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2 Objetivos de AprendizajeAl terminar este módulo los participantes serán capaces de: Discutir las definiciones, prevalencia y causas de dolor por cáncer Entender la carga del paciente causada por dolor por cáncer Explicar los mecanismos patofisiológicos del dolor por cáncer Describir los mecanismos, beneficios y efectos adversos de varios tratamientos farmacológicos para dolor por cáncer Seleccionar estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo de dolor por cáncer Notas del Speaker Esta slide menciona los objetivos de aprendizaje de este módulo “Conoce el dolor por cáncer”. Por favor revísalos con los participantes.

3 Tabla de Contenidos Definiciones de cáncer y dolor relacionado con cáncer ¿Qué causa dolor relacionado con cáncer? ¿Qué tan prevalente es el dolor relacionado con cáncer? ¿Cuál es la carga del paciente de dolor relacionado con cáncer? ¿Cómo es evaluado y manejado el dolor relacionado con cáncer?

4 Definiciones Dolor nociceptivo Dolor neuropático por cáncerDolor que surge de amenaza de daño o daño real a tejido no-neuronal y se debe a la activación de nociceptores En cáncer, probablemente involucra interacciones dinámicas y interferencia entre el cáncer y el nociceptor aferente primario Dolor neuropático por cáncer Siempre en combinación con dolor nociceptivo por lo tanto es dolor mixto Puede estar relacionado con el cáncer mismo o con los efectos agudos o crónicos del tratamiento del cáncer Dolor por cáncer asociado Relacionado con el tratamiento antineoplásico Notas del Speaker Esta slide proporciona definiciones para los tres tipos principales de dolor experimentados por pacientes con cáncer: nociceptivo, neuropático, y asociado. El Dolor Nociceptivo por cáncer surge de amenaza de daño o daño real a tejido no- neuronal debido a la activación de nociceptores. El Dolor Nociceptivo por cáncer probablemente involucra interacciones dinámicas e interferencia entre el cáncer y el nociceptor aferente primario. El Dolor neuropático por cáncer siempre es dolor mixto porque siempre ocurre en combinación con dolor neuropático. El dolor neuropático por cáncer puede estar relacionado con el cáncer mismo o con los efectos crónicos de las terapia de cáncer. El dolor asociado por cáncer está relacionado específicamente con tratamientos anti- cáncer Referencias IASP. Taxonomy. Available at: Accessed February 24, 2015; Fallon MT. Fallon MT. 2013;111(1): Fallon MT. Neuropathic pain in cancer. Br J Anaesth. 2013;111(1): Schmidt BL, Hamamoto DT, Simone DA et al. Mechanism of Cancer Pain. Mol Interv ;10(3): IASP. Taxonomy. Available at: Accessed February 24, 2015; Schmidt BL et al. Mol Interv. 2010;10:164-78; Fallon MT. Br J Anaesth ;111:

5 Sub-registro de dolor relacionado con cáncerLas razones son complejas y no se entienden bien Aparentemente se debe parcialmente al número de creencias de los pacientes, familias y profesionales de la salud Las razones incluyen Creencia de que el dolor es inevitable en cáncer Creencia de que los “buenos” pacientes no se quejan de dolor Preocupación de que hablar sobre dolor pueda distraer al médico del tratamiento del cáncer Temor a la adicción al medicamento Inquietudes acerca de tolerancia (i.e., riesgo de dolor incontrolado más adelante durante la enfermedad) Inquietudes acerca de efectos secundarios Inquietud de que el dolor signifique progresión de la enfermedad Temor a las inyecciones Notas del Speaker Aunque se sabe que el dolor por cáncer es sub-reportado, las razones de dicho sub- registro son complejas y no se entienden bien. Algunos factores contribuyentes incluyen las creencias de los pacientes, sus familiar, y los profesionales de la salud. Esta slide menciona algunas de las razones que pueden contribuir al sub-registro del dolor. Referencia British Pain Society. Cancer pain management. Available at: https://www.britishpainsociety.org/static/uploads/resources/files/book_cancer_pain.p df. Accessed February 24, 2015. British Pain Society. Cancer pain management. Available at: https://www.britishpainsociety.org/static/uploads/resources/files/book_cancer_pain.pdf. Accessed February 24, 2015.

6 Infra-tratamiento del dolor relacionado con cáncerLos obstáculos del tratamiento para dolor por cáncer incluyen Evaluación infrecuente1 Los profesionales clínicos creen que el dolor “real” debe ser respaldado por pruebas “objectivas”1 Acceso limitado a opioides debido a inquietudes de abuso2 Notas del Speaker Además de ser sub-reportado, el dolor por cáncer es típicamente infra-tratado. Los obstáculos para el manejo apropiado del dolor en pacientes con cáncer incluyen evaluación pobre del dolor y el hecho de que algunos profesionales clínicos piensan que el dolor “real” debe ser soportado por pruebas “objetivas”. Además, existen muchas inquietudes acerca del uso de opioides, particularmente relacionadas con su potencial de abuso, que generalmente limita el acceso a estos medicamentos para el manejo de dolor. Referencias Luckett T, Davidson PM, Green A et al. Assessment and management of adult cancer pain: a systematic review and synthesis of recent qualitative studies aimed at developing insights for managing barriers and optimizing facilitators within a comprehensive framework of patient care. J Pain Symptom Manage. 2013;46(2): Katz NP, Adams EH, Benneyan JC et al. Foundations of opioid risk management. Clin J Pain. 2007;23(2): 1. Luckett T et al. J Pain Symptom Management. 2013;46(2):229-53; 2. Katz NP et al. Clin J Pain. 2007;23(2):

7 Prevalencia del dolor por cáncerPrevalencia de dolor entre los pacientes con cáncer1 33 a 50% de los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer >70% en pacientes con enfermedad avanzada Varía por diagnóstico y etapa de la enfermedad2 % de Pacientes Notas del Speaker La prevalencia de dolor por cáncer difiere con el tipo y etapa del cáncer y con el tipo de terapia anti-neoplásica. Hasta la mitad de los pacientes sometidos a tratamiento activo de cáncer experimentan dolor, mientras más del 70% de los pacientes con cáncer avanzado experimentan dolor. La gráfica en esta slide demuestra que la prevalencia de dolor en pacientes con cáncer varía según el sitio y la etapa del cáncer. Más de la mitad de los pacientes sometidos a tratamiento anti-cáncer experimentan dolor. Es importante observar que cerca de una tercera parte de los pacientes siguen experimentando dolor después de un tratamiento curativo para cáncer. Referencias Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest. 2005;23(2): van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol ;18(9): Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008;19(12): Cáncer de cabeza/cuello Avanzado/metastásico/terminal Bajo tratamiento anti-cáncer Después e tratamiento curativo 1. Goudas LC et al. Cancer Invest. 2005;23(2):182-9; 2. van den Beuken-van Everdingen M et al. Ann Oncol. 2007;18(9):

8 Carga del Paciente Debido Dolor Relacionado con CáncerEl dolor por cáncer tiene un importante efecto negativo en la calidad del vida del paciente 1,2 Mayores niveles de dolor están asociados con una calidad de vida más pobre2 Menos actividades sociales Menor funcionamiento físico Funcionamiento cognitivo deteriorado Mayor angustia psicológica está asociada con es niveles de dolor3 Más de una tercera parte de los pacientes con cáncer con dolor califican su dolor como moderado o severo4 Notas del Speaker El dolor relacionado con cáncer es una carga pesada para los pacientes y tiene un importante efecto negativo en su calidad de vida. No es de extrañar que los niveles de dolor están asociados con una calidad de vida pobre debido a un impacto negativo en las actividades sociales y físicas y al funcionamiento cognitivo. Además, entre más dolor siente un paciente, más angustia psicológica experimenta. Más de la tercera parte de los pacientes con cáncer califican su dolor como moderado o severo. Es importante mencionar que mayores niveles de dolor por cáncer pueden estar asociados con enfermedad avanzada con un pronóstico limitado. Referencias Schmidt H, Cleeland CS, Bauer A et al. Symptom burden of cancer patients: validation of the German M. D. Anderson Symptom Inventory: a cross-sectional multicenter study. J Pain Symptom Manage ;49(1): Oliveira KG, von Zeidler SV, Podestá JR et al. Influence of pain severity on the quality of life in patients with head and neck cancer before antineoplastic therapy. BMC Cancer. 2014;14:39. Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage. 2002;24(5): van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18(9): Zylla D, Kuskowski MA, Gupta K, Gupta P. Association of opioid requirement and cancer pain with survival in advanced non-small cell lung cancer. Br J Anaesth Oct 10. pii: aeu351. [Epub ahead of print] El incremento en el dolor por cáncer puede estar asociado con enfermedad avanzada con un pronóstico limitado5 1. Schmidt H et al. J Pain Symptom Manage. 2014;49(1):117-25; 2. Oliveira KG et al. BMC Cancer. 2014;14:39; 3. Zaza C, Baine N. J Pain Symptom Manage ;24(5):526-42; 4. van den Beuken-van Everdingen MH et al. Ann Oncol. 2007;18(9): ; 5. Zylla D et al. Br J Anaesth. 2014;113(S1): ii109–ii16.

9 El Primer Paso: Hacer un diagnóstico¿Qué está causando el dolor? ¿El cáncer? ¿El tratamiento del cáncer? ¿Una causa no-relacionada? Notas del Speaker Antes de poder tratar el dolor, este debe ser diagnosticado. Es importante determinar qué está causando el dolor. Las posibles fuentes de dolor incluyen el cáncer mismo, el tratamiento de cáncer, u otra causa no relacionada.

10 Causas de dolor relacionado con cáncerEl dolor relacionado con cáncer puede estar Directamente relacionado con la neoplasia Ocurre en aproximadamente 75% de los pacientes Causado por el tratamiento antineoplásico Ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes con cáncer Notas del Speaker El dolor por cáncer puede surgir del cáncer mismo o debido a la terapia anti-cáncer. Cerca del 75% de los pacientes experimentan dolor que está directamente relacionado con la neoplasia. El dolor relacionado con la terapia antineoplásica ocurre en cerca del 25% de los pacientes con cáncer. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

11 Clasificación Patofisiológica del DolorSensibilización central/ dolor disfuncional Múltiples mecanismos de dolor pueden coexistir (DOLOR MIXTO) Notas del Speaker Esta slide ilustra tres amplias categorías de: Sensibilización central/dolor disfuncional, Neuropático y nociceptivo. También es importante recordar que muchas condiciones incluyen más de un tipo de dolor, y por lo tanto se denominan estados de ‘dolor mixto’. El Dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a estímulos nocivos. El dolor nociceptivo tiene un papel protector porque produce reflejos y respuestas conductuales que mantienen el daño tisular al mínimo. El dolor nociceptivo puede tener un origen somático o visceral. El dolor somático, como gota, osteoartritis y dolor inducido por trauma, se origina con los nociceptores músculo-esqueléticos o cutáneos y generalmente está bien localizado. El dolor visceral, como la dismenorrea o la pancreatitis aguda, se origina en nociceptores localizados en los órganos huecos y músculos lisos; generalmente es referido. El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como ‘iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso’. Dependiendo de dónde ocurre la lesión o disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico (como en la neuropatía diabética periférica dolorosa y en la neuralgia post-herpética) o de origen central (por ejemplo, dolor neuropático asociado con accidente vascular cerebral o lesión a la médula espinal). Sensibilización central/dolor disfuncional se define como “hipersensibilidad del sistema del dolor de modo que se pueden activar estímulos normalmente inocuos y las respuestas perceptuales a estímulos nocivos son exageradas, prolongadas y diseminadas ampliamente”. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son fibromialgia, trastornos de la articulación temporomandibular, migraña crónica/cefalea por tensión, cistitis Intersticial, síndrome de intestino irritable y síndrome de dolor regional complejo. Existen casos en los que existe más de un tipo de patofisiología del dolor (dolor mixto). Por ejemplo, en un paciente con radiculopatía con un disco lumbar herniado, es común experimentar tanto dolor nociceptivo como inflamatorio que se siente en el área baja de la espalda con el movimiento, y dolor neuropático, que se siente en el territorio de la distribución de la raíz afectada (extremidad inferior). Referencias Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother. 2001;2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15. Dolor nociceptivo Somático Visceral Dolor neuropático Periférico Central Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011;152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008;14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

12 Nocicepción: Proceso Neuronal de Codificación de Estímulos NocivosModulación descendente Estímulo ascendente Notas del Speaker Esta slide ilustra algunas vías centrales y periféricas por medio de las cuales los estímulos dolorosos son procesados normalmente (Dolor nociceptivo). Transducción es la conversión de un estímulo térmico, mecánico o químico nocivo en actividad eléctrica en las terminales periféricas de fibras sensoriales nociceptoras. Este proceso es mediado por canales iónicos de receptores específicos expresados solo por los nociceptores. Conducción es el pasaje de potenciales de acción de la terminal periférica a los largo de los axones a la terminal central de nociceptores en el sistema nervioso central. Transmisión es la transferencia sináptica y modulación de información de una neurona a otra. Las fibras nerviosas periféricas involucradas en el dolor incluyen fibras C desmielinizadas de conducción lenta y fibras A escasamente mielinizadas. En las capas superficiales del asta dorsal, estas fibras hacen conexión sináptica con neuronas de segundo-orden que transmiten los impulsos a través de la médula espinal al cerebro (vía de transmisión ascendente). En el cerebro, el tálamo y ciertas áreas corticales específicas son críticas para la experiencia sensorial del dolor. La transmisión y el procesamiento de los impulso de dolor es modulada también por vías descendentes. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002;5(Suppl): fibra aferente nociceptiva médula espinal Las consecuencias de la codificación pueden ser autónomas (ej: presión sanguínea elevada) o conductuales (reflejo motor de retirada o conducta nocifensiva más compleja). La percepción del dolor no está necesariamente implicada. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl):

13 Dolor nociceptivo Usualmente penetrante o pulsante y bien-localizadoUsualmente de tiempo limitado Se resuelve cuando el tejido dañado sana Puede ser crónico Generalmente responde a analgésicos convencionales Notas del Speaker Con dolor nociceptivo, la región dolorosa es típicamente localizada en el sitio de la lesión y el dolor es descrito generalmente como pulsante, penetrante o como presión. El dolor nociceptivo es usualmente de tiempo limitado y se resuelve cuando el tejido dañado sana (ej: fracturas óseas, quemaduras, hematomas). Aunque el dolor nociceptivo es generalmente auto-limitante, puede ser crónico, como en la osteoartritis. El tratamiento con analgésicos convencionales usualmente es apropiado. El dolor neuropático se describe frecuentemente como dolor ‘punzante’, ‘descarga eléctrica’ o ‘quemante’, comúnmente asociado con ‘hormigueo’ y/o ‘entumecimiento’. La región dolorosa puede no necesariamente ser la misma que el sitio de la lesión. Ocurre dolor en el territorio neurológico de la estructura afectada (nervio, raíz, médula espinal, cerebro). En el dolor neuropático periférico , ocurre en el territorio del nervio o raíz nerviosa afectados. En el dolor neuropático central, se relaciona con el sitio de la lesión en la médula espinal o el cerebro. El dolor neuropático casi siempre es una condición crónica y responde pobremente a los analgésicos convencionales. Referencias Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth. 2008;101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther ;11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: pain.org/Taxonomy. Accessed 23 February, 2015. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15. Dray A. Br J Anaesth 2008;101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain; IASP Taxonomy. Available at: Accessed: 23 February, 2015; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

14 Síndromes de dolor nociceptivo por cáncerOriginen del dolor Síndromes de dolor Visceral Síndrome de distensión hepática Síndrome retroperitoneal de línea media Instrucción intestinal crónica Carcinomatosis peritoneal Dolor perineal maligno Síndrome de dolor adrenal Obstrucción uretral Somático Dolor óseo relacionado con el tumor Dolor de tejido blando relacionado con el tumor Síndromes de dolor paraneoplásico (ej: calambres musculares) Notas del Speaker El dolor nociceptivo por cáncer puede surgir de fuentes viscerales o somáticas. Esta slide menciona una variedad de síndromes de dolor por cáncer y si su origen es visceral o somático. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

15 ¿Qué es dolor neuropático?dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial Dolor neuropático periférico dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico Dolor neuropático central dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central Notas del Speaker La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el Dolor Neuropático como “dolor iniciado o causado por una disfunción o lesión primaria en el sistema somatosensorial” Nota: el Dolor Neuropático es una descripción clínica (y no un Diagnóstico) que requiere una lesión demostrable o una enfermedad que cumpla con los criterios de diagnóstico neurológico establecidos. El término lesión se usa comúnmente cuando las investigaciones diagnósticas (ej: imágenes, neurofisiología, biopsias, pruebas de laboratorio) revelan una anormalidad o cuando existe trauma evidente. El término enfermedad se usa comúnmente cuando la causa subyacente de la lesión es conocida (ej: accidente vascular cerebral, vasculitis, diabetes mellitus, anormalidad genética). Somatosensorial se refiere a información acerca del cuerpo per se incluyendo órganos viscerales, más que información acerca del mundo exterior (ej: visión, audición, u olfato). La presencia de síntomas o signos (ej: dolor evocado al tacto) por sí sola no justifica el uso del término Neuropático. Algunos padecimientos como la neuralgia trigeminal, son definidos actualmente por su presentación clínica más que por pruebas de diagnóstico objetivas. Otros diagnósticos como neuralgia postherpética se basan normalmente en la historia. Es común al investigar Dolor Neuropático que las pruebas de diagnóstico produzcan datos no concluyentes o incluso inconsistentes. En estos casos, se requiere juicio clínico para reducir la totalidad de los hallazgos en un paciente a un diagnóstico supuesto o a un grupo concreto de diagnósticos. Dependiendo de dónde ocurra la lesión o la disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico o central. Las causas de Dolor Neuropático Periférico incluyen la lesión del nervio post- quirúrgica y post-traumática, neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética y radiculopatías. Dolor post-accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple y lesiones de la médula espinal etc. Referencia International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: pain.org/Taxonomy. Accessed: February 23, 2015. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: February 23, 2015.

16 Dolor neuropático Dolor descrito generalmente como hormigueo, descarga eléctrica, y quemante Asociado comúnmente con entumecimiento Casi siempre es una condición crónica Responde pobremente a los analgésicos convencionales Notas del Speaker Con dolor nociceptivo, la región dolorosa es típicamente localizada en el sitio de la lesión y el dolor es descrito generalmente como pulsante, penetrante o como presión. El dolor nociceptivo es usualmente de tiempo limitado y se resuelve cuando el tejido dañado sana (ej: fracturas óseas, quemaduras, hematomas). Aunque el dolor nociceptivo es generalmente auto-limitante, puede ser crónico, como en la osteoartritis. El tratamiento con analgésicos convencionales usualmente es apropiado. El dolor neuropático se describe frecuentemente como dolor ‘punzante’, ‘descarga eléctrica’ o ‘quemante’, comúnmente asociado con ‘hormigueo’ y/o ‘entumecimiento’. La región dolorosa puede no necesariamente ser la misma que el sitio de la lesión. Ocurre dolor en el territorio neurológico de la estructura afectada (nervio, raíz, médula espinal, cerebro). En el dolor neuropático periférico , ocurre en el territorio del nervio o raíz nerviosa afectados. En el dolor neuropático central, se relaciona con el sitio de la lesión en la médula espinal o el cerebro. El dolor neuropático casi siempre es una condición crónica y responde pobremente a los analgésicos convencionales. Referencias Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth. 2008;101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther ;11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: pain.org/Taxonomy. Accessed: February 23, 2015. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15. Dray A. Br J Anaesth 2008;101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: February 23, 2015; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

17 Descriptores Comunes de Dolor neuropáticoQuemante Hormigueo Pinchazos Descarga eléctrica Entumecimiento Notas del Speaker Los descriptores verbales del dolor pueden ser pistas importantes del mecanismo patofisiológico detrás del dolor. Por ejemplo, con dolor neuropático, el dolor es descrito generalmente como quemante, hormigueo o descarga eléctrica. Sensaciones de pinchazos o entumecimiento también son mencionadas frecuentemente junto con condiciones de dolor neuropático. Referencias Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ ;175(3): El entumecimiento es un signo principal de daño al nervio Baron R et al. Lancet Neurol 2010;9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):

18 Dolor Nociceptivo vs. Dolor NeuropáticoUsualmente punzante y pulsante y bien-localizado Usualmente limitado en tiempo (se resuelve cuando sana el daño tisular), pero puede ser crónico Generalmente responde a los analgésicos convencionales Dolor frecuentemente descrito como dolor con hormigueo, como descarga eléctrica, y quemante - comúnmente asociado con entumecimiento Casi siempre es un padecimiento crónico Responde pobremente a los analgésicos convencionales Notas del Speaker Con dolor nociceptivo, la región dolorosa es típicamente localizada en el sitio de la lesión y el dolor es descrito generalmente como pulsante, penetrante o como presión. El dolor nociceptivo es usualmente de tiempo limitado y se resuelve cuando el tejido dañado sana (ej: fracturas óseas, quemaduras, hematomas). Aunque el dolor nociceptivo es generalmente auto-limitante, puede ser crónico, como en la osteoartritis. El tratamiento con analgésicos convencionales usualmente es apropiado. El dolor neuropático se describe frecuentemente como dolor ‘punzante’, ‘descarga eléctrica’ o ‘quemante’, comúnmente asociado con ‘hormigueo’ y/o ‘entumecimiento’. La región dolorosa puede no necesariamente ser la misma que el sitio de la lesión. Ocurre dolor en el territorio neurológico de la estructura afectada (nervio, raíz, médula espinal, cerebro). En el dolor neuropático periférico , ocurre en el territorio del nervio o raíz nerviosa afectados. En el dolor neuropático central, se relaciona con el sitio de la lesión en la médula espinal o el cerebro. El dolor neuropático casi siempre es una condición crónica y responde pobremente a los analgésicos convencionales. Referencias Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth. 2008;101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: February 23, 2015. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15. Dray A. Br J Anaesth 2008;101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: February 23, 2015; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

19 Dolor Mixto Nociceptivo y Neuropático en CáncerDolor nociceptivo por cáncer Sensibilización periférica Sensibilización Sensibilización periférica y central Sensibilización central Bradiquinina Compresión neuronal debido a cáncer creciendo Descarga ectópica Notas del Speaker En la parte superior de la slide se muestra el dolor nociceptivo por cáncer. El cáncer está rodeado por una zona gros que representa un ambiente inflamatorio incluyendo protones (H+), prostaglandinas, factor de crecimiento nervioso, ATP, o bradiquinina. Estas sustancias pueden activar y sensibilizar terminaciones nerviosas nociceptivas periféricas. Los signos clínicos de esta sensibilización periférica pueden ser hiperalgesia al calor y presión franca cerca del cáncer. Esta sensibilización periférica da lugar a mayor activación de la fibra nerviosa que puede inducir una segunda sensibilización central del sistema nociceptivo. Los signos clínicos principales de dicha sensibilización central con hiperalgesia al pinchazo y alodinia mecánica dinámica en el área que rodea el cáncer. En la parte inferior de la slide el dolor neuropático por cáncer ocurre después de daño neuronal directo de una fibra nerviosa nociceptiva periférica comprimida por el cáncer mismo. Las partes distales del nervio dañado muestran degeneración Walleriana y pérdida de función sensorial. El principal signo clínico de ese tipo de desaferentación del dolor es “entumecimiento“. En la parte proximal de las fibras nerviosas dañadas ocurren cambios incluyendo la regulación ascendente de los canales de sodio que puede ser responsable de las descarga ectópicas de esa fibras dando lugar a una sensibilización central secundaria del sistema nociceptivo. Por lo tanto, la imagen clínica típica del dolor neuropático por cáncer puede ser descrita como la presencia de entumecimiento en una región corporal neuroanatómicamente razonable incluyendo dolor que se proyecta hacia esa área desde el cerebro. Observe que las descargas ectópicas proximales son responsables de la activación de áreas del cerebro que son responsables del dolor proyectado, aunque las estructuras neuronales periféricas pueden dañarse en estas áreas corporales después de infiltración o compresión por cáncer. Referencia Rolke R, Birklein F. Neuropathischer Schmerz bei Tumorerkrankungen. Der Neurologe und Psychiater ;12:44-8. Dolor neuropático por cáncer Entumecimiento, dolor proyectado Daño axonal Degeneración y regeneración Degeneración neuronal Sensibilización central Rolke R, Birklein F. Der Neurologe und Psychiater. 2010;12:44-48.

20 Mecanismos de Dolor NeuropáticoLesión/enfermedad nerviosa Sensibilización central Cerebro Pérdida de control inhibitorio Modulación descendente Notas del Speaker Esta slide ilustra los mecanismos principales detrás del desarrollo del dolor neuropático. El dolor que surge como una consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial se define como “Dolor neuropático.” Los mecanismos periféricos del dolor neuropático incluyen hiperexcitabilidad de la membrana en las neuronas nociceptivas, descargas ectópicas a lo largo de los nervios sensoriales, que pueden dar lugar a cambios transcripcionales en el ganglio de la raíz dorsal (Sensibilización periférica). Los mecanismos periféricos también pueden desencadenar cambios en el sistema nervioso central (mecanismos centrales). Los mecanismos centrales en la médula espinal incluyen mayor excitabilidad en las neuronas del asta dorsal, aparición de aferentes A-beta mielinizadas no-nociceptivas en el asta dorsal que forman nuevas conexiones con neuronas nociceptivas en la lámina I y II, y pérdida de controles inhibitorios (desinhibición). Los mecanismos centrales en los sistemas supraespinales incluyen hiperexcitabilidad y cambios en la actividad sináptica y reorganización en los núcleos del tallo cerebral, tálamo y corteza cerebral asociados con la matriz de dolor (sensibilización central). Referencias Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006;175(3): Boyce-Rustay JM, Jarvis MF. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des. 2009;15(15): Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002;5(Suppl): . Lesión/enfermedad nerviosa Descarga ectópica Lesión/enfermedad nerviosa Sensibilización central Sensibilización periférica fibra aferente nociceptiva médula espinal Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):265-75; Boyce-Rustay JM, Jarvis MF. Curr Pharm Des 2009;15(15):1711-6; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl):

21 Ejemplo Clínico de Dolor Nociceptivo Relacionado Con CáncerMetástasis óseas El dolor puede deberse a Invasión directa Fractura patológica secundaria Daño a estructuras adyacentes Notas del Speaker Como se mencionó anteriormente, el dolor por cáncer puede surgir debido a la neoplasia misma, debido a la terapia anti-neoplásica, o debido a otra causa no relacionada. La metástasis ósea es un tipo común de dolor nociceptivo por cáncer relacionado con el cáncer mismo. El dolor puede surgir debido a invasión directa de la neoplasia, una fracción patológica secundaria o daño a estructuras adyacentes a la neoplasia. Referencias Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain ;69(1-2):1-18. Schweizerhof M, Stösser S, Kurejova M et al. Hematopoietic colony-stimulating factors mediate tumor-nerve interactions and bone cancer pain. Nat Med ;15(7):802-7. Mercadante S. Pain. 1997;69(1-2):1-18; Schweizerhof M et al. Nat Med. 2009;15(7):802-7.

22 Ejemplo Clínico de Dolor Nociceptivo por CáncerCompresión medular epidural Puede causar dolor y pérdida potencialmente irreversible de la función neurológica Diagnosticada a través de evidencia radiográfica de indentación del saco tecal La isquemia puede ser la causa del dolor nociceptivo Notas del Speaker La compresión medular epidural es otro tipo común de dolor nociceptivo por cáncer relacionado con el cáncer mismo. La compresión medular epidural puede causar dolor y también puede causar pérdida irreversible de la función neurológica. Puede ser diagnosticada a través de evidencia radiográfica de indentación del saco tecal. Referencias Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol. 1998;16(4): Schiff D, O'Neill BP, Wang CH, O'Fallon JR. Neuroimaging and treatment implications of patients with multiple epidural spinal metastases. Cancer. 1998;83(8): Loblaw DA, Laperriere NJ. J Clin Oncol. 1998;16(4): ; Schiff D et al. Cancer. 1998;83(8):

23 Ejemplos Clínicos de Dolor Neuropático por CáncerRadiculopatía dolorosa maligna Plexopatías Compresión espinal metastásica Neuropatías periféricas dolorosas Neuropatía sensorial paraneoplásica Notas del Speaker Esta slide menciona algunos ejemplos clínicos comunes de dolor neuropático por cáncer. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

24 Síndromes de Dolor por Cáncer Relacionados al TratamientoNeuropatía Diabética Dolorosa Síndrome de Raynaud Complicaciones óseas por esteroides a largo-plazo Plexopatía braquial inducida por radiación Mielopatía crónica por radiación Enteritis y proctitis crónica por radiación Síndrome de ardor perineal Osteoradionecrosis Notas del Speaker Como se mencionó previamente, el dolor por cáncer puede surgir debido a la neoplasia misma, debido a terapia antineoplásica o debido a otra cuas no relacionada. Esta slide muestra el dolor por cáncer asociado con quimioterapia, terapia por radiación, y terapia quirúrgica. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Síndrome de dolor post-mastectomía Dolor por disección de cuello post-radical Síndrome de dolor post-toracotomía u hombro congelado Dolor de piso pélvico post-cirugía Dolor de muñón Dolor de miembro fantasma Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

25 Pregunta para Discusión¿cuáles son los tipos más comunes de dolor relacionado con cáncer que atiende en su práctica? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta en la slide para estimular la discusión. Sugiere hacer un sondeo.

26 Status de la enfermedadLa Evaluación del Dolor es una Parte Integral de la Atención del Paciente con Cáncer Impacto del dolor Condiciones comórbidas Status de la enfermedad Causa del dolor Síndrome de dolor Patogénesis Notas del Speaker El reporte de dolor del Instituto de Medicina (IOM) de sugirió que un enfoque mente-cuerpo debería ser usado al atender a los pacientes con dolor. El enfoque biopsicosocial, que combina factores físicos y emocionales para evaluar y tratar dolor crónico, ofrece una perspectiva clínica muy valiosa. Esta perspectiva mente-cuerpo es actualmente aceptada generalmente por los investigadores de dolor y los profesionales clínicos la encuentran útil en varias disciplinas. Esta slide animada menciona los componentes que podrían ser incluidos en dicho enfoque multimodal de la terapia para el dolor. Referencias Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research; National Academies Press; Washington, DC: Available at: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2011/Relieving-Pain-in-America-A-Blueprint- for-Transforming-Prevention-Care-Education- Research/Pain%20Research%202011%20Report%20Brief.pdf. Accessed 20 May, 2015. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Calidad de vida Otros factores Factores psicosociales Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

27 Importancia de la Evaluación del DolorEvalúe para detectar señales de alarma que requieren investigación, referencia o tratamiento inmediatos Identifique y trate la causa subyacente Reconozca el tipo de dolor Determine la intensidad del dolor al inicio El dolor es un predictor importante de morbilidad y mortalidad Notas del Speaker La evaluación apropiada de los pacientes que presentan dolor es crucial para determinar si padecen una condición que requiere manejo inmediato o remisión (referir a un especialista). También puede ayudar a asegurar el tratamiento óptimo del dolor a través de la identificación de la causa subyacente del dolor y del reconocimiento del mecanismo patofisiológico detrás del dolor, que puede ayudar a guiar la selección del tratamiento. Finalmente, la determinación de la intensidad inicial del dolor permite la evaluación futura de la eficacia del tratamiento para guiar el ajuste y modificación delo régimen analgésico Es importante realizar una evaluación para detectar señales de alarma que requieran investigación, remisión, o tratamiento inmediato. La identificación y tratamiento de una causa subyacente de dolor permite el mejor manejo del dolor. El reconocimiento del tipo de dolor guía la selección de las terapias apropiadas, mientras que la determinación de la intensidad basal del dolor permite la evaluación de la eficacia del tratamiento. Referencias Forde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract. 2007;56(8 Suppl Hot Topics):S21-30. Sokka T, Pincus T. Poor physical function, pain and limited exercise: risk factors for premature mortality in the range of smoking or hypertension, identified on a simple patient self-report questionnaire for usual care. BMJ Open. 2011;1(1):e Forde G, Stanos S. J Fam Pract 2007;56(8 Suppl Hot Topics):S21-30; Sokka T, Pincus T. BMJ Open. 2011;1(1):e

28 Pregunta para Discusión¿cómo evalúa el dolor relacionado con cáncer en su práctica? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta en la slide para estimular la discusión. Sugiere hacer un sondeo.

29 Cuestionario Breve del Dolor (en inglés, BPI)Notas del Speaker Esta slide proporciona un ejemplo del Cuestionario Breve del Dolor (BPI) El BPI evalúa la severidad del dolor, el impacto del dolor en la función diaria, la localización del dolor, los medicamentos para dolor y la cantidad de alivio del dolor en las últimas 24 horas o la última semana. Existen dos formatos del BPI – la forma breve se llena en 5 minutos mientras que la forma larga se llena en aproximadamente 10 minutos. Referencia Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2): Cleeland CS, Ryan KM. Ann Acad Med Singapore 1994;23(2):

30 Determine la intensidad del dolorEscala Numérica de Intensidad de Dolor 0–10 Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor moderado El peor dolor posible Escala de Intensidad de Dolor Descriptiva Simple Dolor leve Dolor severo Dolor muy severo El peor dolor Escala de Dolor Facial – Revisada Notas del Speaker Se han desarrollado varias escalas de dolor para ayudar a evaluar la intensidad del dolor y pueden ayudar a guiar la selección y ajuste del tratamiento. Esta slide muestra tres de las escalas de intensidad de dolor más comunes. La selección de qué escala usar puede depender de la destreza de la lectura y aptitudes aritméticas y cognitivas del paciente. Por ejemplo, la escala de dolor facial más visual puede ser más útil en niños jóvenes, especialmente menores de 3 años de edad o en pacientes ancianos con alteraciones cognitivas. Referencias International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013. Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4): IASP. Faces Pain Scale – Revised. Available at: Accessed: July 15, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006;118(4):

31 Localice el Dolor Delante Detrás Derecha Izquierda Izquierda Derecha Notas del Speaker Los mapas corporales pueden ayudar a localizar el dolor. En casos de dolor nociceptivo de origen somático, el dolor está generalmente bien localizado en el área de la lesión. Sin embargo, en los casos de dolor neuropático, los mapas corporales pueden ser útiles para sistematización precisa del dolor de acuerdo con dermátomos individuales. Es importante recordar que en casos de dolor referido, la ubicación del dolor y del daño o la lesión/disfunción nerviosa puede nos estar correlacionada. Referencias Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ ;175(3): Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain. 2009;25(7): Los mapas corporales son útiles para la localización precisa de los síntomas y signos sensoriales de dolor * *En casos de dolor referido, la localización del dolor y de la lesión o lesión/disfunción nerviosa pueden no estar correlacionados Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):265-75; Walk D et al. Clin J Pain 2009;25(7):

32 DN4 Realizada por el médico en el consultorioDiferencia el dolor neuropático del nociceptivo 2 preguntas de dolor (7 elementos) 2 pruebas de sensibilidad cutánea (3 elementos) Puntaje 4 es un indicador de dolor neuropático Validada Notas del Speaker Esta slide muestra el cuestionario de diagnóstico DN4, que fue desarrollado por el Grupo Francés de Dolor Neuropático para diferenciar el dolor neuropático del neuropático. La escala DN4 se basa en un análisis de la descripción sensorial y un examen de disfunción sensorial y proporciona información inmediata en el entorno clínico. Los pacientes reciben siete descriptores de diferentes tipos de dolor o síntomas relacionados con dolor y se les pregunta si su dolor está asociado con la característica o síntoma descrito (sí/no). Se detecta la presencia de hipoestesia al tacto, hipoestesia al pinchazo y dolor al roce (yes/no). La escala ha sido validada y puede ser útil como herramienta de diagnóstico en la práctica clínica y en estudios clínicos. Referencia Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1-2):29-36. DN4 = Dolor neuropático en 4 preguntas Bouhassira D et al. Pain 2005;114(1-2):29-36.

33 painDETECT Cuestionario de evaluación basado en el paciente, fácil de usar Desarrollado para distinguir entre dolor neuropático y dolor no-neuropático* Validado: alta sensibilidad, especificidad y precisión predictiva positiva Siete preguntas acerca de la naturaleza del dolor y tres acerca de la severidad del dolor Preguntas acerca de la ubicación, irradiación y trayectoria temporal Notas del Speaker Esta slide ilustra el cuestionario painDETECT validado, que fue desarrollado por expertos en dolor alemanes en cooperación con la Red de Investigación Alemana de Dolor neuropático. Debido a que los pacientes con lumbalgia constituyen un subgrupo importante de pacientes con dolor crónico, el objetivo del cuestionario painDETECT fue establecer una herramienta de evaluación sencilla, validada para detectar componentes de dolor neuropático en pacientes con lumbalgia crónica. En el cuestionario, se pide a los pacientes calificar la severidad de su dolor, describir el curso clínico seleccionando un patrón a partir de diagramas y mostrar las principales áreas de dolor en un diagrama corporal y mostrar a dónde se irradia el dolor. Los pacientes responden además siete preguntas acerca de síntomas de dolor neuropático positivos y negativos. Esta herramienta de evaluación no usa un examen médico realizado por el doctor. Referencia Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin ;22(10): *La validación fue en pacientes con lumbalgia Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10):

34 Escala de LANSS Realizada por el médico en el consultorioDiferencia el dolor neuropático del nociceptivo 5 preguntas de dolor y 2 pruebas de sensibilidad cutánea Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos al dolor Validada Notas del Speaker Esta slide muestra la escala de LANSS, que fue desarrollada para distinguir los signos y síntomas neuropáticos de los que surgen del dolor nociceptivo. La escala de LANSS se basa en un análisis de la descripción sensorial y examen de la disfunción sensorial y proporciona información inmediata en el entorno clínico. Los pacientes reciben cinco descripciones de diferentes tipos de dolor y se les pregunta si cada descripción se ajusta al dolor que han experimentado durante la última semana. La sensibilidad cutánea es evaluada comparando el área dolorosa con el área contralateral o adyacente no-dolorosa para detectar la presencia de alodinia y un umbral de pinchazo alterado. Se puede lograr un puntaje máximo total de 24. Si el puntaje del paciente es menor de 12, es improbable que mecanismos neuropáticos estén contribuyendo a su dolor; si el puntaje de pacientes es 12 o más, es probable que mecanismos neuropáticos estén contribuyendo a su dolor. La escala puede distinguir a los pacientes con dolor neuropático de los pacientes con dolor nociceptivo, y puede ayudar a individualizar el tratamiento de acuerdo con mecanismos de dolor específicos. La escala ha sido validada y puede ser útil como herramienta de diagnóstico en la práctica clínica y en estudios clínicos. Referencia Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain. 2001;92(1-2): LANSS = Evaluación de Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos Bennett M. Pain 2001;92(1-2):

35 El Concepto de “Dolor Total”Dolor social Dolor psicológico DOLOR TOTAL Notas del Speaker Dame Cicely Saunders definió el concepto de dolor total como el sufrimiento que abarca todas las dificultades físicas, psicológicas, sociales, espirituales y prácticas de la persona. Referencia Clark D. 'Total pain,' disciplinary power and the body in the work of Cicely Saunders, Soc Sci Med. 1999;49(6): Dolor espiritual Dolor físico Clark D. Soc Sci Med. 1999;49(6):

36 Metas generales en el Manejo del DolorInvolucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones Acordar metas realistas del tratamiento antes de iniciar un plan de tratamiento Notas del Speaker Es importante discutir y acordar metas realistas del tratamiento antes de iniciar un plan de tratamiento. En casos de dolor neuropático, por ejemplo, el alivio total del dolor es usualmente una meta no realista y resultará en frustración tanto para el paciente como para el médico. Una reducción del dolor de aproximadamente 30–50% es más realista, y es clínicamente importante para los pacientes. Con esto en mente, los pacientes necesitan aceptar una reducción del dolor y una mejora en la función con efectos secundarios aceptables como la meta del manejo del dolor. Referencias Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006;175(3): Optimizar el alivio del dolor Mejorar la función Minimizar efectos adversos Farrar JT et al. Pain 2001;94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006;175(3):

37 Metas en el Manejo de Dolor por CáncerLas metas son mejora en la comodidad, función, y seguridad Mejor calidad de vida Menor dolor Aumento de la función física Aumento de la función social Restaurar los patrones normales de sueño Aumentar el bienestar psicológico Volver la trabajo Calidad y horas de trabajo Se requiere un manejo integral del dolor La prevención de los efectos secundarios esperados de los analgésicos en importante Optimizar la educación de la paciente y la familia y las intervenciones de integración física y cognitiva Notas del Speaker Las metas principales en el tratamiento del Dolor por Cáncer son mejorar la comodidad y la función del paciente de manera segura. En general, la meta es aumentar la calidad de vida del paciente disminuyendo el dolor, aumentando el funcionamiento físico y social, restaurando los patrones de sueño normales, aumentando el bienestar psicológico, y permitiendo al paciente regresar a su empleo con una mejora en la calidad y horas de trabajo. Para poder lograr lo anterior, se requiere un plan integral de Manejo del Dolor que prevenga los efectos secundarios analgésicos esperados. Un componente importante de este plan incluye optimizar la educación del paciente y la familia e intervenciones físicas y cognitivas integradoras. Referencia National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain Available at: Accessed February 24, 2015. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain Available at: Accessed February 24, 2015.

38 Terapias para dolor relacionado con cáncerFisioterapia Psicoterapia Servicios sociales/soporte Notas del Speaker Las tres formas principales de terapia no-farmacológica que pueden usarse para el manejo de dolor por cáncer son: Psicoterapia, Fisioterapia, y soporte y servicios sociales. Observe que no debe usarse terapias no-farmacológicas junto con farmacoterapia para manejar la condición general del paciente. Se deben usar terapias no-farmacológicas en combinación con farmacoterapias para manejar la condición general del paciente

39 Pregunta para Discusión¿qué enfoques no-farmacológicos para el manejo del dolor relacionado con cáncer incorpora en su práctica? ¿existen modalidades no- farmacológicas acerca de las que sus pacientes le preguntan regularmente? Notas del Speaker Plantea a los participantes la pregunta en la slide para estimular la discusión. Sugiere hacer un sondeo.

40 Manejo Farmacológico del dolor por cáncerPaso 1 Paso 2 Paso 3 Sin dolor por cáncer El dolor persiste o aumenta Opioide para dolor moderado a severo +/- No-opioide +/- Adyuvante Opioide para dolor leve a moderado Notas del Speaker Esta slide muestra la escalera de tratamiento farmacológico de dolor por cáncer de la Organización Mundial de la Salud. El tratamiento debe iniciar con el Paso uno. Si el dolor persiste o aumenta, el tratamiento debe incluir los medicamentos incluidos en el Paso 2. Finalmente, si la adición del los medicamentos del Paso 2 no resuelve el dolor, se indica continuar con el Paso 3 en la escalera y usar opioides. Referencia World Health Organization. WHO's cancer pain ladder for adults. Available at: Accessed February 23, 2015. World Health Organization. Available at: Accessed February 23, 2015.

41 Analgésicos No-OpioidesAcetaminofén/paracetamol AINEs Coxibs Metamizol Notas del Speaker Los medicamentos no-opioides son el primer Paso en la escalera de dolor de la Organización Mundial de la Salud. Los analgésicos No-Opioides incluyen acetaminofén/paracetamol, drogas antiinflamatoria no-esteroideas (AINEs), inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs), y (en algunos países) Metamizol. Referencia World Health Organization. WHO's cancer pain ladder for adults. Available at: Accessed February 23, 2015. Coxib = inhibidor de ciclooxigenasa; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea

42 Acetaminofén La acción a nivel celular no es claraLos mecanismos potenciales incluyen: Inhibición de enzimas COX (COX-2 y/o COX-3) Interacción con la vía de opioides Activación de la vía serotoninérgica bulboespinal Involucramiento de la vía de óxido nítrico Aumento en el tono cannabinoide-vanilloide Notas del Speaker Acetaminofén es un analgésico común que fue sintetizado por primera vez hace más de cien años. Sin embargo, a pesar de su larga trayectoria de uso, su acción a nivel molecular no es clara. Aparentemente actúa centralmente a través de interacciones con el sistema ciclooxigenasa, la vía endógena de los opioides, el sistema descendente inhibitorio serotoninérgico, la vía del óxido nítrico, y el sistema endocannabinoide. Es generalmente seguro, con eventos raros de hepatotoxicidad mayormente asociados con la sobredosis ya sea intencional o accidental. Sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes que reciben anticoagulantes porque acetaminofén tiene un efecto anti-agregación. Referencia Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol. 2009;75(11): COX = ciclooxigenasa Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009;75(11):

43 Posología de Acetaminofén/ParacetamolDosis máxima 3 a 4 g/día (dependiendo del país) Se requiere ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática y renal Notas del Speaker La dosis máxima diaria de acetaminofén/paracetamol dependen del país y va de 3 a 4 mg. Observe que es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Referencia Nersesyan H, Slavin KV. Current approach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(3): Nersesyan H, Slavin KV. Current approach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(3):

44 AINES para dolor por cáncerPondere los riesgos contra los beneficios Los efectos secundarios incluyen1 Riesgos gastrointestinales Riesgos cardiovasculares Riesgos renales Para pacientes con dolor por cáncer, los AINEs son usados convencionalmente para2 Dolor leve Dolor moderado Los AINEs puede ser considerados para dolor óseo2 Notas del Speaker Al iniciar una droga antiinflamatoria no-esteroideas (AINEs) para el manejo de dolor por cáncer es importante primero ponderar los riesgos contra los beneficios. Los riesgos más comunes asociados con AINEs son gastrointestinales, cardiovasculares, y renales Los AINEs se usan típicamente para pacientes con dolor por cáncer leve a moderado. También pueden ser considerados para el manejo de dolor óseo. Referencias Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): McNicol E, Strassels SA, Goudas L et al. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784): ; 2 McNicol E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;1(1).

45 AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea¿Qué son los AINEs? Efecto analgésico vía inhibición de la producción de prostaglandina Clase amplia que incorpora muchos medicamentos diferentes AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Celecoxib Etoricoxib Parecoxib Notas del Speaker Los AINEs son parte de una clase amplia de medicamentos que incluyen AINEs no- específicos y coxibs. Tanto los AINEs no-específicos como los coxibs tienen un efecto analgésico inhibiendo la producción de prostaglandina a través de la inhibición de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras los coxibs inhiben selectivamente a la COX-2, los AINEs no-específicos también inhiben a la enzima COX-1 expresada constitutivamente. AINEs no-específicos usados comúnmente incluyen diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, mientras que celecoxib, etoricoxib y parecoxib son coxibs. Referencia Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. Coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2 Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

46 ¿Cómo funcionan los AINEs no-específicos/coxibs?Ácido araquidónico COX-1 (constitutivo) COX-2 (inducido por estímulos inflamatorios) Coxibs BLOQUEO BLOQUEO AINEs no-específicos BLOQUEO Prostaglandinas Prostaglandinas Notas del Speaker Las drogas antiinflamatoria no-esteroideas (AINEs) no-específicas y los inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs) tienen efectos analgésicos periféricos y centrales. Un trauma periférico desencadena la producción de COX-2 tanto en la periferia como en el asta dorsal, que eventualmente estimula la producción de prostaglandinas. Las prostaglandinas en la periferia aumentan la sensibilidad a estímulos nocivos afectando a TRPV subfamilia V miembro 1 (Receptor de Potencial Transitorio Activados por Vanilloides) (TRPV1), en los nociceptores. En el asta dorsal, las prostaglandinas activan a la proteína kinasa A (PKA), que eventualmente fosforila los canales de cloruro asociados con el receptor glicina, reduciendo la probabilidad de que se abran y hagan a la neurona más excitable a los estímulos transmitidos por glutamato. Tanto los AINEs no-específicos como los coxibs inhiben la producción de prostaglandina bloqueando la acción de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras los coxibs inhiben selectivamente a COX-2, los AINEs no-específicos también inhiben la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Referencias Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res ;44(1):1-10. Citoprotección gastrointestinal, actividad plaquetaria Inflamación, dolor, fiebre alivio del dolor Coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

47 Efectos Adversos de los AINEs no-específicos/CoxibsTodos los AINEs Gastroenteropatía - gastritis, hemorragia, ulceración, perforación Eventos cardiovasculares trombóticos Efectos renovasculares Flujo sanguíneo renal disminuido Retención de líquidos/edema Hipertensión Fenómeno alérgico AINEs mediados por la Cox-1 (AINEs no-específicos) Agregación plaquetaria disminuida Notas del Speaker Esta slide describe algunos efectos adversos asociados con AINEs no-específicos y coxibs. Referencias Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs. 2000;59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Clemett D, Goa KL. Drugs 2000;59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

48 AINEs no-específicos/Coxibs y Riesgo CardiovascularNotas del Speaker El objetivo de este estudio fue analizar la evidencia disponible sobre la seguridad cardiovascular de los AINEs no-específicos y los coxibs. Los datos fueron extraídos de todos los estudios aleatorizados controlados a gran-escala que compararon cualquier droga antiinflamatoria no-esteroidea (AINE) con otro AINEs o placebo. El resultado primario fue infarto al miocardio. Los resultados secundarios incluyeron EVC, muerte por enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa. El criterio de evaluación combinado fue infarto al miocardio no-fatal, EVC no-fatal, o muerte cardiovascular vs. placebo. El análisis incluyó datos de 31 estudios (n = 116,429 pacientes) con >115,000 paciente-años. Los pacientes fueron asignados a naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, lumiracoxib o placebo. Todas las drogas estuvieron aparentemente asociadas con mayores riesgos del criterio de evaluación combinado. Todos los AINEs excepto naproxeno tuvieron una proporción de la tasa estimada mayor de 1.3, que es el indicador generalmente aceptado del aumento del riesgo clínicamente relevante. Los autores concluyeron que aunque sigue habiendo incertidumbre, existe poca evidencia que sugiera que cualquiera de las drogas investigadas son seguras en términos cardiovasculares. Naproxeno fue aparentemente el menos dañino. El riesgo cardiovascular debe ser tomado en cuenta al prescribir cualquier AINE. Referencia Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ ;342:c7086. Naproxeno Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib Diclofenaco Lumiracoxib Ibuprofeno La combinación incluye infarto del miocardio no fatal, evento vascular cerebral no-fatal, o muerte cardiovascular en comparación con el placebo; tabla basada en una meta-análisis de la red incluyendo 30 estudios y más de 100,000 pacientes. Coxib = inhibidor de la ciclooxigenasa-2 ; CV = cardiovascular Trelle S et al. BMJ 2011;342:c7086.

49 Razón de momios/riesgo relativo de complicaciones de úlceraFactores de Riesgo de Complicaciones Gastrointestinal es Asociadas con AINEs no-específicos/Coxibs 1 Historia de hemorragia/perforación GI 1 Uso concomitante de anticoagulantes 1 Historia de úlcera péptica Edad ≥60 años 2 1 Usó de uno o varios AINEs 3 Infección por Helicobacter pylori 4 Uso de ASA baja dosis en los últimos 30 días 3 Abuso de alcohol Notas del Speaker La mayoría de las drogas antiinflamatorias han sido asociadas con efectos secundarios gastrointestinales. E daño a la mucosa gastrointestinal puede ir desde lesiones endoscópicas sin manifestaciones hasta complicaciones gastrointestinal superiores graves que en algunos casos pueden ser fatales. Esta gráfica muestra el riesgo relativo de varios factores de complicaciones gastrointestinales asociadas con AINEs no-específicos/coxibs. Hemorragia gastrointestinal superior previa es el factor de predicción más importante de hemorragia GI superior futura. Referencias Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine. 2010;77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti- inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1991;115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001;3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet. 1994;343(8900): 1 Uso concomitante de glucocorticoides 3 Fumar Razón de momios/riesgo relativo de complicaciones de úlcera ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico de la ciclooxigenasa-2; GI = gastrointestinal; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea; ISRS= inhibidor selectivo de recaptación de serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994;343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991;115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3(2):

50 Opioides para dolor por cáncerSon seguros para el manejo de dolor por cáncer Proporcionan un buen equilibrio entre eficacia (alivio del dolor) and efectos secundarios El uso indebido, adicción y desviación de opioides no son inquietudes relevantes en los pacientes con dolor por cáncer La farmacoterapia basada en opioides es la base del tratamiento sintomático del dolor por cáncer Notas del Speaker Los opioides son seguros para el manejo de dolor por cáncer. De hecho, los opioides son la base del tratamiento sintomático del Dolor por Cáncer. Los opioides brindan un buen equilibrio entre alivio del dolor y efectos secundarios. En el contexto del manejo del dolor por cáncer, el uso indebido, la adicción, y desviación de opioides no son inquietudes relevantes. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

51 Uso de opioides para dolor por cáncerEl buen uso de opioides es crucial para el alivio del dolor por cáncer El dolor leve a moderado /incontrolado con acetaminofén o AINE: agregue un opioide Paso 2 o 3* administrado oralmente Formulaciones orales de morfina, oxicodona e hidromorfona liberación inmediata o liberación lenta pueden usarse para ajustar la dosis Fentanilo y buprenorfina transdérmicos son alternativas de los opioides orales El dolor irruptivo debe ser tratado con dosis adicionales de opioides orales de liberación inmediata Notas del Speaker El uso apropiado de opioides es crucial para el alivio del dolor por cáncer. Si el dolor es leve a moderado y no es controlado con acetaminofén, un opioide Paso 2* o 3* puede ser administrado oralmente. Formulaciones orales de liberación inmediata, y liberación lenta de morfina, oxicodona, e hidromorfona puede usarse para ajustar la dosis. El ajuste de la dosis debe ser complementado con opioides orales de liberación inmediata según se requiera. Fentanilo y buprenorfina transdérmicos so alternativas a los opioides orales y cualquiera de estas drogas puede ser el opioide Paso 3* preferido para algunos pacientes. El dolor irruptivo debe ser tratado con dosis adicionales de opioides orales de liberación inmediata. *Se refiere a la escalera de dolor por cáncer de la Organización Mundial de la Salud. Referencia Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence- based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012;13(2):e58-68. *Se refiere a la escalera de dolor por cáncer de la Organización Mundial de la Salud AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Caraceni A et al. Lancet Oncol. 2012;13(2):e58-68.

52 Cómo afectan los opioides el dolorReducen el dolor: Alterando la actividad del sistema límbico Activan las vías descendentes Funcionan el la periferia Cerebro Percepción Modulación descendente Estímulo ascendente Notas del Speaker Los analgésicos opioides producen su efecto analgésico imitando las acciones de los péptidos producidos en respuesta a estímulos nocivos, como endorfinas, encefalinasy dinorfinas, y uniéndose a receptores opioides endógenos (conocidos como receptores mu, kappa y delta) que están present4es central y periféricamente. Existen cuatro clases principales de analgésicos opioides: Agonistas opioides, la clase más común, se unen y estimulan receptores opioides. Agonistas parciales, como buprenorfina, tienen una alta afinidad pero poco efecto agonista en el receptor mu, y un mayor efecto antagonista en el receptor kappa. Por lo tanto, dichos agentes tienen un efecto analgésico techo, pero la acción antagonista permite su uso para la desintoxicación por abuso de opioides, disuación y mantenimiento. En contraste, los opioides agonistas-antagonistas son antagonistas funcionales del receptor mu y agonistas del receptor kappa. Como agonistas parciales, tienen un efecto analgésico techo, más allá del cual el aumento de la dosis solo aumenta los efectos secundarios de los opioides. Los antagonistas opioides tienen gran afinidad con los receptores mu, pero carecen de actividad activadora. Finalmente, tramadol es considerado un opioide atípico porque tiene afinidad con el ácido gamma-aminobutírico (GABA) central, catecolamina y actividades serotonérgicas, además de ser un agonista parcial de mu. Referencias Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002;5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008;11(2 Suppl):S fibra aferente nociceptiva médula espinal Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002;5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008;11(2 Suppl):S

53 Opioides y Manejo del DolorReceptor Opioide Respuestas Mu Analgesia supraespinal Depresión respiratoria Sedación Miosis Euforia Efectos cardiovasculares Prurito, náusea/vómito Motilidad gastrointestinal disminuida Dependencia Tolerancia Delta Analgesia Disforia Efectos psicotomiméticos Kappa Analgesia espinal Notas del Speaker Los receptores opioides están localizados en tejidos del sistema nervioso central (SNC) y del periférico. Los diferentes tipos de receptores opioides (mu, kappa, y delta) son normalmente estimulados por péptidos endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas) producidas en respuesta a estimulación nociva. Los opioides exógenos producen su efecto analgésico imitando las acciones de péptidos opioides endógenos en el sistema nervioso central uniéndose a receptores opioides endógenos presentes central y periféricamente. Los receptores Mu se encuentran principalmente en el tallo cerebral y tálamo medial. Los receptores Mu son responsables de analgesia supraespinal, depresión respiratoria, Euforia, Sedación, motilidad gastrointestinal disminuida, y dependencia física. Los receptores Delta se encuentran predominantemente en el cerebro y sus efectos no han sido bien estudiados. Pueden ser responsables de analgesia, euforia, disforia, y efectos psicotomiméticos. Los receptores Kappa se encuentran en las áreas límbica y otras áreas diencefálicas, tallo cerebral, y médula espinal, y son responsables de analgesia espinal, sedación, disnea, dependencia, disforia, y depresión respiratoria. Referencias Gourlay GK. Advances in opioid pharmacology. Support Care Cancer. 2005;13(3):153-9. Reisine T et al. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008;11(2 Suppl):S Gourlay GK. Support Care Cancer 2005;13(3):153-9; Reisine T et al. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996.; Trescot AM et al. Pain Physician 2008;11(2 Suppl):S Gourlay GK. Supp Care Cancer. 2005;13:153-9.

54 Efectos Adversos de los OpioidesDepresión respiratoria Náusea Vómito Constipación Deterioro cognitivo Sedación Vahído Mareo Hipotensión ortostática Desfallecimiento Notas del Speaker El uso de opioides en el manejo del dolor puede estar asociado con varios efectos adversos como muestra esta slide. Los efectos secundarios Gastrointestinales puede incluir náusea, vómito y constipación, mientras que los efectos en el sistema nervioso central puede incluir deterioro cognitivo, sedación, vahído, y mareo. Depresión respiratoria, Hipotensión ortostática, desvanecimiento, urticaria, miosis, sudoración y retención urinaria son otros efectos adversos potenciales de los opioides. Referencias Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Otros Picazón Miosis Sudoración Retención urinaria SNC = sistema nervioso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999;25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

55 Opioides Usados Para Dolor por CáncerMorfina Oxicodona Hidroximorfona Metadona Tapentadol Fentanilo Buprenorfina Sin dolor por cáncer Opioide para dolor moderado a severo +/- No-opioide +/- Adyuvante El dolor persiste o aumenta Opioide para dolor leve a moderado +/- No-opioide +/- Adyuvante Notas del Speaker Esta slide ilustra la escalera de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento farmacológico del Dolor por Cáncer. El tratamiento debe iniciar con el Paso uno; Si el dolor persiste o aumenta, el tratamiento debe incluir los medicamentos incluidos en el Paso 2. Finalmente, si la adición del los medicamentos del Paso 2 no resuelve el dolor, se indica continuar con el Paso 3 en la escalera y usar opioides. Esta slide menciona específicamente los opioides nivel 2 y nivel 3 que pueden ser usados en el manejo del Dolor por Cáncer. Referencias American Cancer Society. Opioid pain medicines. Available at: /paindiary/pain-control-opioid-pain-medicines. Accessed February 23, 2015. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol ;13(2):e58-68. El dolor persiste o aumenta +/- No-opioide +/- Adyuvante Tramadol Tilidina/naloxona Codeína American Cancer Society. Available at: Accessed February 23, 2015; Caraceni A et al. Lancet Oncol. 2012;13(2):e58-68.

56 Mitos acerca de los opioidesLos opioides están asociados con adición en dolor por cáncer MITO La tolerancia limita el uso de opioides en pacientes con cáncer MITO [Slide animada] Notas del Speaker Varios mitos están asociados con los opioides y tres de los más comunes aparecen en esta slide. Los opioides NO ESTÁN asociados con adicción en dolor por cáncer. La tolerancia NO limita el uso de opioides en pacientes con cáncer. Los opioides NO son peligrosos debido a depresión respiratoria en pacientes con cáncer. Referencias Meera A. Pain and opioid dependence: is it a matter of concern. Indian J Palliat Care ;17(Suppl): S36-S38. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage ;33(4): Los opioides son peligrosos debido a depresión respiratoria en pacientes con cáncer MITO Meera A. Indian J Palliat Care. 2011;17(Suppl): S36-S38; Clemens KE, Klaschik E. J dolor Symptom Manage. 2007;33(4):

57 Terapias Adyuvantes en Dolor por CáncerPueden ser usadas con otras drogas en cualquier nivel de la escalera del dolor de la OMS Ejemplos Antidepresivos Anticonvulsivos Relajantes musculares Bisfosfonatos Bloqueadores del canal de calcio Paso 1 Paso 2 Paso 3 Sin dolor por cáncer El dolor persiste o aumenta Opioide para dolor moderado a severo +/- No-opioide +/- Adyuvante Opioide para dolor leve a moderado Notas del Speaker Terapias adyuvantes como antidepresivos, anticonvulsivos, relajantes musculares, bisfosfonatos, y bloqueadores del canal de calcio pueden ser usadas con otras drogas a cualquier nivel de la escalera de dolor de la Organización Mundial de la Salud. Referencias Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist. 2004;9(5): Kumar R, Mehra RD, Ray SB. L-type calcium channel blockers, morphine and pain: Newer insights. Indian J Anaesth. 2010;54(2): OMS= Organización Mundial de la Salud Lussier D et al. Oncologist. 2004;9(5):571-91; Kumar R et al. Indian J Anaesth. 2010;54(2):

58 Cómo Modulan el Dolor los AntidepresivosCerebro La inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina aumenta la modulación descendente Percepción Estímulo ascendente Modulación descendente Descarga ectópica Lesión del nervio Notas del Speaker Se cree que el principal efecto analgésico de los antidepresivos ocurre al aumentar las cantidades de serotonina y noradrenalina disponibles en las hendiduras sinápticas a nivel espinal y supraespinal, aumentando así los efectos inhibitorios de las vías modulatorias descendentes. Es interesante observar que a concentraciones terapéuticas, los antidepresivos tienen muy poco efecto analgésico en la nocicepción, lo que sugiere que podrían ayudar a “normalizar” la función de un sistema de dolor alterado más que a inhibir la transmisión del dolor. Referencia Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs ;68(18): Transmisión Activación célula glial fibra aferente nociceptiva médula espinal Verdu B et al. Drugs 2008;68(18):

59 Efectos Adversos de los AntidepresivosSistema ADTs IRSNs Sistema digestivo Constipación Boca seca Retención urinaria Diarrea Náusea Disminución del Apetito SNC Trastornos cognitivos Mareo Somnolencia Sedación Cardiovascular Hipotensión ortostática Palpitaciones Hipertensión Otros Visión borrosa Caídas Alteración en la marcha Sudoración Impotencia Libido reducido Enzimas hepáticas elevadas Glucosa en plasma elevada Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes de los ADTs incluyen boca seca, constipación, retención urinaria, sudoración, mareo, visión borrosa, palpitación, hipotensión ortostática, somnolencia y sedación. Otros efectos adversos incluyen trastornos cognitivos, confusión, alteración en la marcha y caídas, particularmente en ancianos. Los eventos adversos experimentados más frecuentemente con IRSNs incluyen boca seca, constipación, diarrea, náusea, disminución del apetito, sudoración, mareo y somnolencia. Efectos adversos raros incluyen enzimas hepáticas, niveles de glucosa en plasma y presión sanguínea elevados. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010;18(9):1-8. SNC = sistema nervioso central; ADT = antidepresivo tricíclico; IRSN = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor Attal N, Finnerup NB. dolor Clinical Updates 2010;18(9):1-8.

60 Terapia Anticonvulsiva para Dolor por CáncerBloqueadores del canal de sodio Ligandos a2d Notas del Speaker Terapias anticonvulsivas útiles en el manejo de dolor por cáncer incluyen bloqueadores del canal de sodio y ligandos alpha-2-delta. Referencia McDonald AA, Portenoy RK. How to use antidepressants and anticonvulsants as adjuvant analgesics in the treatment of neuropathic cancer pain. J Support Oncol ;4:43-52.

61 Los ligandos 2 Se unen a la Subunidad 2 de los Canales de Calcio Activados por VoltajeII III IV b 1 Extracelular II-III g a2 Se unen aquí d Citoplásmica Bicapa lipídica Notas del Speaker Esta slide muestra una representación esquemática de un canal de ion calcio (130 Å). La principal proteína de conducción de iones es la subunidad alfa1 (a1), de la que existen cuando menos 10 tipos diferentes. Al menos ocho tipos están presentes en el sistema nervioso central, pero solo 3 tipos (Cav2.1 = tipo-N, 2.1 = tipo-P/Q y 2.3 = tipo-R) existen junto a las vesículas sinápticas neuronales. Las subunidades Beta se encuentran exclusivamente en el citosol celular, y se asocian con subunidades a1, que ayudan al plegamiento apropiado de las proteínas, al tráfico a la membrana celular y a modular la función de a1 en respuesta a la fosforilazión por parte de las enzimas kinasa celulares. Las subunidades α2δ, además de unirse a pregabalina, ayudan al plegamiento apropiado e incorporación de las subunidades a1 en las membranas celulares y también modulan la función del canal. Nota: las subunidades del canal de calcio cardiaco y vascular (a1) son del tipo sensible a dihidropiridina (tipo-L o Cav1.1, 1.2, 1.3), que son blancos de la droga para el tratamiento de hipertensión. Los bloqueadores del canal de calcio usados en enfermedades cardiovasculares (ej: verapamil) bloquean el poro conductor de iones de los canales de calcio tipo-L. En contraste, pregabalina no bloquea ni reduce la corriente de los canales de calcio tipo-L y no está asociada con una reducción en la presión sanguínea o cambios en la frecuencia cardiaca in vivo. La proteína de unión pregabalina ha sido identificada por medio de técnicas bioquímicas y moleculares como la proteína auxiliar α2δ asociada con los canales de calcio activados por voltaje. La proteína α2δ también se encuentra en asociación con los canales de calcio de otros tejidos, como el músculo esquelético, pero no se cree que la unión en dichos tejidos neuronales resulte en actividad farmacológica. Referencias Arikkath J, Campbell KP. Auxiliary subunits: essential components of the voltage-gated calcium channel complex. Curr Opin Neurobio. 2003;13(3): Catterall WA. Molecular properties of sodium and calcium channels. J Bioenerg Biomembr. 1996;28(3): Gee NS et al. The novel anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin), binds to the alpha2delta subunit of a calcium channel. Biol Chem. 1996;271(10): Nota: gabapentina y pregabalina son ligandos α2δ Arikkath J, Campbell KP. Curr Opin Neurobio 2003;13(3): ; Catterall WA. J Bioenerg Biomembr 1996;28(3):219-30; Gee NS et al. Biol Chem 1996;271(10):

62 Efectos Adversos de los Ligandos a2dSistema Efectos Adversos Sistema digestivo Boca seca SNC Mareo Somnolencia Otros Astenia Cefalea Periférico edema Aumento de peso Notas del Speaker Los efectos adversos más comunes experimentado con los ligandos α2δ como gabapentina y pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, periférico edema, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010;18(9):1-8. Los ligandos α2δ incluyen gabapentina y pregabalina SNC = sistema nervioso central Attal N, Finnerup NB. dolor Clinical Updates 2010;18(9):1-8.

63 Terapias Invasivas para Dolor por CáncerRecomendadas solo para pacientes seleccionados cuando las terapias farmacológicas y no-farmacológicas fallan Entidades disponibles: Terapia por inyección Terapia neurolítica Administración de medicamento intratecal Neuromodulación Notas del Speaker Las terapias invasivas para el manejo de dolor por cáncer son recomendadas solamente para pacientes seleccionados cuando los tratamientos farmacológicos y no-farmacológicos fallan. Entre las terapias invasivas que pueden ser útiles se encuentran la terapia por inyección, la terapia neurolítica, la administración de medicamento usando Bombas Intratecales (que aparecen en las dos siguientes slides), y neuromodulación. Referencia Sist T, Miner M, Lema M. Characteristics of postradical neck pain syndrome: a report of 25 cases. J Pain Symptom Manage. 1999;18: Sist T et al. J dolor Symptom Manage. 1999;18(2):

64 Bomba Intratecal Notas del SpeakerEl video en esta slide muestra a operación de una Bomba Intratecal para la administración de medicamento para dolor.

65 Bomba Intratecal Notas del SpeakerEl video en esta slide muestra a operación de una Bomba Intratecal para la administración de medicamento para dolor.

66 ¿Qué es el dolor irruptivo?En pacientes con cáncer, el dolor irruptivo típicamente se refiere a una crisis transitoria de dolor en el entorno de dolor crónico de otra manera estable manejado con opioides  DOLOR IRRUPTIVO Notas del Speaker En dolor por cáncer, el dolor irruptivo usualmente se refiere a una crisis transitoria del dolor en el contexto de dolor crónico de otra manera estable manejado con opioides. Como muestra la gráfica en esta slide, el dolor es manejado a un punto con medicamento opioide de fondo pero a ciertos puntos “irruptivos [de ruptura]”, el medicamento de fondo ya no controla el dolor. Referencia IASP. Breakthrough pain in cancer patients. Available at: pain.org/files/Content/ContentFolders/Publications2/PainClinicalUpdates/Archives/P CU06-1_ _21.pdf. Accessed February 23, 2015. DOLOR ESTÁNDAR IASP. Breakthrough pain in cancer patients. Available at: Accessed February 23, 2015.

67 Manejo de Dolor por CáncerFarmacológico No-farmacológico Tratamientos invasivos El dolor por cáncer puede ser manejado con varios enfoques MANEJO DE DOLOR POR CÁNCER Notas del Speaker El dolor por cáncer puede ser manejado por medio de varios enfoques. Los tres pilares del manejo del dolor por cáncer son el manejo farmacológico, el manejo no- farmacológico, y los tratamientos invasivos. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

68 Manejo de dolor irruptivoLos medicamentos para dolor irruptivo pueden ser Un opioide parenteral u oral de liberación inmediata Una combinación de opioide + no-opioide Una formulación de fentanilo, transmucosa de inicio rápido Notas del Speaker El dolor irruptivo por cáncer puede manejarse usando un opioide parenteral u oral de liberación inmediata, una combinación de opioide + no-opioides, o una formulación de fentanilo transmucosa de rápido inicio. Referencias Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

69 Manejo de Dolor Óseo MetastásicoLas entidades incluyen Tratamientos que modifican la enfermedad Radioterapia Bisfosfonatos Tratamientos sintomáticos AINES/coxibs Esteroides Opioides Notas del Speaker El Dolor Óseo Metastásico puede ser manejado usando tratamientos modificadores de la enfermedad, radioterapia o bisfosfonatos. Los tratamientos sintomáticos incluyen drogas antiinflamatoria no-esteroideas (AINEs), esteroides, y opioides. Referencia Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Coxib = inhibidor de ciclooxigenasa; AINE = droga antiinflamatoria no-esteroidea Portenoy RK. Lancet. 2011;377(9784):

70 Guías Seleccionadas para el Manejo de Dolor por CáncerOrganización País de Origen Año World Health Organization1 1996 French National Federation of Cancer Centres2 Francia 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)3 Escocia 2008 RAND Corporation4 EUA Cancer Care Ontario's Cancer-related Pain Management Guideline Panel5 Canadá 2012 European Society for Medical Oncology6 Europa European Association of Cuidados Paliativos7 National Comprehensive Cancer Network 2014 Notas del Speaker Muchas asociaciones nacionales e internacionales han desarrollado guías de manejo para el manejo de dolor por cáncer, como muestra esta slide. Referencias World Health Organization. Cancer pain relief. Second edition. With a guide to opioid availability. Available at: Accessed February 23, 2015. Krakowski I, Theobald S, Balp L et al. Summary version of the Standards, Options and Recommendations for the use of analgesia for the treatment of nociceptive pain in adults with cancer (update 2002). Br J Cancer. 2003;89(Suppl 1): S67-S72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Available at: Accessed 20 May, 2015. Dy SM, Asch SM, Naeim A et al. Evidence-based standards for cancer pain management. J Clin Oncol ;26(23): Cancer Care Ontario. Cancer-related pain management. Available at: https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId= Accessed 20 May, 2015. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E et al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence- based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Adult Cancer Pain. Version Available at: Accessed 20 May, 2015. 1. World Health Organization. World Health Organization; Krakowski I et al. Br J Cancer. 2003;89(Suppl 1):S67-S72; 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Available at: Accessed 20 May, 2015; 4. Dy SM et al. J Clin Oncol. 2008;26(23): ; 5. Cancer Care Ontario. Cancer-related pain management. Available at: https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId= Accessed 20 May, 2015; 6. Ripamonti CI et al. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii139-54; 7. Caraceni A et al. Lancet Oncol. 2012;13:e58-68; 8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Adult Cancer Pain. Version Available at: Accessed 20 May, 2015.

71 Cuidados Paliativos Los cuidados paliativos deben ser integrados tempranamente en la estrategia de manejo del cáncer La atención debe ser manejada por un equipo multidisciplinario especializado de proveedores de la salud Se debe dar énfasis en la Calidad de Vida del paciente y su familia Cuidados Paliativos Tradicionales Cuidados Paliativos Tempranos Diagnóstico Muerte Tratamiento curativo o para prolongar la vida Cuidados paliativos para manejar los síntomas y mejorar la calidad vida Notas del Speaker Los cuidados paliativos deben ser integrados tempranamente en la estrategia para manejar cáncer con atención oncológica estándar concurrente. Idealmente, la atención debe ser manejada por un equipo multidisciplinario especializado de profesionales de la salud, incluyendo auxiliares sanitarios. Se debe enfatizar la calidad de vida del paciente y su familia. Es importante considerar a la familia porque muchos cuidadores experimentan una carga importante (ej: física, psicológica, económica, social). En general, los cuidados paliativos tempranos dan lugar a mejores resultados para el paciente y el cuidador, mejora de los síntomas, la calidad de vida, y la satisfacción del paciente y reducen la carga para el cuidador. Referencias Smith TJ, Temin S, Alesi ER et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012;30(8):880-7. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8): Girgis A, Lambert S, Johnson C et al. Physical, psychosocial, relationship, and economic burden of caring for people with cancer: a review. J Oncol Pract. 2013;9(4): Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, Temel JS. Early specialty palliative care--translating data in oncology into practice. N Engl J Med. 2013;369(24): Los cuidados paliativos tempranos dar lugar a mejores resultados para el paciente y el cuidador, mejora de los síntomas, la calidad de vid , y la satisfacción del paciente y reducen la carga para el cuidador Smith TJ et al. J Clin Oncol. 2012;30(8):880-7; Temel JS et al. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42; Girgis A et al. J Oncol Pract. 2013;9(4): ; Parikh RB et al. N Engl J Med. 2013;369(24):

72 Mensajes Clave El dolor por cáncer es un padecimiento comúnEl dolor por cáncer afecta severa y adversamente la calidad de vida El dolor por cáncer es una carga importante para el paciente y su familia La evaluación cuidadosa es un pre-requisito para el manejo efectivo del dolor por cáncer El manejo del dolor por cáncer requiere un enfoque multidisciplinario La mayoría de los dolores por cáncer pueden manejarse de manera segura y efectiva usando terapias combinadas con opioides Un paciente con cáncer no debe sufrir innecesariamente Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.

73 Referencias Notas del SpeakerAmerican Cancer Society. Opioid pain medicines. Available at: Accessed February 23, Arikkath J, Campbell KP. Auxiliary subunits: essential components of the voltage-gated calcium channel complex. Curr Opin Neurobio. 2003; 13(3): Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates. 2010;18(9):1-8. Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine. 2010;77(1):6-12. Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010; 9(8): Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain. 2001; 92(1-2): Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1-2): Boyce-Rustay JM, Jarvis MF. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des. 2009;15(15): British Pain Society. Cancer pain management. Available at: https://www.britishpainsociety.org/static/uploads/resources/files/book_cancer_pain.pdf. Accessed February 24, Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: Cancer Care Ontario. Cancer-related pain management. Available at: https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId= Accessed 20 May, Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012;13:e Catterall WA. Molecular properties of sodium and calcium channels. J Bioenerg Biomembr. 1996;28(3): Clark D. 'Total pain', disciplinary power and the body in the work of Cicely Saunders, Soc Sci Med. 1999;49(6): Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2): Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2007;33(4): Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.

74 Referencias Notas del SpeakerDeandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008;19(12): Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth. 2008; 01(1): Dy SM, Asch SM, Naeim A et al. Evidence-based standards for cancer pain management. J Clin Oncol. 2008;26(23): Edwards JE, McQuay HJ. Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk? Lancet. 2002;360(9344):1438. Fallon MT. Neuropathic pain in cancer. Br J Anaesth. 2013;111(1): Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2): Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):203. Forde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract. 2007;56(8 Suppl Hot Topics):S Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006;22(10): Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(3): Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1991;115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001;3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet. 1994;343(8900): Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133(4): Gee NS et al. The novel anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin), binds to the alpha2delta subunit of a calcium channel. Biol Chem. 1996;271(10): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006;175(3): Girgis A, Lambert S, Johnson C et al. Physical, psychosocial, relationship, and economic burden of caring for people with cancer: a review. J Oncol Pract. 2013; 9(4): Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest. 2005;23(2): Gourlay GK. Advances in opioid pharmacology. Support Care Cancer. 2005;13(3): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.

75 Referencias Notas del SpeakerHamerschlak N, Cavalcanti AB. Neutropenia, agranulocytosis and dipyrone. Sao Paulo Med J. 2005;123(5): IASP. Breakthrough pain in cancer patients. Available at: Accessed February 23, IASP. Taxonomy. Available at: Accessed February 24, Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4): Jasiecka A, Maślanka T, Jaroszewski JJ. Pharmacological characteristics of metamizole. Pol J Vet Sci. 2014;17(1): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: Katz NP, Adams EH, Benneyan JC et al. Foundations of opioid risk management. Clin J Pain. 2007;23(2): Krakowski I, Theobald S, Balp L et al. Summary version of the Standards, Options and Recommendations for the use of analgesia for the treatment of nociceptive pain in adults with cancer (update 2002). Br J Cancer. 2003; 89(Suppl 1): S67-S72. Kumar R, Mehra RD, Ray SB. L-type calcium channel blockers, morphine and pain: Newer insights. Indian J Anaesth. 2010; 54(2): Lampl C, Likar R. Metamizole (dipyrone): mode of action, drug-drug interactions, and risk of agranulocytosis. Schmerz. 2014;28: Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol. 1998;16(4): Luckett T, Davidson PM, Green A et al. Assessment and management of adult cancer pain: a systematic review and synthesis of recent qualitative studies aimed at developing insights for managing barriers and optimizing facilitators within a comprehensive framework of patient care. J Pain Symptom Manage. 2013;46(2): Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist. 2004;9(5): Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol. 2009;75(11): Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.

76 Referencias Notas del SpeakerMayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: McDonald AA, Portenoy RK. How to use antidepressants and anticonvulsants as adjuvant analgesics in the treatment of neuropathic cancer pain. J Support Oncol. 2006;4: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: McNicol E, Strassels SA, Goudas L et al. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Meera A. Pain and opioid dependence: is it a matter of concern. Indian J Palliat Care. 2011; 17(Suppl): S36-S38. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain. 1997;69(1-2):1-18. Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25(1): National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain Available at: Accessed February 24, Nersesyan H, Slavin KV. Current approach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(3): Oliveira KG, von Zeidler SV, Podestá JR et al. Influence of pain severity on the quality of life in patients with head and neck cancer before antineoplastic therapy. BMC Cancer. 2014;14:39. Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, Temel JS. Early specialty palliative care--translating data in oncology into practice. N Engl J Med. 2013;369(24): Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E et al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii Rolke R, Birklein F. Neuropathischer Schmerz bei Tumorerkrankungen. Der Neurologe und Psychiater. 2010;12:44-8. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother. 2001;2(1): Salmerón-García A, Navas N, Martín A et al. Determination of tramadol, metamizole, ropivacaine, and bupivacaine in analgesic mixture samples by HPLC with DAD detection. J Chromatogr Sci. 2009;47(3): Schiff D, O'Neill BP, Wang CH, O'Fallon JR. Neuroimaging and treatment implications of patients with multiple epidural spinal metastases. Cancer. 1998;83(8): Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.

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78 Referencias Notas del SpeakerWorld Health Organization. Cancer pain relief. Second edition. With a guide to opioid availability. Available at: Accessed February 23, World Health Organization. WHO's cancer pain ladder for adults. Available at: Accessed February 23, Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al. (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage. 2002;24(5): Zylla D, Kuskowski MA, Gupta K, Gupta P. Association of opioid requirement and cancer pain with survival in advanced non-small cell lung cancer. Br J Anaesth Oct 10. pii: aeu351. [Epub ahead of print] Notas del Speaker Esta slide resume los Mensajes Clave de esta actividad de aprendizaje “Conoce el dolor por cáncer”.