1 OPINIOWANIE SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE W ZABURZENIACH PSYCHOTYCZNYCHMałgorzata Opio Klinika Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie

2 Aspekty prawne 1.Opiniowanie w sprawach karnych 1.1 Ocena poczytalności 1.2 Ocena zeznań świadków 1.3 Okresowa ocena osób internowanych

3 Aspekty prawne 2.Opiniowanie w sprawach cywilnych 2.1 Ocena zdolności do wyrażenia swobodnej i świadomej zgody (zawarcia związku małżeńskiego, na operację, decyzję w sprawie testamentowej, leczenie, umieszczenie w DPS) 2.2 Ocena zeznań świadków 2.3 Ubezwłasnowolnienie (częściowe, całkowite) 2.4 Ocena niezdolności do pracy, stopnia niepełnosprawności

4 „obrona oparta na niepoczytalności” znajduje podstawy do zastosowania w niewielkim procencie przestępstw. W przypadku najcięższych jakim jest zabójstwo jedynie u 4 % sprawców zdiagnozowano psychozę lub inne zaburzenie psychiczne ( Macdonald i Boyd).

5 1% uznani za niepoczytalnych11,5% poczytalność ograniczona w stopniu znacznym 7,5% poczytalność ograniczona w stopniu nieznacznym 64% zaburzenia nieistotne z punktu widzenia prawa karnego 16% zdrowi/Diagnoza stanu psychicznego sprawcy a rozstrzygnięcie sądu karnego. Wyniki badań aktowych przeprowadzonych w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Podgórza w Krakowie Postępy Psychiatrii i Neurologii ,2000,9,suplement4(11), /

6 Wiarygodność jednorazowych ocen biegłych w postepowaniu karnym jest krytykowana i oceny poczytalności poddawane są krytyce (Faust, Ziskin 1998, Cadwell, 2005).

7 Internacja Wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych spośród 90 % ocenionych jako niepoczytalne w około 30% przypadków wnioskowano o zastosowanie środka zabezpieczającego/ Bogdanowicz, Hajdukiewicz, 1999/

8 W piśmiennictwie i wśród biegłych istnieje zgodność odnośnie tego, że najliczniejszą grupę wśród osób opiniowanych przejawiających zaburzenia psychotyczne stanowią chorzy na schizofrenię /Hajdukiewicz, Werner, Bednarz, Uszkiewiczowa/

9 Rodzaj czynów -przeciwko życiu i zdrowiu/21% Uszkiewiczowa, 39,9% Wojdysławska-Wald/ -przeciwko mieniu /20% Uszkiewiczowa, 25%Wojdysławska-Wald/ -podpalenia/7,3% Uszkiewiczowa, 27% Fleszer-Szumigajowa/

10 Ofiarami czynów przeciwko życiu i zdrowiu najczęściej są osoby- z rodziny chorego, często matki, - zwykle dobrze znane chorym

11 Problem powtarzalności czynów /39% Wojdysławska-Wald/ Chorzy z rozpoznaniem schizofrenii częściej niż z innym rozpoznaniem ponawiają ten sam rodzaj czynu/Arutunian/ lub cięższy/Blinow/

12 Art.31 par.1k.k. Podstawę do oceny poczytalności jako zniesionej dają następujące zaburzenia psychiczne: 1.choroby psychiczne (psychozy) 2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego 3.stany głębokiego otępienia umysłowego 4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia czynności psychicznych, będące krótkotrwałymi psychozami (psychozy infekcyjne, stany zaburzeń przytomności, psychogenne stany zamroczeniowe)

13 Art.31 par.2 k.k. Podstawa do oceny poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym1.niektóre przypadki psychoz w przebiegu remisji 2.upośledzenie umysłowe nie na tyle nasilone by dawało podstawę do oceny poczytalności zniesionej, choć już ograniczające ją w stopniu znacznym 3.otępienie umysłowe o nasileniu w stopniu znacznym 4.stany silnych afektów na podłożu patologicznym 5.niektóre zaburzenia osobowości ( w tym organiczne zaburzenia osobowości)

14 Rozpoznanie a ocena poczytalnościNiepoczytalność Ograniczona poczytalność F20 5 F22 7 4 F06.3 1 2 F31 F05 F10.5 3 F25 F44 F29 F60 15 F06 F07 12 14 F10 F43 8 F19 F71 F70

15 Pytania Sądu Czy oskarżony w chwili popełnienia zarzucanego jemu czynu cierpiał na chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe lub inne zakłócenie czynności psychicznych? Czy w chwili popełnienia czynu mógł rozpoznać jego znaczenie i pokierować swoim postępowaniem lub zdolność ta była ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn? Czy oskarżony może brać udział w czynnościach postępowania karnego? Czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez nią czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego? Czy wskazane jest zastosowanie leczenia w ramach środka zabezpieczającego?

16 Podstawowa wymagająca zbadania kwestia wiąże się z postawieniem diagnozy i zakwalifikowaniem jej wg obowiązującej aktualnie klasyfikacji chorób. Mimo, że nie ma przełożenia diagnozy na ocenę poczytalności to niewątpliwie kwestia zakwalifikowania zaburzeń do grupy psychoz lub grupy innych zakłóceń czynności psychicznych odgrywa główną rolę w ocenie poczytalności.

17 Celem postawienia diagnozybadanie przedmiotowe, podmiotowe, badania dodatkowe, badanie psychologiczne oraz materiał z akt sprawy.

18 Problematyka związaną z niską jakością opiniowania sądowo-psychiatrycznego oraz zasad pracy biegłych sądowych w Polsce od wielu lat pozostaje przedmiotem analiz zarówno w środowisku samych psychiatrów jak i na forum publicznym

19 Wielokrotnie stwierdza się, że postawiona diagnoza przez pojedynczego psychiatrę po jednorazowym badaniu, z uwzględnieniem materiału z akt sprawy obarczona jest niską wiarygodnością (Aboraya, Rankin, France, El-Missiry &John, 2006).

20 Wg badania Nielssen i wsp (Reliability…w J Am Acad Psychiatry Law 38:516-23,2010) najwyższa zgodność między badającymi osiągana jest odnośnie stwierdzania samego faktu psychozy. Gorzej wypada już zgodność dotycząca określenia jej jako schizofrenii. Najwięcej trudności psychiatrom stwarzają choroby afektywne, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości.

21 Zastanawiając się dlaczego może się zdarzyć, że jedna i ta sama osoba oceniana tempore criminis może mieć różne diagnozy należy podkreślić, że psychiatria jest gałęzią medycyny obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo nieustannych prób zwiększenia precyzji diagnozowania, nie dysponujemy w pełni obiektywnymi metodami badania psychiatrycznego.

22 Rozbieżności dotyczące diagnozyBłędna diagnoza. Odmienne diagnostyczne spojrzenie lekarzy związane z trudnościami diagnostycznymi

23 Błąd diagnozy Zaistniała sytuacja może być spowodowana np tym, że osoby diagnozujące mają niewystarczające doświadczenie kliniczne, a w związku z tym nieumiejętnie oceniają stan psychiczny badanych, źle interpretują dane z wywiadu, niewłaściwie wykorzystują badania dodatkowe czy opinie psychologiczne. Czasem opierają się na niepełnym materiale dowodowym z racji np. ograniczonej do niego dostępności. Opinie sądowo-psychiatryczne wydane po obserwacjach szpitalnych Bogdanowicz, Hajdukiewicz ,Postępy psychiatrii i…,1997,

24 Inną kwestią jest niestosowanie w czasie procesu diagnostycznego przyjętych ogólnie kryteriów tj ICD-10, powierzchowne badanie, oparcie się na nieprawdziwych informacjach, tak bezpośrednich jak zawartych w dokumentacji, niedokładne odtworzenie na podstawie akt sprawy zachowania się sprawcy w czasie czynu, niewykorzystania możliwości pozyskiwania dalszych dowodów.

25 Trudna diagnoza Psychiatria jest szczególnym rodzajną gałęzią medycyny obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo prób nie dysponujemy obiektywnymi metodami badania psychiatrycznego.

26 Biegli korzystają z dokumentacji medycznej tworzonej dla potrzeb leczniczych. Problem podwójnych diagnoz

27 Współwystępowanie różnych czynników etiologicznych, Zmienny obraz kliniczny lub współwystępowanie różnych diagnoz.

28 Kolejnym problemem jest fakt, że psychiatra powinien dokonać oceny stanu psychicznego nie tylko w chwili badania, ale w chwili czynu. Często badamy osobę wiele lat po czynie, która poddawana była różnym kontaktom ze służbą zdrowia, prawnikami. Wskutek upływającego czasu i różnych wpływów zewnętrznych, nabywanego doświadczenia stan psychiczny ulega zmianie, jest wypadkową nie tylko jego pierwotnego stanu ale ulega modyfikacji pod wpływem postawy obronnej i symulacji.

29 Trudności stawiania właściwego rozpoznania coraz częściej związane są nie z samą oceną stanu psychicznego osoby opiniowanej lecz z ustosunkowaniem się do wielu ocen jej dotyczących wydawanych również bez związku z daną sprawą.

30 Ten sam zespół objawów może być umieszczony w różnych miejscach klasyfikacji, co za tym idzie mogą być mu przyporządkowane różne jednostki diagnostyczne klasyfikacji. Klasyfikacja również nie uwzględnia wszystkich zespołów objawów, zwłaszcza charakterystycznych dla psychiatrii sądowej

31 Kolejną kwestią są trudności w przyporządkowaniu stwierdzanego zespołu objawów do określonej jednostki chorobowej wg obowiązującej klasyfikacji ICD 10. Niedoskonałość samej klasyfikacji od dawna jest jedną z przyczyn nieporozumień między psychiatrami /Ward,Beck, Mendelson, Mock, Erbaugh,1962/

32 Klasyfikacja ulega nieustannym zmianomKlasyfikacja ulega nieustannym zmianom. Ostatnio wprowadzono DSM 5, a ICD11 oczekuje na wejście w życie. Również ta ostatnia klasyfikacja nie rozwiązuje wszystkich niejasności.

33 Biegli rzadko nawiązują do klasyfikacji np ICD10.Widząc jej niedoskonałości, preferowany opisowy sposób porozumiewania się miedzy psychiatrami sprzyja niejednoznacznej interpretacji, trudnościom w zrozumieniu psychiatrów przez sąd.

34 Odmienne rozpoznania-konsekwencjeOcena poczytalności tempore criminis, Ocena aktualnego stanu psychicznego, Ocena zdolności do udziału w postępowaniu Ocena potrzeby zastosowania środka zabezpieczającego.

35 Odmienne rozpoznania-konsekwencje - cdWielokrotnie stawiane opinie i orzeczenia lekarskie dotyczące tej samej osoby w tej samej sprawie stwarzają możliwości manipulowania biegłymi i przyjmowania wynikającej z tego linii obrony oskarżonego.

36 Ocena poczytalności Samo rozpoznanie kliniczne nie może przesądzać oceny poczytalności Ocena poczytalności poinna być w każdym przypadku dokonywana indywidualnie

37 Czynniki brane pod uwagę przy ocenie poczytalnościRodzaj zaburzeń psychicznych i ich nasilenie Rodzaj czynu i jego okoliczności Czas czynu Ewentualne dodatkowe czynniki oddziaływujące na sprawcę przed czynem lub w jego trakcie Istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rodzajem zaburzeń i jego nasileniem a rodzajem czynu i jego okolicznościami.

38 Reliability of repeated forensic evaluations of legal sanity International Journal of Law and Psychiatry, 2016, Kacperska i wsp…

39 W 117 przypadkach skierowanych ostatecznie do IPiN do badania, w 42 mimo oceny poczytalności w pierwszej opinii Sąd prosił w drugiej opinii o ponowną ocenę poczytalności.

40 Reliability of repeated forensic evaluations of legal sanity International Journal of Law and Psychiatry, 2016, Kacperska i wsp…

41 Kierunki zmian ocen poczytalnościpoczytalny-zniesiona poczytalność 3 1,1% poczytalny-ograniczona poczytalność 17 6,4% zniesiona poczytalność-poczytalny 7 2,6% zniesiona poczytalność-ograniczona poczytalność ograniczona poczytalność-poczytalny ograniczona poczytalność-zniesiona poczytalność potwierdzenie poprzedniej oceny 61 23,0% nie wystawiono oceny poczytalności 160 60,4% sytuacje, gdy dokonano nowej oceny 265 100,0%

42 Badanie wykazało, że zgodność między osobami dokonującymi oceny poczytalności nie jest wysoka. Jedynie w 53 % przypadków, w których kilkakrotnie oceniano poczytalność, została wykazana zgodność stanowisk. Ocena ta jest niższa w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w innych krajach, w których najniższy stopień zgodności opiewa na 55,1% (Gowensmith, Murrie, Boccaccini, 2012, Large M., Nielssen O., Elliot, 2009, Philips, Wolf, Coons,1998, Fukunaga, Pasewark, Hawkins, Gudeman,1981).

43 Może to świadczyć o tym, że wiarygodność ocen poczytalności w Polsce pozostaje porównywalna z innymi krajami.

44 Anders Behring Brevik dokonał dwóch zamachów: na siedzibę premiera Norwegii oraz na uczestników obozu młodzieżówki norweskiej Partii Pracy. Pozbawił życia 77 osób, a zranił 33. Początkowo przez biegłych został uznany za chorego na schizofrenię. W omawianym przypadku zwraca uwagę wpływ opinii publicznej. Po jej naciskach sąd zarządził ponowne badanie sądowo-psychiatryczne / BBC News-Norway’s mass killer Breivik declared sane, BBC News-Norway killer Breivik is 'not psychotic', say experts/. Ostatecznie został uznany za poczytalnego i odsiaduje wyrok pozbawienia wolności.

45 Postępowania cywilne Należy podkreślić indywidualne podejście, konieczność uwzględnienia całego materiału: rodzaj zaburzeń psychicznych, 2. ich nasilenie i przebieg, 3. wpływ zaburzeń na dotychczasowe zachowanie się osoby badanej, 4. warunki życiowe osoby badanej/Hajdukiewicz/

46 Sprawy testamentowe Z praktyki postepowania sądowego w sprawach testamentowych wiadomo, iż procesy takie toczą się przez szereg lat, przy powołaniu kilku zespołów biegłych. Powody takiego stanu rzeczy pozostają wielorakie. Niewątpliwie jedną z przyczyn są trudne relacje rodzinne, przy czym wydaje się, że wieloletnie zaangażowanie emocjonalne stron w konflikt przed sądem ma negatywny wpływ na stan zdrowia psychicznego uczestników procesów.

47 Przebadano 57 opinii kompleksowych wydanych w IPiN, opinia była co najmniej drugą.

48

49 W 60% spraw wydanych było 2 lub więcej opinii.W 60% etiologia zaburzeń była złożona, w 11% stwierdzano zaburzenia psychotyczne. Biegli IPiN podtrzymali wnioski z poprzedniej opinii w 55%.

50 Ubezwłasnowolnienie Podstawę do ubezwłasnowolnienia całkowitego dają:1. przewlekłe psychozy, 2. głębokie otępienia umysłowe, 3. głębokie niedorozwoje umysłowe, 4. zespoły uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych z głęboką psychodegradacją.

51 Podstawę do ubezwłasnowolnienia częściowego dają:remisje w psychozach, znaczne zmiany charakteropatyczne, niedorozwój umysłowy, otępienie umysłowe, uzależnienie od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych.

52 Trudności oceny mogą nastręczać okresy-remisji w schizofrenii, -zespoły urojeniowe/ jasna świadomość, niezaburzona orientacja i nie wykazuje zaburzeń życia uczuciowego. sprawność intelektualna jest niezaburzona, nieraz bardzo wysoka, jego funkcjonowanie społeczne, zawodowe jest prawidłowe, nie wykazuje wyraźnych zmian o charakterze chorobowym -remisja w CHAD, hipomania w CHAD

53 Zespoły urojeniowe nie dają podstaw do ubezwłasnowolnienia chorego, jeżeli troszczy się on prawidłowo o sprawy swoje i rodziny, ale jeżeli zaniedbuje je i działa na niekorzyść swoją i rodziny, staje się to dostatecznym powodem do ubezwłasnowolnienia/Hajdukiewicz/.

54 Małżeństwo Biegły ocenia czy osoba badana: 1. Jest chora psychicznie? 2. Jaki przejawia objawy, ich wpływ na pożycie małżonków, czy choroba nie zaburza istoty i celów małżeństwa? 3. Czy nie zagraża zdrowiu i życiu potomstwa? W sprawach rozwodowych , czy choroba nie leży u podłoża zupełnego i trwałego rozkładu małżeństwa.

55 Podsumowanie Diagnostyka różnicowa/ Schizofrenia? Choroba afektywna dwubiegunowa?/ Brak jednoznacznych kryteriów przełożenia stanu psychicznego na aspekt orzeczniczy W sytuacji internacji ocena ryzyka popełnienia ponowny raz czynu zabronionego