1 Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcegoMarcin Rawicz

2 Zasady ogólne Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego Dziecko ma własną wolę Dziecko się boi Dziecko się rozwija Dziecko ma zaufanie do dorosłych

3 Wcześniaki Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matkiDuża chorobowość OUN Przewód pokarmowy Układ oddechowy Konieczność wyspecjalizowanej opieki Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego

4 Noworodki Dzieci zdrowe i odporne Wady wrodzone największym problememNiedojrzała regulacja oddychania Trudna gospodarka wodno-elektrolitowa

5 Niemowlęta Silna więź z rodzicami Rodzina nuklearnaWrażliwe na ciepło i dotyk Źle toleruje głód i zimno Pamięta ból Łatwo zrobić niezauważalną krzywdę

6 Tuptusie (toddlers) Emocjonalnie związane z rodzicami, których nie może być pozbawiane Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu Nie powinno być hospitalizowane Późne następstwa emocjonalne

7 Dzieci młodsze Bardziej przywiązane do rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców Boją się głównie bólu Uważać, co się mówi: słucha!

8 Dzieci starsze i nastolatkiBiologicznie podobne do dorosłych Boją się bólu i następstw operacji Wymagają prawdy! Są pod wpływem rówieśników

9 Przygotowanie do anestezjipsychologiczne Ankieta Książeczka Rozmowa z dzieckiem i rodzicami Pokaz otoczenia i sprzętu Rodzice obecni przy zasypianiu

10 Przygotowanie do anestezjifarmakologiczne Żadnych zastrzyków bez EMLA Żadnych zastrzyków domięśniowych Premedykacja doustna midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg ketamina 3 – 5 mg/kg Bez premedykacji (?)

11 Noworodki i małe dzieci umierają zawsze podobnie:Najpierw przestają oddychać a dopiero potem zatrzymuje im się serce

12 Układ oddechowy noworodka jest zwierciadłem, w którym odbijają się wszystkie ciężkie patologie ustroju

13 Drogi oddechowe

14 Intubacja niemowlęciaBłona pierścienno-tarczowa Dorosły Chrząstka nalewkowata Chrząstka pierścieniowata Miękka nagłośnia Błona pierścienno-tarczowa Noworodek Chrząstka Chrząstka nalewkowata pierścieniowata

15 Krtań niemowlęcia J.Holzki 2007Błona pierścienno-tarczowa Wejście do tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia podgłośniowego, owalne Chrząstka nalewkowata J.Holzki 2007 ,

16 Dorosły a dziecko Holzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1

17 Wejście do krtani niemowlęcia

18 J.Holzki 2007

19 Rurka z mankietem J.Holzki 2007

20 Rurka bez mankietu J.Holzki 2007

21 Oddychanie niemowlęciaPodatność płuc = podatności klatki piersiowej Duża pojemność zamykana Źle podparta przepona Nosowa droga oddychania Fizjologiczny PEEP Stała objętość oddechowa Regulacja oddychania oparta na CO2

22 Oddychanie niemowlęcia

23 Adaptacja układu oddechowego do życia pozałonowegoZmniejszenie produkcji płynu płucnego Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC Inhalacja oskrzelowego NO Rozprężenie pęcherzyków

24 Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowegoSpadek oporu płucnego Wzrost oporu systemowego Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku

25 Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowegoOdwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku VCI ginekolog PFO odwrócenie gradientu PDA wzrost utlenowania

26 Układ krążenia niemowlęciaWysoki opór płucny, niski opór obwodowy Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-Starlinga LVEDV LVSW Hipotensja pochodną hipowolemii Płodowe kanały przecieku

27 Czynność nerek Stopniowy wzrost przepływu nerkowegoNiedojrzała czynność kanalikowa Ograniczona zdolność zagęszczania moczu Nadmierna utrata sodu Ograniczona zdolność wydalania jonu H+

28 Czynność nerek Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25% Przepływ nerkowy u noworodka wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia

29 Filtracja nerkowa a wiek

30 Zmiany rozdziału płynów ustrojowych

31 Gospodarka wodno-elektrolitowaZmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej Niedobór sodu Zmienne stężenie wapnia Duża zawartość wody w śródmiąższowej tkance płucnej

32 Ośrodkowy układ nerwowyMniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu Podobna ilość neuronów Odmienny układ naczyniowy W trakcie mielinizacji Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych

33 Krążenie mózgowe Wyższy przepływ mózgowyPrzepływ zależny w głównej mierze od ciśnienia krwi Wysoki metabolizm i zużycie tlenu Łatwość występowania krwawień

34 Specyfika farmakologii

35 Absorpcja Droga doustna Wchłanianie w jelicie cienkimZmienny czas opróżniania żołądka Wysoka aktywność glukuronidazy

36 Absorpcja Droga doodbytnicza Dolne 2/3 odbytnicySzybkie wchłanianie roztworów wodnych Barbiturany, benzodwuazepiny, analgetyki

37 Absorpcja Droga wziewna Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeliCzasami nieprzewidywalna Rozcieńczenie poprawia wchłanianie

38 Indukcja wziewna Wyższa częstość oddychaniaWyższy stosunek wentylacji pęcherzykowej do FRC Wyższy współczynnik sercowy Dystrybucja większej części rzutu serca do bogato unaczynionych organów Niższe współczynniki rozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków

39 Absorpcja Droga dożylnaNajczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii Miejsce wkłucia Prawo-lewy przeciek u noworodków

40 Dystrybucja Gorsze wiązanie z białkami Duża objętość dystrybucjiNiewielki udział składów tłuszczowych i mięśniowych

41 Eliminacja wątrobowa Glukuronizacja upośledzonaPrzemiana sulfonowa aktywna Hydroksylacja upośledzona Zróżnicowany metabolizm Często wydłużony okres półtrwania Bardzo zmienne wartości

42 Farmakokinetyka sufentanylu