1 ONCOLOGIA CLINICA Dr. Miguel Samec
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13 QUIMIOTERAPIA
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40 Lo nuevo…..
41 Nuevas líneas terapéuticasANTIANGEOGENICOS INHIBIDORES DE LA TRADUCCION DE SEÑALES CELULARES ANTICUERPOS MONOCLONALES VACUNAS ESTIMULADORES DEL SISTEMA INMUNE
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44 ANTICUERPOS Glucoproteínas formadas por el organismo como respuesta al contacto con un antígeno y que reacciona específicamente contra él. Se les conoce también como INMUNOGLOBULINAS (Ig) La mayoría son γ-globulinas, pero otras pertenecen a la fracción α o a la β. 44
45 Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales usados en la clínica Anticuerpo monoclonal Antígeno Mecanismo de acción Indicaciones Alemtuzumab CD52 ADCC( Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity), CDC Leucemia linfoide crónica B Bevacizumab VEGF-A Inhibe el efecto proangiogénico del VEGF-A Cáncer colorrectal, Cáncer de cuello uterino, Cáncer de ovario, Cáncer de pulmón, Cáncer renal, Cáncer de mama Cetuximab EGFR Bloquea la unión de EGF a su receptor en las células tumorales y su proliferación ADCC, CDC Cáncer colorrectal, Tumores de cabeza y cuello Daclizumab CD25 Inhibe la activación de linfocitos Tmediada por CD25 Prevención del rechazo agudo en trasplante de riñón Denosumab RANKL Inhibición de los osteoclastos Osteoclastoma, Cáncer de próstata, Osteoporosis en mujeres posmenopausicas con alto riesgo de fracturas
46 Anticuerpos monoclonalesIpilimumab CD152 (CTLA-4) Inhibe CD152 con proliferación T Melanoma Pembrolizumab PD1 Inhibe PD1 con proliferación T Nivolumab NSCLC, Carcinoma renal, Melanoma Panitumumab EGFR Bloquea la unión de EGF a su receptor en las células tumorales y su proliferación ADCC, CDC Cáncer colorrectal Nimotuzumab Gliomas, Tumores de cabeza y cuello Racotumomab Anti-idiotípico de origen murino que imita a los gangliósidos NGc Induce una respuesta inmunológica contra el antígeno tumoral NGcGM3 Cáncer de pulmón
47 Anticuerpos monoclonalesInfliximab TNF-alfa Inhibe el efecto proinflamatorio de TNF-alfa Enfermedad de Crohn, Artritis reumatoide, Espondilitis anquilopoyética, Psoriasis Ofatumumab CD20 Produce apoptosis Leucemia linfática crónica, Linfoma folicular,, artritis reumatoide y esclerosis múltiple Rituximab CD20, ADCC, CDC Linfoma no Hodgkin, Leucemia linfática crónica Tositumomab Radioterapia, ADCC, CDC, muerte dependiente de lisosomas y adhesión homotípica, no apoptótica ni autofágica Linfoma no Hodgkin Trastuzumab ErbB2/neu Inhibe la proliferación de células tumorales mediada por ErbB2 y ADCC Cáncer de mama
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49 Switch angiogénico y tratamiento antiangiogénicoAngiogenesis may be a viable target for anticancer therapy. Initially, normal cells undergo somatic mutations “transforming” them into cancerous cells. These cells accumulate defects in regulatory circuits governing normal cellular proliferation. Such cancer cells proliferate to form small (1 to 2 mm) avascular tumors. In order to continue to grow, tumors secrete angiogenic factors, which stimulate the growth of new blood vessels. Tumors also inhibit the expression and secretion of antiangiogenic factors such as thrombospondin-1. The ability of tumors to stimulate angiogenesis is frequently called an angiogenic “switch.” Access to a blood supply allows tumors to grow rapidly and to metastasize. Inhibition of angiogenesis may reverse this process, leading to regression of tumor vasculature and a correlative shrinking of the tumor. La secreción tumoral de factores proangiogénicos estimula la angiogénesis Mutación somática Tumor pequeño avascular Inhibidores antiangiogénicos pueden revertir este proceso Rápido crecimiento tumoral y metatástasis Hanahan and Weinberg. Cell. 2000;100:57.
50 Bevacizumab
51 Bevacizumab : Mecanismo de acción
52 Bevacizumab : Mecanismo de acciónIgG1 que se une al Factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) circulante. El VEGF-A es necesario para que los vasos sanguíneos crezcan dentro del tumor, que lo suplen con nutrientes y oxígeno. Cuando el Bevacizumab se une al VEGF-A, bloquea su función, con lo cual inhibe la angiogénesis tumoral que aportan los nutrientes y oxígeno necesarios para el crecimiento del tumor. Al unirse al VEGF-A, impide la unión de éste a sus receptores VEGFR-1 (Flt 1) y VEGFR-2 (Flk 1/KDR), localizados en la superficie de las células endoteliales.
53 Bevacizumab : Mecanismo de AcciónVEGF Bevacizumab P P P P BLOQUEO de la activación del VEGFR 53
54 Agentes dirigidos a la vía VEGFAnticuerpos Anti-VEGF (Bevacizumab) VEGF VEGFRs solubles (VEGF-TRAP) (Aflibercept) P P VEGF = vascular endothelial growth factor VEGFR = VEGF receptor Anticuerpos Anti-VEGFR (Ramucirumab) Numerous agents that target the VEGF pathway are in clinical development, including agents targeting the VEGF ligand and agents targeting the VEGF receptors (VEGFRs). Agents that inhibit the VEGF ligand from binding and activating its receptors include antibodies that specifically inhibit VEGF and soluble VEGFRs, which bind to other ligands that interact with VEGFR-1 and VEGFR2. Treatment approaches that target VEGFRs are similar to those that target other growth factor receptors, such as EGFR. These include antibodies that prevent receptor activation; small-molecule inhibitors; and novel targeting agents such as ribozymes. Agents targeting the VEGF ligand inhibit VEGF activity with all its receptors and inhibit activities of the ligand on all cell types. Antibodies affect the activity of specific ligands, while soluble receptors affect the activity of multiple ligands. Agents targeting the VEGF receptor inhibit the activity of multiple VEGF family members acting through the same receptor. Small-molecule inhibitors affect multiple receptors, including those in different families (eg, FGFR, PDGFR). Highly specific antibodies and ribozymes inhibit VEGF signaling through a single targeted receptor. Drug: bevacizumab injection (Avastin®) Reference: Podar K, Anderson KC. The pathophysiologic role of VEGF in hematologic malignancies: therapeutic implications. Blood. 2005;105(4): VEGFR-1 VEGFR-2 Pequeñas moléculas Inhibidores del VEGFR (Regorafenib, PTK787, Sunitinib) Célula endotelial Podar K, et al. Blood. 2005;105(4): 54 54
55 INHIBIDORES DE LA TRADUCCION DESEÑALES CELULARES
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67 El rol de los anti CTLA4 en cáncerLos aticuerpos contra los CTLA4, perpetuarían la respuesta inmune contra antigenos tumorales Estos antigenos presentados por células dendríticas Activarían a linfocitos T contra células tumorales CTLA4, esta expresado en las células tumorales y frenaría la respuesta inmune ante el tumor
68 Blocking Antibodies to CTLA4MHC Antigen TCR Dendritic cell T cell B7 CD28 CTLA4, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4; MHC, major histocompatibility complex; TCR, T-cell receptor. CTLA4 is a critical negative regulator of T-cell activation. T cells are activated by TCR recognition of antigens presented on an MHC molecule. TCR is costimulated by B7 binding to CD28. CTLA4 receptors are upregulated in response to T-cell activation and move to the cell surface following appropriate antigen stimulation of a T cell by a mature dendritic cell. Blocking of the CTLA4 receptors with antibodies allows for positive signaling from costimulatory molecules to T cells, thereby promoting the immune response. CTLA4 Leach DR, et al. Science 1996;271: 68
69 T-Cell Response: Accelerate or Brake?Activating Signals Inhibitory Signals CD28 OX40 CTLA-4 T cell GITR PD-1 CD137 TIM-3 CD27 BTLA T cells receive and respond to both activating and inhibitory signals. Activating signals stimulate the immune system and accelerate its ability, for example, to fend off viruses or bacteria, whereas inhibitory signals “brake” the immune system and can dampen or inhibit T-cell responses. In general, without these inhibitory mechanisms, rampant autoimmune disease would emerge. Checkpoint inhibitors such as those against CTLA-4 and PD-1, however, are an advantageous example of circumventing these inhibitory signaling mechanisms. HVEM VISTA LAG-3 T-Cell Stimulation T-Cell Inhibition Slide credit: clinicaloptions.com Mellman I, et al. Nature. 2011;480: 69
70 Tumor Immunology: Overview3 Cytokines Resting T cell Activated T cell TUMOR 2 LYMPH NODE T-cell clonal expansion Tumor antigen 1 During an immune response to cancer, a tumor produces antigens that are delivered to antigen-presenting cells, such as dendritic cells, which can then activate tumor-specific T cells. This crosstalk between dendritic and T cells typically occurs within the lymph nodes. Activated T cells traffic to the site of the originating tumor, recognize that tumor-specific antigen on the surface of cancer cells, produce cytokines that help to drive further T-cell expansion, and, ultimately, lyse or kill cancer cells in the tumor microenvironment. This normal immune process can be circumvented when PD-L1, expressed by cancer cells in the tumor microenvironment, binds PD-1 on T cells, rendering them inert. Essentially, the immune system is rendered nonfunctional regarding this cancer. Immunotherapy (via checkpoint inhibition) works by turning it back on, by taking the foot off the brake. Dendritic cell Slide credit: clinicaloptions.com
71 CTLA-4 and PD-1/PD-L1 Checkpoint Blockade for Cancer TreatmentPriming phase (lymph node) Effector phase (peripheral tissue) T-cell migration Dendritic cell T cell MHC TCR B7 CD28 CTLA-4 Cancer cell PD-1 PD-L1 Cancer cell MHC, major histocompatibility complex; TCR, T-cell receptor. Ipilimumab (diagrammed at right) is a CTLA-4 inhibitor, which targets a step during the priming phase of an immune response, when the dendritic cell is communicating with the T cell in the lymph node. Slide credit: clinicaloptions.com Ribas A. N Engl J Med. 2012;366: 71
72 CTLA-4 and PD-1/PD-L1 Checkpoint Blockade for Cancer TreatmentPriming phase (lymph node) Effector phase (peripheral tissue) T-cell migration Dendritic cell Cancer cell T cell T cell Dendritic cell T cell MHC TCR B7 CD28 CTLA-4 TCR MHC MHC, major histocompatibility complex; TCR, T-cell receptor. PD-1 and PD-L1 checkpoint inhibition happens in the tumor microenvironment where T cells will interact directly with cancer cells. T cell PD-1 Cancer cell PD-L1 Slide credit: clinicaloptions.com Ribas A. N Engl J Med. 2012;366: 72
73 GENETICA Y CANCER
74 Células tumorales e inicio del cáncerLos cambios genéticos que alteran varias propiedades fundamentales en las células. Evaden controles de crecimiento normal Reciben señales para proliferar Hay cambios de adhesión a células vecinas Evaden la apoptosis Y adquieren las propiedades para Invadir y producir metástasis
75 Células tumorales e inicio del cáncerSe requiere que las células estén en división Que las nuevas mutaciones se hereden a sus células hijas. Alteración de los mecanismos apoptóticos Se genere la formación de vasos de irrigación. Y que se genere una clona invasiva
76 Oncogén Es cualquier gen que codifica una proteína capaz de transformar células en cultivo o inducir cáncer en los animales. De los numerosos oncogenes conocidos, en su mayoría derivan de genes celulares normales (protooncogenes) Por lo general los protooncogenes codifican moléculas estimulantes del crecimiento y sus receptores, proteínas antiapoptóticas y factores de transcripción.
77 Oncogén La conversión o activación de un protooncogén a un oncogén generalmente involucra una mutación con ganancia de función. Las mutaciones pueden ser puntuales Por traslocacion cromosomica Por amplificación de una secuencia de ADN que codifique para una proteína anómala
78 Genes supresores de tumoresLos genes supresores de tumores codifican proteínas que de una u otra forma inhiben la proliferación celular. La pérdida de función en uno o más de estos “frenos” contribuyen al desarrollo de muchos tipos de cáncer. Hay cinco clases de proteínas codificadas por genes supresores de tumores.
79 Genes supresores de tumoresProteínas intracelulares que regulan o inhiben la progresión a través de un estadio específico del ciclo celular Receptores o transductores de señales para hormonas secretadas o señales de desarrollo que inhiben la proliferación celular
80 Genes supresores de tumores3. Proteínas de control en puntos clave que detienen el ciclo celular si el ADN está dañado o los cromosomas son anómalos (p53) 4. Proteínas que estimulan la apoptosis. 5. Enzimas que participan en la reparación del ADN
81 Mutaciones hereditarias en los genes supresores de tumoresLas personas con mutaciones hereditarias tienen una predisposición para ciertos cánceres. Estas personas heredan la mutación de la línea germinal en un alelo del gen; una segunda mutación somática del segundo alelo facilita la progresión tumoral.
82 Forma hereditaria de cáncer de colonPersonas que heredan una mutación en la línea germinal en un alelo APC desarrollan miles de pólipos en colon precancerosos, están expuestos a desarrollar cáncer de colon antes de los 50 años.
83 Cáncer de mama hereditarioUna predisposición en mujeres que heredan un alelo mutante de BRCA1 o BRCA2, que ambos son genes supresores de tumores tienen un 60% de probabilidad de desarrollar cáncer de mama antes de los 50 años.
84 P53 Es un sensor esencial para la regulación del punto de control que detiene células con ADN dañado en la fase G1 del ciclo celular. Su alteración se da en un 50% de los cánceres humanos. El P53 favorece la expresión de otros genes supresores de tumores como p21
85 Carcinógenos Hay sustancias químicas o físicas ambientales que se asocian a cáncer específicos. UV cáncer de piel Tabaquismo (benzopireno), cáncer laringe, faringe, cavidad oral, pulmón, vejiga, etc. Aflatoxina: Hepatocarcinoma
86 Carcinógenos Virus: EB, Hepatitis B/ C, HPVBacterias: Helicobacter pylori Asbesto Radiación ionizante
87 Historia Clínica J.L. es un hombre de 65 años, con antecedentes de tbq. de 10 cigarrillos / día, por 10 años, dejo hace 20. HTA medicado con enalapril 10 mg/ dia y angina inestable que requirio la colocación de 2 stent cardiacos y anticoagulación, con acenocumarol Antecedentes de Adenocarcinoma de Prostata en 2006 E II, bilateral, con PSA inicial de 27, fue tratado con Radioterapia, mas hormonoterapia, con BHC, con bicalutamida + leuprolide. En 2007 estaba con tratamiento, con PSA de 0,14 ; y estudios de control normales.
88 Historia Clínica Comienza en noviembre de 2007 con alteración del transito intestinal, anemia leve y dolor abdominal de varios meses de evolución. Que sospecha que tiene el paciente? Que estudios le pediria?
89 Historia Clínica Le realizan una VCC, que informa lesion mamelonada sangrante en colon descendente, que ocupa el 30% de la luz. AP= Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
90 HISTORIA CLINICA Cirugía 15/12/07 Hemicolectomía con unión termino-terminal con sutura mecanica AP = Adenocarcinoma E IIIB (T3 N1 M0) En 2008 realiza quimioterapia adyuvante con esquema b-FOL, por 6 ciclos. Los estudios de control eran negativos, igual que los marcadores tumorales.
91 HISTORIA CLINICA En Junio 2010 en TAC de control, se evidencian 3 lesiones hepaticas la mayor en el segmento V, de 16 x 15 mm. Le realizan una biopsia hepatica guiada por TAC. AP = Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, compatible con MTTS de colon. CEA = 1,3 CA 19/9 = 17 PSA 0, 43 PS = ECOG = 0.
92 TAC
93 HISTORIA CLINICA Cirugía descarta el tratamiento quirúrgico.Dosaje de KRAS = Wild- Type Se le indica esquema con Irinotecan 125 mg/ m2 dia 1 y 8 c/ 21 dias + Cetuximab 400 mg/ m2 primera infusión y luego 250 mg/ m2 semanal. Intercurrio con diarrea G II, que cedió con Loperamida y disminución de la dosis de Irinotecan.
94 HISTORIA CLINICA Rahs acneiforme, que se controló con tratamiento local.
95 CANCER DE ESOFAGO
96 CANCER DE ESOFAGO EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA LEIOMIOSARCOMAS LEIOMIOMAFACTORES DE RIESGO: TABACO, ALCOHOL, INFUSIONES CALIENTES. ESOFAGO DE BARRET: LESION PRENEOPLASICA
97 CANCER DE ESOFAGO CLINICA: DISFAGIA AFAGIA SIALLORREA ADENOPATIASVISCEROMEGALIAS POR MTTS A DISTANCIA
98 CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO: CLINICA RX DE TORAXRX DE TORAX PERFIL ESTRICTO CON RELLENO ESOFAGICO TAC DE TORAX Y ABDOMEN ECOENDOSCOPIA PARA DETERMINAR PROGRESION INTRAMURAL PET/TC ESOFAGOSCOPIA CON BIOPSIA Y CEPILLADO
99 CANCER DE ESOFAGO: ESTADIFICACION
100 CANCER DE ESOFAGO: ESTADIFICACION
101 CANCER DE ESOFAGO TRATAMIENTO:CIRUGIA: ESOFAGECTOMIA TOTAL EN ESTADIOS I Y II QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y LUEGO CIRUGIA EN ESTADIO III QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE POST CX QUIMIOTERAPIA +/- RADIOTERAPIA EN ESTADIO IV
102 CANCER DE ESOFAGO TRATAMIENTOS PALIATIVOS: STENTDESOBSTRUCCION MEDIANTE LASER GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA
103 CANCER GASTRICO LA INCIDENCIA MAS ALTA SE ENCUENTRA EN JAPON, COSTA RICA, CHILE Y PAISES DEL ESTE EUROPEO Y SUDESTE ASIATICO CON TASAS DE ENTRE 30 Y 100 CASOS CADA ARGENTINA 4 A 10 CASOS CADA
104 CANCER GASTRICO FACTORES ASOCIADOS QUE AUMENTAN EL RIESGO:ALTO CONSUMO DE SAL Y NITRATOS ALIMENTOS AHUMADOS Y CURADOS CON SAL TRABAJOS ASOCIADOS AL CARBON Y CAUCHO TABACO
105 CANCER GASTRICO GASTRITIS CRONICA POLIPOS GASTRICOS ADENOMATOSOSH. PYLORI CIRUGIAS GASTRICAS PREVIAS.
106 CANCER GASTRICO ANATOMIA PATOLOGICA: ADENOCARCINOMA ESCAMOSOCARCINOIDES LINFOMAS GIST
107 CANCER GASTRICO CLINICA: DISPEPSIA PROLONGADAANEMIA SIN CAUSA APARENTE PERDIDA DE PESO TUMOR PALPABLE SINDROME DE IMPREGNACION SINDROME DE CAQUEXIA- ANOREXIA
108 CANCER GASTRICO CLINICA: DISFAGIA EN TUMORES DEL CARDIASSACIEDAD PRECOZ SINDROME PILORICO EN TUMORES ANTRALES HEMATEMESIS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
109 CANCER GASTRICO CLINICA: TUMOR OVARICO: TUMOR DE KRUKENBERGEN ENFERMEDAD AVANZADA: ICTERICIA ASCITIS
110 CANCER GASTRICO DIAGNOSTICO: CLINICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTALABORATORIO TAC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS ECOENDOSCOPIA
111 CANCER GASTRICO ESTADIFICACION
112 CANCER GASTRICO ESTADIFICACION
113 CANCER GASTRICO TRATAMIENTO:CIRUGIA, CON RESECCION COMPLETA Y MARGENES ADECUADOS, MAS LINFADENECTOMIA REGIONAL (CON NO MENOS DE 15 GANGLIOS REMOVIDOS Y EXAMINADOS) TRATAMIENTO CURATIVO
114 CANCER GASTRICO TUMORES IRRESECABLES: CARCINOMATOSIS PERITONEALMETASTASIS A DISTANCIA COMPROMISO DE GRANDES VASOS R0= NO QUEDO ENFERMEDAD RESIDUAL NI MACROSCOPICA R1= CANCER RESIDUAL MICROSCOPICO R2= ENFERMEDAD RESIDUAL MACROSCOPICA, SIN MTTS A DISTANCIA
115 CANCER GASTRICO ESTADIO 0:GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DEL 94 AL 97% TUMORES LIMITADOS A LA MUCOSA, TIENEN 5 % DE MTTS GANGLIONAR TUMORES CON INVASION DE LA SUBMUCOSA, TIENEN 20% DE GG +
116 CANCER GASTRICO ESTADOS I, II Y III:GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA
117 CANCER GASTRICO QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:T1 N0 M0 = PUEDEN SER OBSERVADOS T2 = CON FACTORES DE RIESGO (POBREMENTE DIFERENCIADOS, ALTO GRADO HISTOLOGICO, INVASION VASCULOLINFATICA, INVASION NEURAL, MENORES DE 50) T3 / T4 o N + RADIOQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
118 CANCER GASTRICO ESTADIO IV: QUIMIOTERAPIA PALIATIVARADIOTERAPIA PALIATIVA STENT YEYUNOSTOMIA
119 CANCER GASTRICO TRATAMIENTO NEOADYUVANTE:EN TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS CON INTENTO DE RESECABILIDAD. SE PLANTEA QUIMIOTERAPIA PRE Y POST CIRUGIA
120 CANCER DE COLON 13% de los canceres humanos10% de las muertes por tumores malignos Varones: 11,4 cada Mujeres: 12,3 cada Mortalidad: 13,7 cada varones 9,2 cada mujeres La incidencia aumenta a partir de los 40 años, con un pico a los 65 años.
121 CANCER DE COLON Factores de riesgo: Dieta hipercaloricaAlto consumo de carnes rojas, sobre todo asadas o fritas. Alto consumo de grasas saturadas Exceso en el consumo de alcohol Tabaquismo prolongado Sedentarismo Obesidad.
122 CANCER DE COLON Disminuyen la incidencia:Consumo de vitaminas anti-oxidantes Consumo de frutas y verduras. Uso regular de AINES Dieta rica en calcio Dieta rica en fibras.
123 CANCER DE COLON Factores genéticos: Enfermedades Hereditarias:Poliposis Adenomatosa Familiar PAF: Cáncer colorrectal hereditario no poliposico: (Sind. de Lynch) Cáncer colorrectal familiar. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn / colitis ulcerosa.
124 CANCER DE COLON Poliposis Adenomatosa Familiar PAF:Se hereda en forma autosomica dominante con una penetrancia del 90 % Múltiples pólipos en todo el tracto gastrointestinal Evolucionan a carcinoma invasor Se justifica la colectomia profiláctica.
125 CANCER DE COLON Cáncer colorrectal hereditario no poliposico: (Sind. de Lynch): Causa el 3% de los carcinomas colorectales. Enfermedad autosomica dominante con un 80% de penetrancia Múltiples pólipos colonicos, mas en colon derecho. Cáncer de colon a una edad mas temprana. Mediana de edad: 43 años.
126 CANCER DE COLON Cáncer colorrectal familiar:20 a 30% de los canceres colorrectales. Existe una predisposición hereditaria sin un síndrome conocido. Los sujetos que tienen un familiar de primer grado con cáncer colorrectal, tienen un riesgo de 1,8 a 8 mas elevado que la población general.
127 CANCER DE COLON CLINICA: Colon derecho:Sangre oculta en materia fecal. Hemorragia digestiva baja. Dolor abdominal. Anemia. Masa abdominal palpable.
128 CANCER DE COLON CLINICA: Colon izquierdo: Dolor abdominalCambios en el ritmo evacuatorio Obstrucción intestinal Hemorragia digestiva baja.
129 CANCER DE RECTO CLINICA: Hematoquezia.Perdida de moco o pus con las heces. Dolor postdefecatorio. Tenesmo rectal. Cambio en el calibre de las heces.
130 CANCER DE COLON DIAGNOSTICO: Clínica.Antecedentes personales y familiares. Tacto rectal Rectosigmoideoscopia. Colon por enema con doble contraste Colonoscopia. Tac de tórax, abdomen y pelvis. Laboratorio: CEA Y CA 19/9.
131 CANCER DE RECTO DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION:RMN de pelvis con gadolinio. Ecografía endorrectal: permite ver penetración y presencia de ganglios regionales.
132 CANCER DE COLON ESTADIFICACION
133 CANCER DE COLON ESTADIFICACION
134 CANCER DE COLON TRATAMIENTO: Cirugía: hemicolectomia.Margen de tejido sano de 5 cm tanto proximal como distal y obtener un margen radial negativo.
135 CANCER DE COLON TRATAMIENTO:Quimioterapia adyuvante, luego de la cirugía: ESTADIO I: T1 o T2 = No requiere adyuvante. ESTADIO II: T3 o T4, obstrucción o perforación, grado histológico alto, invasión vasculo-linfática, menor cantidad de GG resecados = se puede evaluar la adyuvancia.
136 CANCER DE COLON ESTADIO III: Quimioterapia adyuvante es estándarESTADIO IV: Quimioterapia con diferentes esquemas de drogas, mas Bevacizumab (antiangiogenico) o Cetuximab (anti EGFR) con intención de prolongar la sobrevida.
137 CANCER DE RECTO TRATAMIENTO: CIRUGIA:Reseccion local: solo en tumores en estadio inicial. Reseccion anterior con anastomosis colorrectal (cx Dixon) sutura mecánica. Amputación abdominoperineal (cx Miles) exéresis del sigmoides, recto, canal anal, con colostomia definitiva.
138 CANCER DE RECTO TRATAMIENTO:ESTADIO I: No requiere tratamiento quimioterapico adyuvante. ESTADIOS II o III: o localmente irresecables, se le indica radioquimioterapia neoadyuvante y luego cirugía. Permite una mayor conservación del esfinter. Luego quimioterapia adyuvante.
139 CANCER DE PANCREAS: Epidemiología8º tipo tumor maligno 5º causa de muerte por cáncer en adultos 4% supervivencia a los 5 años 80 % entre 60 y 80 años
140 CANCER DE PANCREAS: Factores de riesgoTabaquismo Edad: mayor de 60 años Historia familiar ( 10%) Dieta rica en grasas animales Pancreatitis crónica Diabetes
141 CANCER DE PANCREAS: diagnóstico y estadificación.Presentación clínica Laboratorio Diagnóstico por imágenes y endoscopía Laparoscopía Citología percutánea
142 CANCER DE PANCREAS: Presentación clínicaSINTOMA O SIGNO % PACIENTES Perdida de peso 90 Dolor 75 Desnutrición Ictericia 70 Anorexia 60 Prurito 40 Signo de Courvesier 33 Diabetes 15 Ascitis 5 Obstrucción duodenal
143 CANCER DE PANCREAS: Datos de laboratorioHiperbilirrubinemia (> 15 mg%) Elevación de Fosfatasa Alcalina Elevación de GGT Marcadores tumorales (CEA, CA 19-9)
144 CANCER DE PANCREAS: Datos de laboratorioAntígeno de hidrato de carbono Se encuentra en epitelio de: vesícula, vía biliar, páncreas, estomago. Se detecta por anticuerpos monoclonales 80% de los tumores pancreáticos Disminuye luego de la resección. Valores elevados están asociados a enfermedad metastásica.
145 CANCER DE PANCREAS: Diagnóstico por imágenesEcografía Tomografía Computada Ecografía endoscópica Colangiopancreatografía Endoscópica Resonancia Magnética Nuclear Angiografía
146 CANCER DE PANCREAS: EcografíaPrueba diagnóstica inicial en el paciente con ictericia. Permite observar: La dilatación de la vía biliar IH y EH. El tumor pancreático. La presencia de MTS hepáticas y ascitis
147 CANCER DE PANCREAS: Tomografía computada.Prueba de elección para valorar la extensión de la enfermedad. Permite evaluar la resecabilidad del tumor (principalmente la TC multicorte)
148 CANCER DE PANCREAS: Tomografía computada.Criterios de resecabilidad Ausencia de enfermedad extrapancreática Ausencia de invasión de la AMS y TC Confluencia nítida entre VP/VMS
149 CANCER DE PANCREAS: Ecografía endoscópicaNo utilizada de rutina Proporciona información acerca de las relaciones del tumor con los vasos mesentéricos superiores (resecabilidad) Detecta pequeñas lesiones Permite conocer el estado de los ganglios linfáticos peri pancreáticos
150 CANCER DE PANCREAS: CPRE y CRMNIndicada cuando no puede definirse el sitio o el origen de la obstrucción biliar (mediante US o TAC). CPRE: utilizada para colocación de stent de derivación biliar.
151 CANCER DE PANCREAS: Diagnóstico y estadificaciónPresentación clínica Laboratorio Diagnóstico por imágenes y endoscopía Laparoscopía Citología percutánea
152 CANCER DE PANCREAS: Citología percutánea.Confirmación histológica en tumores irresecables o pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Sospecha de: linfoma, tumores endocrinos no funcionantes, carcinoides Complicaciones: fístulas, hematomas, abscesos, seudoquistes.
153 CANCER DE PANCREAS ESTADIFICACION
154 TRATAMIENTO QUIRURGICOCANCER DE PANCREAS TRATAMIENTO QUIRURGICO Único procedimiento potencialmente curativo. Factible de realizar solo en el % de todos los casos. Morbilidad de 25%, Mortalidad 3% ( en centros de referencia). Sobrevida media meses y a 5 años entre 7-25%.
155 CRITERIOS DE RESECABILIDADCANCER DE PANCREAS CRITERIOS DE RESECABILIDAD Tumores resecables Cabeza/Cuerpo/Cola) Sin MTS a distancia Plano graso claro alrededor del TC y AMS Confluencia nítida entre VMS y VP
156 CANCER DE PANCREAS CRITERIOS DE RESECABILIDAD Tumores IrresecablesMTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o paraaorticos) Invasión de AMS y TC Oclusión de VMS/VP Invasión de Aorta/VC
157 TRATAMIENTO QUIRURGICOCANCER DE PANCREAS TRATAMIENTO QUIRURGICO Técnicas quirúrgicas Duodenopancreatectomía cefálica Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica Pancreatectomía total Pancreatectomía regional Esplenopancreatectomía corporocaudal
158 CANCER DE PANCREAS. TRATAMIENTO ADYUVANTE.El objetivo de la cirugía es llevar a resección R0. El compromiso de los márgenes así como también el compromiso de los ganglios son los factores de riesgo mas importantes para la recurrencia ( RL y/ó a distancia).
159 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION