1 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOSINSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO EN DIABETES: “SOY DIABETICO” Piura ,Marzo,2015 OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PEDIATRICA-PRVENCION PRIMARIA LABOR DE TODOS DR. ROLANDO JESUS VARGAS GONZALES ESSALUD-UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

2 CAPACITACION CONTINUAORGULLO MEDICO II CONGRESO PERUANO ECUATORIANO DE OSTEOPOROSIS-GUAYAQUIL 2002

3 Dr. Jean – Philippe BonjourLa verdad es que la osteoporosis es una epidemia silenciosa. Su gestación se da desde el principio de la vida, aunque se manifiesta en la etapa adulta. Su prevención debe ser temprana, particularmente entre las jovencitas , quienes correrán el mayor riesgo cuando hayan alcanzado la etapa adulta. Se inicia dando a conocer la necesidad de preservar nuestros huesos desde las etapas más tempranas de su formación. Dr. Jean – Philippe Bonjour

4 Se estima que mejorar en 10% más que el promedio normal la masa ósea pico, reduce el riesgo de sufrir una fractura por osteoporosis en la vida adulta en un 50% PMO Talla Final Masa Osea Zona Fractura Edad (años)

5 La osteoporosis, puede ser resultado de:Un inadecuado PMO. Excesiva resorción e inadecuada formación ósea. Factores genéticos. Nutricionales. Actividad física sedentaria. Niveles hormonales sistémicos alterados

6 EL PICO DE MASA OSEA El pico de masa ósea es la MÁXIMA cantidad de tejido óseo presente al final de la maduración esquelética. Maximizar el PMO constituye la principal estrategia de prevención primaria contra osteoporosis en la vida adulta. 90% de crecimiento de masa ósea ocurre entre los 10 y 20 años. Los factores hereditarios determinan entre 60 a 80% la variabilidad del PMO .

7 PICO DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIAAlta Masa Osea Baja 10 20 Fase Maduracion Esqueletica Objetivo Clinico Prevencion Primaria Generar el maximo pico de masa osea 30 40 50 Perdida osea Alto años Bajo Alta Riesgo de fractura Baja Secundaria Desacelerar la perdida osea Tratamiento Rango de fractura 60 70 80 Osteoporosis Establecida Generar Hueso nuevo

8 MASA OSEA EN PREPUBERESAntes de la pubertad NO existen diferencias de género en masa ósea , tanto en el esqueleto apendicular como en el axial.

9 PUBERTAD EXPRESIÓN DE DIFERENCIA DE GÉNERO EN MASA ÓSEA.Esta se debería a un período más prolongado de maduración ósea en hombres que en mujeres, con un mayor incremento en tamaño óseo y grosor de cortical.

10 DIAMETRO PERIOSTEAL Y MEDULAR EN PREPUBER Y PUBER DE AMBOS GENEROSDiámetro Medular Mujeres Hombres Pubertad 2 4 6 8 10 Dimensión Metacarpo (mm) 5 15 20 25 Edad (años)

11 TAMAÑO OSEO Y DMOv Hombres Edad (años) No. 240 200 180 160 140 120 Mujeres DMOv (mg/cm3 Vertebra Cancelar Pubertad afecta más el tamaño óseo que la densidad mineral volumétrica (DMOv).

12 MONITOREO LONGITUDINAL DE LA ACUMULACION DE LA MASA OSEA EN ADOLESCENTESEstudio prospectivo, evaluó cambios en DMO (g/cm2) y CMO (gr), en L2 – L4 y Cuello femoral. Evaluación 198 adolescentes sanos, entre 9 y 19 años, 98 mujeres y 100 varones. Theintz G, et al. JCEM, 1992.

13 GANANCIA DE MASA OSEA EN MUJERES ADOLESCENTES↓ rápidamente después de la menarca y no es significativa 2 años después DMO/CMO: 11 – 14 años (período 3 años) Theintz G, et al. JCEM, 1992.

14 GANANCIA DE MASA OSEA EN VARONES ADOLESCENTESganancia es alta entre los 13 y 17 años ↓ luego, entre los 17 y 20años DMO/CMO : 13 – 17 años (período de 4 años) Theintz G, et al. JCEM, 1992.

15 ACUMULACIÓN DE DMOs (LUMBAR Y CUELLO FÉMUR) EN HOMBRES Y MUJERES DE 9 A 20 AÑOS.

16 TASA DE ACUMULACIÓN DE DMO LUMBAR Y CUELLO FÉMUR↑ 4 a 6 veces, en un período de 3 y 4 años en mujeres y hombres respectivamente. Theintz G, et al. JCEM, 1992.

17 NIÑAS: DESARROLLO MAMARIO SEGÚN TANNERGANACIA DE MASA OSEA EN MUJERES: edad cronológica VS desarrollo puberal Ganancia de masa ósea ↓ rápidamente después de la menarca y no es significativa 2 años después NIÑAS: DESARROLLO MAMARIO SEGÚN TANNER

18 Máxima variación en estadío Tanner P3 – P4.GANACIA DE MASA OSEA EN VARONES: edad cronológica VS desarrollo puberal Máxima variación en estadío Tanner P3 – P4. NIÑOS: DESARROLLO DE GENITALES SEGÚN TANNER

19 GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIADos mecanismos adaptativos son importantes en la ganancia de masa ósea durante el crecimiento: •↥ Calcitriol (1,25Vit D) •↥ resorción renal P Ambos son debidos a ↥de IGF-I.

20 Centro de Investigación en Salud Poblacional EL PICO DE MASA ÓSEA Y FACTORES PREDICTORES DE ACUMULACIÓN MINERAL ÓSEA ENTRE MUJERES DE 9 A 24 AÑOS . Eduardo Lazcano-Ponce, Juan Tamayo, Aurelio Cruz, Rodrigo Díaz, Bernardo Hernández, Ramón Del Cueto, Mauricio Hernández-Avila INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA Centro de Investigación en Salud Poblacional Comité Mexicano para el Estudio de la Osteoporosis

21 Métodos Determinación de DMO Colección de la información:461 mujeres entre 9 y 24 años de edad. Seleccionadas aleatoriamente. Clínicamente sanas. Nacidas en el Estado de Morelos. Determinación de DMO Osteodensitómetro Hologic 4500 serie A, siguiendo la metodología DEXA. Determinación de DMO (gramos / cm2) en cada sitio anatómico. Porcentaje de masa grasa. Porcentaje de masa magra. Colección de la información: Actividad física y cuestionario semicuantitativo de consumo de alimentos.

22 GANANCIA DE MASA ÓSEA EN MUJERESVentana de Tiempo óptima de Intervención

23 PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL FÉMUR24 22 20 18 16 14 12 10 8 1.4 1.2 1.0 .8 .6 .4 Fémur DMO (g/cm2) PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL FÉMUR fémur, alcanza rápidamente el máximo incremento y en edad temprana una meseta en la curva de acumulación ósea. PMO 24 años 0.94 gr/cm2 9-14 años Prueba de Dunnett p <.001 Edad

24 PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL24 22 20 18 16 14 12 10 8 1.4 1.2 1.0 .8 .6 .4 Columna lumbar DMO (g/cm2) PICO DE MASA ÓSEA AJUSTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL REGIÓN LUMBAR PMO 22 años 0.99 gr/cm2 9-18 años Prueba de Dunnett p <.02 ▲columna lumbar , el PMO se alcanza en 3ra década de la vida Edad

25 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEAGENES ESTILOS DE VIDA NUTRICION HORMONAS

26 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEAGENES

27 DETERMINANTE GENETICO DE MASA OSEA♦Explicaría mayor proporción de variación ♦ Expresados antes de pubertad ♦ R Vit D No explica todo ♦ Estarían implicados varios genes relacionados con resorción y formación ósea.

28 RESEMBLANZA FAMILIAR DE DMO ES EXPRESADA ANTES DE LA PUBERTADCorrelaciones del Z-score a nivel de CL, entre mediciones realizadas al inicio y después de 2 años, en 128 mujeres prepuberes [CMO (r: 0.91), EO (r: 0.92), DMOa (r: 0.90), y DMOv (r: 0.83)]. Todas las correlaciones fueron significativas at P < CMO-CL EO-CL DMOa-CL DMOv-CL Ferrari , S; et al. JCE&M Vol. 83, No

29 GANANCIA DE MASA OSEA Y PREVENCION PRIMARIAExiste asincronía entre ganancia de estatura y el crecimiento de la masa mineral ósea, durante la maduración puberal (fragilidad transitoria, que contribuiría a >incidencia de Fx cuando la disociación es máxima).

30 Radio Columna Ultradistal Diáfisis 0.3 0.3 0.2 0.2 + * + 0.1 0.1 CMO en mujeres púberes tempranas, con o sin fracturas. 0.0 0.0 DMO Z-Score DMO Z-Score -0.1 -0.1 -0.2 -0.2 -0.3 -0.3 -0.4 -0.4 -0.5 -0.5 Fractura No Fractura Cadera Diáfisis de fémur Cuello Trocánter 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility.? Ferrari,S et al.Journal of bone and mineral research.2006. 0.1 0.0 0.0 DMO Z-Score DMO Z-Score -0.1 -0.1 -0.2 -0.2 -0.3 -0.3 -0.4 -0.4 -0.5 -0.5

31 ** ** Fractura No Fractura Columna Radio Ultradistal Trocanter 1 0.0250.15 ** ** 0.02 0.125 0.75 CMO/G Talla (g/cm) CMO/G Talla (g/cm) 0.015 CMO/G Talla (g/cm) 0.1 0.5 0.01 0.075 0.25 0.005 0.05 Radio de CMO/Ganancia de talla en niñas con o sin fracturas. Chilhood fracture are associated with decreased bone mass gain during puberty :An early marker of persistent bone fragility?. Ferrari,S et al.Journal of Bone and Mineral Research.2006

32 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEAESTILOS DE VIDA

33 FASES DE LA GANANCIA TEMPRANA DE MASA OSEACrecimiento en la Niñez Crecimiento de PMO Crecimiento Puberal The important role of physical activity in skeletal development: how Exercise may counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, , June 2000

34 ACTIVIDAD FÍSICA Y GANANCIA OSEAimportancia en resistencia ósea es > en huesos en crecimiento que en adultos, no se conoce intensidad de ejercicio necesario y ganancia ósea, y si se mantiene la ganancia ósea al cesar ejercicio.

35 GANANCIA CORPORAL TOTAL DE CMO EN AMBOS GENEROS SEGÚN ACTIVIDAD

36 EFECTO DE LA ACTIVIDAD FISICA EN LA MASA OSEA SOBRE LA BASE GENETICAThe important role of physical activity in skeletal development: how Exercise may counter low calcium intake . Anderson, JJB. AJCN, Vol. 71, No. 6, , June 2000

37 EFECTOS DEL EJERCICIO EN DMO EN GIMNASTAS Y CONTROLES PREPUBERES

38 Los niños y adolescentes que hacen ejercicio regularmente muestran un aumento importante de su masa ósea.

39 Una vida sedentaria no favorece el óptimo desarrollo de la masa ósea y de la fuerza.

40 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEANUTRICION

41 FACTORES NUTRICIONALES.☻Calcio Efecto sería mejor en prepuberes y sería mejor CaP de leche. Requerimiento de Calcio Población Requerimientos Evidencia 4-8 años 800 mg/d Nivel 1 9-19 años 1300

42 BALANCE DE Ca (RETENCION) EN NIÑAS PREPUBERES Y PUBERES

43 CALCIO CORPORAL TOTAL POR DXA EN ADOLESCENTES MUJERES DE T2 A T3

44 NUTRICION EFECTO DEL CALCIO EN JOVENES

45 TOMA DE LECHE EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Y DMO MAS FRACTURAS EN MUJERESMujeres con baja ingesta durante niñez y adolescencia tienen menos DMO en la vida adulta y mayor riesgo de fractura (2 veces). Kalkwarf H, et al. AJCN, 2003.

46 Galones/Personal/AñoCAMBIOS DE HABITOS DIETETICOS 40 35 30 20 15 10 5 Leche Refrescos Galones/Personal/Año (1 galón = litros) Jugos Refrescos de Dietas

47 CAMBIOS DE LA MASA OSEA EN MUJERES, PRINCIPALES INFLUENCIAOSTEOPOROSIS OSTEOPENIA CAMBIOS DE LA MASA OSEA EN MUJERES, PRINCIPALES INFLUENCIA

48 SUPLEMENTO DE VITAMINA D Y DMO EN PREPUBERES FEMENINASSuplemento de Vit. D durante el primer año incrementa la DMOa de cuello femoral en niñas caucásicas prepuberes. Zamora, SA et al. JCEN, 1999.

49 REQUERIMIENTOS DE VIT DPOBLACION RECOMENDACIONES EVIDENCIA Hombres y Mujeres menores de 50 años 400 UI (10µg)/día Nivel 4 Vitamina D3 (Colecalciferol) es preferible a Vitamina D2 (Ergocalciferol). Vit. D3 aumenta 1.7 veces mas 25(OH) D que Vit. D2. Trang HM, et al. AJCN, 1998.

50 DIFERENCIA EN DMO EN JOVENES CON Y SIN SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

51 RELACION ENTRE 25 (OH)D AL INICIO Y CAMBIO A LOS 3 AÑOS EN DMO DE L1 – L4, ENTRE NIÑAS PERIPUBERES

52 Observaron correlación entre 25(OH)D y CMO, DMO en cadera y columna.VIT. D Y PMO EN VARONES Evaluación de 220 hombres; 18.3 – años. CMO, DMO, en región lumbar y fémur, además 25(OH)D, de Finlandia. Observaron correlación entre 25(OH)D y CMO, DMO en cadera y columna. Déficit de Vit. D es frecuente en jóvenes de Finlandia, en invierno y pueden tener efecto negativo en la adquisición de PMO. Valinaki VV, et al. JCEM, 2004.

53 VITAMINA D Y PMO EN NIÑASPERIPUBERALES Niñas puberales con hipovitaminosis D en riesgo de no alcanzar PMO, sobre todo a nivel lumbar. Considerar enriquecimiento dietario o suplementos con Vit. D. 171 niñas Filandesas de 9 – 15 años, evaluación de cambios con DXA en columna lumbar y cuello femoral. Lehtonen – Veronaa, MK et al. AJCN, 2002.

54 FRUTAS, VEGETALES Y MASA OSEA EN MUJERES PUBERES TEMPRANASIngesta alta de frutas y vegetales tiene efectos benéficos en DMOa y CMO de radio y cuerpo total en mujeres púberes iniciales. Disminución de pérdida urinaria de Ca y disminución de PTH sérica, pueden ser factores moduladores.

55 APORTE PROTEICO Y MASA OSEAFACTORES NUTRICIONALES PROTEÍNAS : aporte inadecuado jugaría rol importante en el retardo del crecimiento del esqueleto y ↧ de masa ósea observad en niños malnutridos. Disminuiría producción de IGF-I (por resistencia hepática a GH)

56 OBESIDAD Capullana .Acuarela de Martínez Compañon.Realizada en la penúltima década del siglo XVIII (izquierda) Campesino.Cerámica de Chulucanas ,2000 (derecha)

57 OBESIDAD Y MASA OSEA EN LA NIÑEZLa obesidad durante la niñez y la adolescencia se asoció con densidad ósea vertebral incrementada, así como dimensiones y masa ósea corporal total incrementada. Estas diferencias persisten después de ajustes para aumento en talla, maduración y masa magra. Leonard, MB et.al. Obesity during childhood and adolescence augments bone mass and bone dimensions. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 2, , August 2004

58 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA OSEAHORMONAS

59 HORMONA DE CRECIMIENTO GH - IGF IENANISMO POR DEFICIT DE GH

60 GH DEFICIENCIA, VALORES DE DMOv LUMBAR Y EN CONTROLES DE IGUAL EDAD CRONOLOGICAMeasurement of Volumetric Bone Mineral Density Accurately Determines Degree of Lumbar Undermineralization in Children with Growth Hormone Deficiency .Giampiero Igli Baroncelli,et al. JCE & M Vol. 83, No

61 GANANCIA DE MASA OSEA EN NIÑOS DEFICIENTES DE GH TRATADOS CON GHrh

62 ANOREXIA NERVOSA

63 DISMINUCION DE FORMACION OSEA NO ACOPLADA CON RESORCION EN MUJERES ADOLESCENTES CON ANOREXIA NERVOSA

64 IMPORTANCIA DE LOS ESTROGENOS EN EL SIND DE TURNERSe encontró una disminución prepuberal en la acreación de masa ósea, indepen- diente de la altura, lo cual cesa con la pubertad. Optimización de la masa ósea en ST, puede requerir inducción más temprana de la pubertad que la recomendada corrientemente. DMO volumétrica de cuello femoral reducida y una disociación de las mediciones óseas y musculares fueron independientes de la edad, sugiriendo un defecto óseo intrínseco adicional. Wolfgang Högler W, et al..Importance of Estrogen on Bone Health in Turner Syndrome: A Cross-Sectional and Longitudinal Study Using Dual-Energy X-Ray Absorptiometry .JCE&M Vol. 89, No , 2004.

65 En las niñas el tejido óseo acumulado durante el periodo de los 11 a los 13 años iguala la cantidad perdida durante los 30 años que siguen a la menopausia.

66 Una de las mejores medidas preventivas para evitar las fracturas que se presentan en etapas avanzadas de la vida es construir unos huesos lo más fuertes que sea posible durante la infancia y adolescencia.

67 PMO MAXIMO ¿COMO ALCANZARLO?Mayor ganancia entre 8 y 13 años

68 CAMBIOS DE LA MASA OSEA CON LA EDADEnvejecimiento CAMBIOS DE LA MASA OSEA CON LA EDAD Lo que siembres en la etapa infantil y de la adolescencia, lo cosecharas en las edades maduras.

69 Muchas Gracias HOSPITAL REGIONAL CAYETEANO HEREDIA -PIURA