1 Ocena przedoperacyjna pacjenta

2 Cele: Potwierdzenie konieczności i zasadności zabieguOcena stanu ogólnego pacjenta, wywiad Ocena właściwego przygotowania do zabiegu Omówienie rodzaju znieczulenia Zgoda na zabieg premedykacja

3 Wywiad, ocena stanu ogólnegoObecne dolegliwości i choroby współistniejące Wywiad anestezjologiczny: poprzednie zabiegi, ocena dróg oddechowych,komplikacje anestezjologiczne Wywiad rodzinny Przyjmowane leki: dawki,interakcje, powikłania

4 Wywiad, ocena stanu ogólnegoAlergie Używki Badanie przedmiotowe Konsultacje specjalistyczne Badania dodatkowe Badania labolatoryjne, RTG, EKG, spirometria, echo serca k

5 Ocena ryzyka znieczuleniaCzy stan pacjenta jest optymalny? Jakie ryzyko niesie znieczulenie? Czy przewyższa ono ryzyko?

6 klasyfikacja ASA I zdrowy II łagodna choroba układowa III poważna choroba układowa IV choroba, która stanowi zagrożenie dla życia V pacjent w stanie agonalnym E operacja w trybie nagłym

7 premedykacja Sedacja AmnezjaBenzodwuazepiny np. Midazolam 7,5-15 mg p.o Osłabienie odruchów z nerwu błędnego Atropina i.v. Zwiększenie pH żołądka – cytrynian sodu Leki przeciwbólowe np.NLPZ lub Paracetamol p.o. Profilaktyka zakażenia Profilaktyka przeciwzakrzepowa: pończoch, heparyna Substytucja hormonalna Porfilaktyka przeciwymiotna

8 Wybór metody znieczuleniaZnieczulenie ogólne Znieczulenie regionalne Sedacja

9 Znieczulenie ogólne kontrolowane, odwracalne (czasowe) i całkowite zniesienie bólu, świadomości i siły mięśniowej oraz odruchów

10 Elementy znieczulenia ogólnegoANALGEZJA ANESTEZJA AREFLEKSJA RELAKSACJA

11 ANALGEZJA Zniesienie bóluW tym celu jako podstawowych używamy leków opioidowych (fentanyl, syfentanyl, remifentanyl- najkrótszy czas działania- we wlewie) podawanych dożylnie Dodatkowo: NLPZ, paracetamol, metamizol Alternatywnie:ketamina ( poród, warunki polowe)

12 Anestezja Zniesienie świadomościUzyskanie anestezji możliwe poprzez podanie leków dozylnie ( anestetyki dożylne) gazów anestetycznych wziewnie

13 Anestetyki dożylne Pochodne barbituranów- Thiopental –najstarszy, depresja uk.krążenia,kumulacja Pochodna fenolu- Propofol- łatwiejsze budzenie, Etomidat- stabilniejsze krążenie, supresj kory nadnerczy Ketamina – przeciwbólowo i nasennie

14 Anestetyki wziewne W specjalnych parownikach, w postaci ciekłejWspółcześnie stosowane Sewofluran, Desfluran, Podtlenek azotu – efekt drugiego gazu, efekt przeciwbólowy rzadko stosowane: eter- wybuchowy, Halotan –hepatotoksyczny, zaburzenia rytmu

15 Relaksatio Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanychNie zawsze wymagane Dwie grupy leków zwiotczających Depolaryzujące- sukcynylocholina ( szybka intubacja, trudna intubacja, problemy z wentylacją)

16 Depolaryzujące SUKCYNYLOCHOLINANajkrótszy czas wystąpienia zwiotczenia ( około 30 sekund) i działania (po 3 minutach) szybka indukcja, trudna intubacja i wentylacja Liczne przeciwskazania: Poziom potasu, oparzenia, uraz czaszkowo-mózgowy, alergie, hipertermia złośliwa

17 Niedepolaryzujące Dłuższy czas od podania do wystąpienia zwiotczenia (około 3 minut) Dłuższy czas działania ( od 15 do 45minut) Odwracalność blokady przez inhibitory cholinesterazy (neostygmina) Konieczność wentylacji do czasu powrotu siły mięśniowej Nie w szybkiej indukcji, refluksie, pełnym żołądku

18 Niedepolaryzujące Dwie grupy:1.Benzyloizochinolinowe: Atrakurium, Cisatrakurium, Częstsze alergie, wyrzut histaminy, metabolizm i wydalanie niezależny od wątroby i nerek 2. aminosteroidowe: Wekuronium,Pankuronium Rzadsze alergie, wydalanie przez nerki

19 AREFLEKSJA Zniesiona poprzez pozostałe składowe znieczulenia ogólnego

20 Etapy znieczulenia ogólnegoPrzygotowanie aparatury, leków, wybór metody znieczulenia Indukcja znieczulenia Podtrzymanie znieczulenia Wybudzenie Opieka pooperacyjna

21 Przygotowanie do znieczuleniasprawdzenie aparatu do znieczulenia Przygotowanie sprzętu dodatkowego Wybór leków do znieczulenia

22 Indukcja znieczuleniaWziewna Dożylna

23 wziewna Wskazania :U dzieci, brak dostępu dożylnego, na oddechu własnym Utrudnienia i powikłania: dłuższa indukcja, nieprzyjemny zapach, pobudzenie, wpływ na personel i środowisko, hipertermia złośliwa

24 Dożylna Zalety: szybsza indukcja, przyjemniejsza dla pacjenta, brak pobudzenia, łatwiejsza intubacja jeśli podamy dozylnie leki zwiotczające Wady: bezdech, depresja krążenia, podanie dotętnicze lub poza żyłę, podrażnienie naczyń,wyzwala epizody profirii

25 Utrzymanie drożności dróg oddechowychMaska twarzowa

26 Utrzymanie drożności dróg oddechowychRurka ustno-gardłowa

27 Utrzymanie drożności dróg oddechowychRurka nosowo-gardłowa

28 Utrzymanie drożności dróg oddechowychMaska krtaniowa

29 Utrzymanie drożności dróg oddechowychRurka intubacyjna

30 Intubacja dotchawiczaWskazania Zabiegi wymagające zwiotczenia pacjenta Nietypowe ułożenie chorego Ochrona przed zachłyśnięciem Możliwe zastosowanie mechanicznej wentylacji

31 Intubacja dotchawiczaSprzęt do intubacji: Laryngoskop ,kilka rozmiarów i rodzajów łopatek do laryngoskopu Prowadnice Kilka rozmiarów rurek intubacyjnych Sprawny ssak Maska krtaniowa, ewentualnie bronchofiberoskop, sztywny bronchoskop

32 Intubacja dotchawiczaPowikłania Wczesne- Urazy-(zęby, wargi, tkanki miękkie) Trudna intubacja, krwawienia z dróg oddechowych, zachłyśnięcie Późne- zwężenie tchawicy, odleżyny, zakażenia

33 Podtrzymanie znieczuleniaMetodą mieszaną tzn. analgetyki i leki zwiotczające dożylnie, gazy anestetyczne wziewnie Dożylnie-wszystkie leki ( wskazany wlew ciągły leków) Kontrola stężenia anestetyku wziewnego-MAC Kontrola zwiotczenia mięśni

34 wybudzanie Zaprzestanie podawania anestetyku wziewnegoZatrzymanie wlewu leków dożylnych ( np.remifentanylu) Odwrócenie blokady nerwowo- mięśniowej Bezpieczne rozintubowanie pacjenta ( możliwy skurcz krtani, aspiracja)

35 Opieka pooperacyjna Adekwatna analgezja Badania dodatkoweKontrola parametrów życiowych Obserwacja pacjenta

36 Znieczulenie regionalneBlokada centralna Blokada obwodowa Znieczulenie nasiękowe

37 Blokada centralna Znieczulenie podpajęczynówkoweZnieczulenie zewnątrzoponowe

38 Znieczulenie regionalneBlokada przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych lub nerwów obwodowych

39

40 Blokada włókien nerwowychPierwsza występuje blokada współczulna- spadek ciśnienia, zab .czucia temperatury Kolejna –blokada czuciowa Ostatnia blokada ruchowa Kolejność blokady zależy od grubości i mielinizacji nerwów

41 Środki miejscowo znieczlająceDziałanie polega na odwracalnym blokowaniu depolaryzacji błony komórkowej W przypadku podania donaczyniowego lub podania dawki wyższej od dopuszczalnej może dojść do uogólnionego działania toksycznego Kardiotoksyczność: zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia Neurotoksyczność: drgawki, utrata przytomności

42 Środki miejscowo znieczulająceLidokaina- stosunkowo krótkodziałający, o niskiej toksyczności, stosowana w znieczuleniu zewnątrzoponowym i obwodowym Bupiwakaina- silnie i długodziałający, o większej toksyczności, wymaga podania mniejszych ilości w stosunku do lidokainy, stosowany w znieczuleniu przewodowym Dodatkowo- leki przeciwbólowe- fentanyl,morfina, adrenalina

43 Znieczulenie podpajęczynówkowePodanie środka miejscowo znieczulającego do płynu mózgowo-rdzeniowego Dochodzi do zablokowania przesyłania impulsów nerwowych Kolejność blokady zależy od grubości włókien Wykonywane w odcinku lędźwiowym kręgosłupa,poniżej rdzenia kręgowego ( bezpiecznie w przestrzeni L4-L5)

44 Znieczulenie podpajęczynówkoweWskazania: Zabiegi urologiczne Zabiegi ginekologiczne Położnictwo Zabiegi obejmujące kończyny dolne i korcze

45 Znieczulenie zewnątrzoponoweMożliwość wykonania na każdej wysokości rdzenia kręgowego Podanie leku do przestrzeni zewnątrzoponowej Możliwość blokady wybiórczej ( np. blokada czuciowe przy porodzie) Możliwość kontynuacji poprzez założenie cewnika zewnątrzoponowego

46 Znieczulenie łączone Wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego ze znieczulenie zewnątrzoponowym

47 Znieczulenie zewnątrzoponoweWskazania: Jako znieczulenie samodzielne-poród, cięcie cesarskie , operacje na kończynach Celem kontynuacji znieczulenia podpajęczynówkowego Jako leczenie przeciwbólowe po zabiegu Odcinek piersiowy- operacje na klatce piersiowej i nadbrzuszu

48 Przeciwwskazania do blokad centralnychZaburzenia krzepnięcia Hipowolemia Zakażenie miejscowe i sepsa Ciężka stenoza zastawek serca Stan przedrzucawkowy Choroby neurologiczne Ciężki stan pacjenta Brak zgody pacjenta

49 Sposób wykonania blokady podpajęczynówkowejUłożenie pacjent

50 Sposób wykonania blokady zewnątrzoponowej

51 Powikłania blokad centralnychWczesne: spadek cisnienia tętniczego , nadmierna sedacja, zbyt wysoka blokada, uszkodzenia rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zatrzymanie moczu Późne: bóle głowy, zaburzenia neurologiczne

52 Opieka po znieczuleniuMonitorowanie ustępowania znieczulenia Monitorowanie podstawowych parametrów zyciowych Monitorowanie chorego z cewnikiem zewnatrzoponowym Odpowiedni moment usuniecie cewnika przez lekarza

53 Blokady nerwów obwodowychBlokada splotu szyjnego- operacja tętnic szyjnych Blokada splotu ramiennego- operacje na kończynie górnej Blokada nerwów międzyżebrowych-leczenie p-bólowe Blokada nerwu kulszowego- np. amputacja podudzia lub stopy Blokada okołokostkowa- amputacja palców

54 Blokady nerwów obwodowychBlokada z użyciem stymulatora Mniej przeciwwskazań Trudniejsza technika

55 Monitorowanie Podstawowe RozszerzoneW zależności od rozlgłości zabiegu i stanu ogólnego pacjenta