1 Opieka paliatywna w 2013 roku– wybrane publikacje, gorące tematy, przegląd piśmiennictwa dr n. med. Aleksandra Kotlińska- Lemieszek

2 eutanazja badania naukowe w opiece paliatywnej przeglądy systematyczne EAPC dot. leczenia bólu- PALLIATIVE MEDICINE 25(5) rotacja opioidowa/ metadon zmęczenie/ metylfenidat czynniki prognostyczne profilaktyka przeciwzakrzepowa badania genetyczne opieka nad pacjentami z POCHP i chorobami serca Gorące tematy w medycynie paliatywnej 2011

3 bóle przebijające ból trudny ketamina, kanabinoidy, papierosy i kawa rotacja opioidowa/ metadon cztery opioidy działania toksyczne opioidów- kiedy? czy na oddziałach ratunkowych jest miejsce dla pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową? czy i kiedy pacjenci w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej wymagają pilnego przyjęcia Gorące tematy w medycynie paliatywnej 2012/13

4 ?

5 1000 pacjentów z 28 ośrodków OP w 13 krajach włączony do badania

6 Częstość bólów przebijających: od 1/mies. do 24/dobę; średnio- 3/ dobę

7 1000 pacjentów z 28 ośrodków OP w 13 krajach; 505 pacjentów opisało długość trwania epizodu nieleczonego

8 Wniosek: Bóle przebijające rozwijają się wolniej, „wydłużyły się”

9 Wnioski: 1/ Bóle przebijające są bardzo zróżnicowane pod względem dynamiki rozwoju i długości trwania 2/ Potrzebne leki o różnym początku i czasie działania. W obecnym badaniu: 98% pacjentów otrzymywało opioid na bóle przebijające; 19% były to fentanyle przezśluzówkowe, pozostali- inne Max nasilenie bólu- mediana po 5-10 min Długość trwania średnio- mediana 45-60 min 46% 12% 30% 20% 15%

10 Research pyramid of Evidence RCT (eliminujemy wpływ doboru „selekcji” chorych, ocenę subiektywną, efekt placebo) -‘gold standard’ w badaniach klinicznych, -do porównań interwencji medycznych- skuteczności danego leku i działań niepożądanych (lek A vs lek B, lek vs placebo Wiele działań w medycynie opiera się na dowodach opartych na badaniach otwartych, opisach przypadków, opinii ekspertów (mniejsza wartość dowodów)

11 Dowody z badań naukowych EBM Jak „ominąć” trudności w prowadzeniu badań, np. : Czy w badaniach dot. leczenia przeciwbólowego można stosować placebo? (Tak: chory przyjmuje lek interwencyjny), Grupa pacjentów w opiece paliatywnej jest bardzo niejednorodna- wiele czynników współistniejących, zakłócających analizę, np. choroby współistniejące, zaburzenia czynności nerek itd. (Tak: zastosować kryteria wykluczające z badania i przeprowadzić badanie na grupie bardziej jednorodnej- to jednak powoduje, że wyniki badania nie przekładają się w pełni na warunki kliniczne- tzw. „rozcieńczanie” wyników, tzn. w klinice należy spodziewać się efektów mniejszych w porównaniu do wyników uzyskanych w badaniu).

12

13

14 „Ketamina i ból nowotworowy: Doniesienia o mojej śmierci są bardzo przesadzone” Kate Jackson i wsp. „…Należy autorom pogratulować (Hardy et al.) przeprowadzenia RCT z placebo na grupie 185 pacjentów otrzymujących opiekę paliatywną- nie lada wyczyn. Jednak, chcemy zakwestionować, czy „wymiatająca” konkluzja, że ketamina stosowana jako lek wspomagający z opioidami i standardowymi ko-analgetykami nie przynosi klinicznej korzyści jest właściwa…”. Wniosek może odnosić się wyłącznie do grupy pacjentów i sposobu podawania ketaminy w badaniu Hardy’ego. 1/ inna grupa pacjentów: w badaniu Hardy’ego: patients with chronic refractory pain vs central sensitisation (hyperalgesia, allodynia, relative nonresponsiveness to opioids); 2/ brak oceny rodzaju bólu (somatyczny, kostny w przerzutach, zap. śluz. jamy ustnej), 3/ stosowano szybkie zwiększanie dawki: 100-300-500mg /d i oceniano efekt po 24 godz. (za krótko)- właściwa ocena do tygodnia 4/ duża grupa pacjentów nie ukończyła badania z powodu toksyczności (wypadli z oceny)

15 Należy się zgodzić z zastrzeżeniami K.Jackson: kryteria włączenia: pacjenci z nieznośnym bólem, spowodowanym nowotworem (BPI) (ale brak oceny, czy cechy centralnej sensytyzacji), ból średnio o nasileniu ≥3 (słabe kryterium jak na włączenie ketaminy), dawki SC 100-300-500 mg/d (szybki wzrost), ocena po 1 dobie (zbyt krótki okres), brak leków zapobiegających splątaniu, halucynacjom (wysoki odsetek wypadnięcia chorych z badania), pacjenci włączeni- KPS 50-60 (b. dobry stan- w innych badaniach pacjenci z bardzo zaawansowaną chorobą) Nie można przyjąć wniosku z pracy Hardy’ego. Potrzeba dalszych badań.

16 Obecnie prowadzone są co najmniej badania randomizowane w dwóch ośrodkach

17 Kanabinoidy w leczeniu bólu cannabis.net

18 Kofeina inumcconnect.org

19 …status as a current smoker was associated with use of greater morphine equivalent dosages independent of depression scores, which substantiates previous observations that nicotine may have a direct effect on opioid consumption.

20

21 Znaleziono 105 artykułów (19- dotyczyło pacjentów z nowotworami). Poza pomyłkowym podaniem zbyt wysokiej dawki, oraz zażywaniem w celach niemedycznych, największą grupę stanowiły opisy powikłań spowodowanych interakcjami opioid- inhibitor /induktor CYP lub leki o działaniu serotoninowym - 47 pacjentów (w tym 8- z chorobą nowotworową). Pacjenci z chorobą nowotworową

22 Depresja oddechowa u pacjenta leczonego fentanylem i klarytromycyną Pacjentka w wieku 72 lat z rakiem piersi leczona fentanylem przezskórnym w dawce 87 µg/h, u której zastosowano klarytromycynę 500 mg co 12 godz. Po 2 dobach- depresja oddechowa Pacjentka dializowana (kreatynina 393uM/l)

23 Artykuły krytyczne dot. rotacji opioidowej Krytyka tabel dawek ekwiwalentnych, które: -zostały opracowane w oparciu o ochotników lub pacjentów bez schorzeń współistniejących, bez zaburzeń narządowych itd., -często na podstawie pojedynczych dawek (nie uwzględniają rozwoju tolerancji na opioidy), i w zakresie niskich dawek, -w jednym „kierunku” ( z morfiny na nowy opioid, a co, gdy chcemy odwrotnie?) -nie uwzględniają niepełnej, zróżnicowanej tolerancji krzyżowej W ostatnich latach wzrasta liczba doniesień o toksycznym, nierzadko zakończonym śmiercią, działaniu opioidów. Przyczynia się do tego m. in. stosowania zamiany opioidów wg tzw. Tabel dawek ekwiwalentnych.

24

25

26 Metadon Stop and Go vs 3Days switch

27

28 Tytuł doniesienia: Co twoje jelito czuje/ myśli o rotacji opioidowej? Opis przypadku, gdzie rotacja opioidowa była stosowania z powodzeniem z powodu niezwykłej przyczyny: Pacjent lat 62 z zaawansowanym rakiem wyrostka robaczkowego i objawami przewlekłej częściowej niedrożności jelit, był leczony z powodu bólów kolejno: -morfina ER- działanie neurotoksyczne >>> -fentanyl przezskórny- nieskuteczny >>> -hydromorfon 2x dziennie 36 mg (=3 tabl.) (MEDD 440 mg/d)- nasiliły się wymioty, kontrola bólu się bardzo pogorszyła -???? IF 18.038

29 Tytuł doniesienia: Co twoje jelito czuje/ myśli o rotacji opioidowej? Opis przypadku, gdzie rotacja opioidowa była stosowania z powodzeniem z powodu niezwykłej przyczyny: Pacjent lat 62 z zaawansowanym rakiem wyrostka robaczkowego i objawami przewlekłej częściowej niedrożności jelit, był leczony z powodu bólów kolejno: -morfina ER- działanie neurotoksyczne >>> -fentanyl przezskórny- nieskuteczny >>> -hydromorfon 2x dziennie 36 mg (=3 tabl.) (MEDD 440 mg/d)- nasiliły się wymioty, kontrola bólu się bardzo pogorszyła IF 18.038 www.gastro-uk.com

30 PS. Termin ‘rotacja opioidowa’- wprowadzony przez E.Bruerę Opioid ‘rotation’ or ‘switching’ Obraz endoskopowy: liczne puste „kapsułki” po prep. Hydromorfonu, którego absorpcja była najwyraźniej zaburzona Ostatnia zamiana opioidu na metadon 2x 5 mg (tj. 4x mniejszą dawkę) przyniosła zadawalający efekt. WNIOSEK: nie należy stosować preparatów typu SR/ER u pacjentów z zaburzonym pasażem w ppok, zwężeniem światła ppok., skróceniem jelita

31 Niewskazane stosowanie preparatów o kontrolowanym uwalnianiu, np. morfiny, u pacjentów ze skróconym jelitem- w worku stomijnym mogą znaleźć się całe tabletki/kapsułki- lek nie działa Opioidy zwalniają pasaż leków- mogą powodować przyspieszoną lub zwolnioną absorpcję leków, może też dojść do niewłaściwego pasażu tabletek o większej średnicy (>10 mm), np. „uwięźnięcia” tabletek w żołądku z powodu zaburzenia czynności motorycznej odźwiernika

32

33 Pacjenci „paliatywni” w oddziałach ratunkowych: (Mayer i wsp. 2011, Leak i wsp. 2013) Pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową potrzebują często nagłej pomocy medycznej z powodu bardzo nasilonych objawów lub stanów zagrożenia życia. Ok. 8% pacjentów z chorobą nowotworową wymaga pilnej pomocy w oddziałach ratunkowych Najczęściej na oddziały ratunkowe trafiają pacjenci z nowotworami płuc (27%), rakami jelita grubego (7,7%), piersi (6,3%), gr. krokowego (6%). Połowa pacjentów z rakiem płuc chociaż raz trafia na oddziały ratunkowe w ciągu ostatnich 30 dni życia Ponad 60% wymaga hospitalizacji, co dot. częściej pacjentów z rakiem płuc. 1/3 chorych, którzy umierają w czasie przyjęcia do oddziałów ratunkowych, to chorzy z rakiem płuc

34 Główne skargi (38000 konsultacji na oddz. ratunkowych): ból, duszność, nudności i wymioty, złe samopoczucie, zab. neurologiczne, krwawienia/krwotoki, gorączka, upadki, urazy, omdlenia, chor. zakrzepowo- zatorowa, r. alergiczne, zab. psychiatryczne… Powody przyjęcia w przypadku chorych, którzy zmarli na oddziałach ratunkowych: duszność (prawdopodobnie często zatorowość płucna), zaburzenia świadomości i poznawcze

35 Pacjenci z rakiem płuc (Kotajima i wsp. 2014) 49% wizyt było spowodowanych chorobą nowotworową, 51% (ponad połowa!)- innymi chorobami (infekcje, naczyniowo-sercowe, jelitowo-żołądkowe). Mediana przeżycia wynosiła u tych pierwszych 61 dni; u drugich- 406 dni. W ciągu 2 lat do oddziału ratunkowego zgłosiło się 113 pacjentów z rakiem płuc (1,3% wszystkich chorych) 72%- byli to pacjenci z IV st. zaawansowania raka płuc, prawie połowa otrzymała chemioterapię lub radioterapię w ostatnich 4 tygodniach, Ponad połowa była objęta opiekę paliatywną

36 Pilne hospitalizacje pacjentów z chorobą nowotworową (44 pacjentów): -diagnoza choroby i przyczyny jak poprzednio, -90%- chorzy z chorobą rozsianą, w 90% przyjęcia z domu, -średnia przeżycia- 50 dni Powody pilnej hospitalizacji: Wymagane interwencje:

37 Wnioski Potrzebna jest: większa świadomość, że opieka paliatywna (w zależności od profilu jednostki) odgrywa w coraz większym stopniu rolę opieki wspierającej większa uwaga na farmakoterapii, szczególnie działaniach niepożądanych, które mogą się „schować” za objawami choroby (pogorszenie stanu chorego, senność, delirium itd.) Bardzo dziękuję za uwagę!