossman DA. The use of antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and other functional GI disorders. Available at: https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi- handouts/IBS%20and%20Antidepressants.pdf. Accessed 8 January, 2015. IRSN = inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor; ATC = antidepresivo tricíclico Dalton CB, Drossman DA. Available at: https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/IBS%20and%20Antidepressants.pdf. Accessed 8 January, 2015.

50 Cómo Modulan el Dolor los AntidepresivosCerebro La inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina aumenta la modulación descendente Percepción Estímulo ascendente Modulación descendente Descarga ectópica Lesión del nervio Transmisión Notas del Speaker Se cree que el principal efecto analgésico de los antidepresivos ocurre al aumentar las cantidades de serotonina y noradrenalina disponibles en las hendiduras sinápticas a nivel espinal y supraespinal, aumentando así los efectos inhibitorios de las vías modulatorias descendentes. Es interesante observar que a concentraciones terapéuticas, los antidepresivos tienen muy poco efecto analgésico en la nocicepción, lo que sugiere que podrían ayudar a “normalizar” la función de un sistema de dolor alterado más que a inhibir la transmisión del dolor. Referencia Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs. 2008;68(18): Activación célula glial fibra aferente nociceptiva médula espinal Verdu B et al. Drugs 2008;68(18):

51 Efectos Adversos de los AntidepresivosSistema ADTs IRSNs Sistema digestivo Constipación Boca seca Retención urinaria Diarrea Náusea Disminución del Apetito SNC Trastornos cognitivos Mareo Somnolencia Sedación Cardiovascular Hipotensión ortostática Palpitaciones Hipertensión Otros Visión borrosa Caídas Alteración en la marcha Sudoración Impotencia Libido reducido Enzimas hepáticas elevadas Glucosa en plasma elevada Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes de los ADTs incluyen boca seca, constipación, retención urinaria, sudoración, mareo, visión borrosa, palpitación, hipotensión ortostática, somnolencia y sedación. Otros efectos adversos incluyen trastornos cognitivos, confusión, alteración en la marcha y caídas, particularmente en ancianos. Los eventos adversos experimentados más frecuentemente con IRSNs incluyen boca seca, constipación, diarrea, náusea, disminución del apetito, sudoración, mareo y somnolencia. Efectos adversos raros incluyen enzimas hepáticas, niveles de glucosa en plasma y presión sanguínea elevados. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010;18(9):1-8. SNC = sistema nervioso central; ADT = antidepresivo tricíclico; IRSN = inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina Attal N, Finnerup NB. dolor Clinical Updates 2010;18(9):1-8.

52 Tratamiento Farmacológico de Dolor Neuropático Basado en el MecanismoSensibilización Central Cerebro Medicamentos que afectan la sensibilización central: ligandos α2δ ATCs Tramadol, Opioides Modulación descendente Descarga ectópica Notas del Speaker Esta slide describe algunas opciones de tratamiento para dolor neuropático, indicando dónde tienen efecto estos agentes en la vía de dolor. El dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad afectando el sistema somatosensorial se define como “dolor neuropático.” Los mecanismos periféricos del dolor neuropático incluyen hiperexcitabilidad de la membrana en las neuronas nociceptivas y descargas ectópicas a lo largo de los nervios sensoriales, lo cual puede dar lugar a cambios transcripcionales en el ganglio de la raíz dorsal (sensibilización periférica). Los mecanismos periféricos también pueden desencadenar cambios en el sistema nervioso central (mecanismos centrales). Los mecanismos centrales en la médula espinal incluyen mayor excitabilidad en las neuronas de la raíz dorsal, aparición de aferentes-beta-A mielinizadas no-nociceptivas en el asta dorsal que forman nuevas conexiones con las neuronas nociceptivas en las láminas I y II, y pérdida de controles inhibitorios (desinhibición). Los mecanismos centrales en los sistemas supraespinales incluyen hiperexcitabilidad y cabios en la actividad sináptica y reorganización en los núcleos del tallo cerebral, tálamo y corteza cerebral asociados con la matriz del dolor (sensibilización central). Referencias Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15): Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Lesión/enfermedad nerviosa Sensibilización periférica Sensibilización Central fibra aferente nociceptiva Médula espinal IRSN = inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina; ATC = antidepresivo tricíclico Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

53 Efectos Adversos de los Ligandos a2dSistema Efectos adversos Sistema digestivo Boca seca SNC Mareo, somnolencia Otro Astenia, cefalea, edema periférico, aumento de peso Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes experimentados con ligandos α2δ como gabapentina y pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, edema periférico, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8. Los ligandos α2δ incluyen gabapentina y pregabalina SNC= sistema nervioso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

54 Métodos IntervencionistasBloqueos de Nervio/Ganglio Bombas intratecales Estimulación de la médula espinal Inyecciones de toxina onabotulínica Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes experimentados con ligandos α2δ como gabapentina y pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, edema periférico, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

55 Cuándo Referir a un EspecialistaCuando el diagnóstico es dudoso y requiere más pruebas. Cuando las expectativas terapéuticas del paciente apenas se cumplen. Cuando se requiere un enfoque con un equipo interdisciplinario Cuando el paciente sigue apegándose a sus creencias con respecto al trastorno y la terapia Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes experimentados con ligandos α2δ como gabapentina y pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, edema periférico, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

56 Mensajes Clave Dolor Visceral:Emana de órganos internos Está pobremente localizado Puede estar referido somáticamente Puede estar acompañado por características autonómicas Está asociado con comorbilidades Tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente Los pacientes deben ser evaluados usando un enfoque multimodal Considere los aspectos psicológicos y físicos Esté al pendiente de las señales de advertencia El tratamiento debe ser específico para el dolor- y la enfermedad Notas del Speaker Esta slide resumen el mensaje clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor visceral”.

57 Referencias Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3): Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010; 18(9):1-8. Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res. 2011; 39(4): Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007;127(3): Berry SH, Elliott MN, Suttorp M et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol. 2011;186:540-4. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage. 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Black TP, Manolakis CS, Di Palma JA. "Red flag" evaluation yield in irritable bowel syndrome. J Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6. Boyce-Rustay JM, Jarvis MF. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des. 2009;15(15): Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80. Cervero F. Somatic and visceral inputs to the thoracic spinal cord of the cat: effects of noxious stimulation of the biliary system. J Physiol. 1983;337:51–67. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015;313: Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs. 2000; 59(4): Collett B. Visceral pain: the importance of pain management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7. Dalton CB, Drossman DA. The use of antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and other functional GI disorders. Available at: https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/IBS%20and%20Antidepressants.pdf. Accessed 8 January, 2015. Davis MP. Drug management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res Treat. 2012;2012: Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain. 2008;135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009; 13(3): Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ. 2009; 339:b3002. Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007; 133(4): Gebhart GF. Visceral pain-peripheral sensitisation. Gut. 2000;47(Suppl 4):iv54–5. discussion iv8. Giamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006; 175(3): Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001; 63(10):

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