2 Giriş 1994: Total laparoskopik pankreatikoduodenektomi (TLPD) ilk olarak’de Gagner ve ark*. Avantajları**: Daha hızlı iyileşme ve günlük aktivitelere dönüş, Daha kısa hastanede kalış Uygun zamanlı adjuvant terapi *Gagner M, (1994)Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy **Croome KP, (2014) Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: oncologic advantages over open approaches?.

3 Giriş Laparoskopik yaklaşım => Robotik whipple prosedürüEn önemli morbidite : postoperatif pankreatik fistul (POPF) / = = >> %40 * Sonuç: Uzamış hatanede kalış Mortalite** *Malya FU, Karatepe O , (2014) A Reliable Pancreaticojejunal Anastomosis with V-Loc 180 Wound Closure Device. Hepato-Gastroenterology *Ramacciato G, (2011) Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a collective review. The American surgeon *Lai EC, (2009) Measures to prevent pancreatic fistula after pan- creatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg. **Gagner M, (2009) Laparoscopic Whipple procedure: review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg

4 Giriş Anahtar step: Pankreatikojejunostomi anastomozu TLPD de :Hem laparoskopik yaklaşım learning curve* Hem de PJ anastomozu için learning curve *Battal M et al (2016) The difficulties encountered in conversion from classic pancreaticoduodenectomy to total laparoscopic pancreaticoduodenectomy. J Minim Access Surg

5 Amaç: V-loc sütür materyali ile PJ anastomozu (konvansiyonel whipple)*TLPD de PJ için V-loc sütür avantajı??? *Malya FU, Karatepe O , (2014) A Reliable Pancreaticojejunal Anastomosis with V-Loc 180 Wound Closure Device. Hepato-Gastroenterology

6 Metod Toplam prosedür zamanı, PJ anastomoz süresi,Ocak Eylül 2016 Laparoskopik whipple prosedürü uygulanan hastalar Toplam prosedür zamanı, PJ anastomoz süresi, postoperatif morbidite (kısa-uzun dönem) Mortalite

7 Metod POPF değerlendirmesi: postoperatif ≥3 gün dren amilazı eş zamanlı serum değerinin 3 katı ** **Bassi C, et al (2005) International Study Group on Pancreatic Fistula Definition: Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition

8 Metod (Operasyon tekniği)Pankreas rezeksiyonu sonrası: PJ anastomozu 2 kat olarak yapılır

9 Metod (Operasyon tekniği)Posterior dış kat (4-0 V-loc)

10 Metod (Operasyon tekniği)Posterior internal katman (5-0 PDS)

12 Metod (Operasyon tekniği)Internal pankreatik ductal stent: 6 or 8 Fr PVC stent Jackson-Pratt dren (2)

13 Bulgular

14 Bulgular Tablo 2. Teknik detaylar ve cerrahi veriler (n=39)Ameliyat türü (n) Whipple’s prosedürü PPPD Ortalama 3 36 SD Total operasyon zamanı (min) 340.7 36.3 PJ anastomoz süresi (min) 36.4 5.2 Pankreatik yapı (n, %) sert orta yumuşak 10 (25%) 13 (33%) 16 (41%) Pankreas kanal çapı (mm) 3.5 1.1 Tahmini kan kaybı (mL)** 101.97 123 Hastanede kalış (gün) 8.4 5 Postoperatif komplikasyon no. (%) toplam (n,%)* Cerrahi alan enfeksiyonu POPF intraabdominal kanama&abse Diğerleri 6 (15%) 1 2 Mortalite - *Sadece Grade B and C POPF toplam komplikasyon oran hesabına eklendi. ** median :122 cc. PPPD: pylor-koruyuculu pankreatikoduodenektomi; PJ: pancreatikojejunostomy; POPF: postoperatif pankreatik fistül

15 Bulgular

16 Tartışma Her ne kadar hemen tüm cerrahi alt branşlarda minimal invazif cerrahi yaygın kullanıma girse de; HPB cerrahide mevcut teknik zorluklar ve kompleks cerrahi prosedürler nedeniyle bu daha yavaş adımlarla olmakta *Anastomoz güvenliği ve postoperatif morbidite korele*

17 Tartışma Pankreoenterik anastomoz için hala %100 güvenli bi teknik konsensusu bulunmamakta; Farklı tekniklerin birbirine üstünlüğü yok* Riskler Teknik ??? pankreas doku yapısı (sert? Yumuşak?)—bizim çalışmamızda %40 oranında idi fakat klinik anlamlı fistül sadece 2 hastada ) primer tanı -etiyoloji Duct çapı- (stent) *Shrikhande SV,(2008) Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: the impact of a standardized technique of pancreaticojejunostomy. Langenbecks Arch Surg

18 Tartışma (V-loc) V-loc yapılı (kırçıllı) sütürler ilk : tendon onarımıYaygın kullanım: robotik ürolojik cerrahi Pankreas cerrahisinde –özellikle yumuşak- minimal doku hasarı ve hemostaz V-loc ™ (Covidien, Mansfield, MA) doku tutunma oranı yüksek ve düğüm ihtiyacı yok Sütür kayması engellenir Eşit basınç dağılım _ yırtılma-iskemik değişiklikler önlenir-

19 Tartışma Özellikle konvansiyonel=> laparoskopik whipple prosedürüne geçiste avantaj Operasyon süresi azalır. bizim çalışmamızda Lap PJ esnasında bir el ihtiyacı iptal Yeni sütüre odaklanabilme Düğüm ihtiyacı yok Fiyat-etkinlik (+)

20 Sonuç Minimal invasive cerrahi HPB de de önem kazanmakta-özellikle postop iyileşme Postop iyileşme güvenli anastomoz (PJ) ile bağlantılı V-loc teknik kolaylık sağlar, özellikle öğrenme eğirisindeki cerrahlara avantaj sağlar Kısa operasyon süresi ve minimal doku hasarı diğer avantajları

21 END