1 OSTEOPOROSIS
2 Definición Trastorno esquelético caracterizado por compromiso de la resistencia ósea Se traduce en que la persona sea más propensa a sufrir fracturas
3 DEXA (Dual-emission X-ray absorptiometry)DEXA, cuya energía es producida por una fuente de rayos X para evaluar principalmente, a la columna lumbar y el fémur proximal El DEXA reúne las ventajas de precisión, resolución espacial, tiempo de adquisición de las diferentes regiones, reproductividad, baja exposición a la radiación y extensión universal del método La unidad de medida de la DMO es gramos de contenido mineral óseo (hidroxiapatita de calcio), por área en cm2, los cuales se convierten a un TScore, el cual compara la desviación estándar de la masa ósea de la persona en estudio con respecto a la media de adultos jóvenes
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5 Definición densitométrica OMSNormal: Densidad mineral ósea (DMO) superior a -1 desviación estándar en el T-score Osteopenia: valor de la DMO se encuentra entre -1 y -2.5 desviación estándar Osteoporosis: si la DMO es inferior a -2.5 desviaciones estándar Osteoporosis severa:DMO inferior a -2.5 y se asocia la presencia de fractura
6 Osteoporosis: Who should be tested?1. All postmenopausal women under age 65 who have one or more additional risk factors. (Not menopause). 2. All women aged 65 and older regardless of additional risk factors. 3. Postmenopausal women who present with fractures. (To confirm diagnosis and determine disease severity). 4. Women who are considering therapy for osteoporosis, if BMD testing would facilitate the decision. 5. Women who have been on hormone replacement therapy for prolonged periods. 6. Detection of osteoporosis and assessment of its severity in the context of clinical management. 7. Evaluation of selected patients with various metabolic diseases that adversely affect the skeleton (secondary osteoporosis). 8. Selective monitoring of treatment and evaluation of disease progression.
7 Risk Assessment. Nonmodifiable: Modifiable:Personal history of fracture as an adult. History of fracture in first degree relative. Caucasian race. Advanced age. Dementia. Poor health / frailty. Modifiable: Low body weight <127lbs. Estrogen deficiency. Early menopause (
8 Etiopatogenia Desequilibrio entre la formación y la resorción óseas con predominio de la última Muchos factores influyen en el recambio y metabolismo óseo Factores genéticos Factores hormonales Alteraciones dietéticas Factores locales
9 Factores genéticos Rango de masa ósea que depende de la herencia es de un 40-50% Por ejemplo, existen variantes genéticas en el receptor de la vit D. que pueden ser responsible en más del 75% de la determinación genética de la DMO en sujetos sanos
10 Factores hormonales La osteoporosis es más frecuente en mujeres post-menopáusicas Los estrógenos actúan sobre las células óseas a través de receptores específicos Estrógenos se unen al receptor RANK inhibiendo resorción ósea, con la menopausia hay aumento de recambio óseo y pérdida acelerada del hueso
11 Factores hormonales PTH: activadora de osteoclastos a través de IL-6Vit D: activa función osteoclástica de manera indirecta Calcitonina: inhibe directamente osteoclastos maduros y sus receptores
12 Factores dietéticos Aporte necesario de calcioEn los ancianos hay disminución en la absorción de calcio Tabaco y alcohol disminuyen la DMO
13 Factores locales Muchas citoquinas implicadas en regulación y activación de osteoclastos IL-1, TNF, IL-6, Prostaglandinas E activan osteoclastos y estimulan resorción ósea IFN gamma, TGF β, antagonista IL-1 inhiben la actividad del osteoclasto
14 Epidemiología Afecta al 30-40% de las mujeres posmenopáusicas y a casi el 50% de las personas mayores de 76 años Es 8 veces más frecuente en hombres que en mujeres Deformidad vertebral es el tipo más frecuente de fractura osteoporótica (segmentos de T7 a L1), muchas veces pasan desapercibidas Incidencia aumenta de forma exponencial con la edad
15 Fracturas de cadera: la más grave de las fracturas osteoporóticas, con morbilidad y mortalidad elevada Edad media de los pacientes entre 75 y 80 años, proporción mujer/hombre entre 3 y 3.5 Mortalidad del 10-20% 50% quedan total o parcialemente incapacitados En EEUU costo superior a los $7 mil millones anuales
16 Clasificación
17 La osteoporosis es asintomática hasta el desarrollo de las fracturasRadio distal (Colles), vértebras y fémur proximal Las fracturas periféricas se producen por traumatismos leves Las fracturas vertebrales suelen producirse por una sobrecarga en la columna vertebral Generalmente la fractura más frecuente es la de Colles y la más tardía la de femur proximal
18 La fractura vertebral es la manifestación más frecuente de la osteroporosisSolo 1/3 son sintomáticas Dolor intenso de inicio agudo que mejora con el reposo y cede con el curso de las semanas Producen reducción de la talla, cifosis dorsal, o rectificación de la lordosis lumbar
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21 Diagnóstico Definición de la OMS, 1994Criterios establecidos usando DXA (absorciometría radiológica de doble energía) en columna lumbar y fémur, en falange o calcáneo Utilizar el valor densitométrico más bajo obtenido en cualquiera de las localizaciones
22 Evaluación Exploración físicaAnálisis de factores de riesgo de fractura y de masa ósea baja Detección de fracturas vertebrales en radiología (solo 1/3 son sintomáticas) Medición de DMO Pruebas de laboratorio
23 Densitometría ósea (DXA)es el patrón oro para el diagnósticoOtras técnicas como el US cuantitativo y DXA periférica de falange y calcáneo tienen muchas limitaciones Pruebas de laboratorio: No hay normas establecidas para su rol en el diagnóstico de osteoporosis
24 Realizar en todo paciente con osteoporosis:Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, excreción urinaria de calcio, hemograma, función hepática, función renal En hombres: testosterona libre y gonadotropinas
25 Marcadores bioquímicos del recambio óseoNo son útiles para el diagnóstico de osteoporosis Pueden ayudar a predecir la población en riesgo de fractura y predecir la respuesta a fármacos
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27 Prevención y tratamientoObjetivo principal del tratamiento es la reduccción de fracturas, sobre todo cadera Medidas no farmacológicas: ingesta adecuada de calcio y vit. D, ejercicio regular, abandono de tabaco, evitar exceso de alcohol y cafeína En ancianos, medidas para evitar caídas y amortiguar el impacto
28 Nutricionales Calcio: ingesta diaria de 1000 a 1500 mg, calcio de la dieta es preferible Vit. D: UI diarias, frecuentemente hay niveles insuficientes en ancianos con poca exposición solar y enfermos crónicos
29 Ejercicio Mínimo 1 hora diaria en la infancia y adolescenciaEn adultos se recomienda ejercicios aerobicos diarios contra resistencia produce un leve incremento en la masa ósea En ancianos incrementa la masa múscular y coordinación motora, reduciendo el riesgo de caídas en un 25%
30 Caídas Corregir defectos visualesEvitar abuso de benzodiacepinas y antidepresivos Eliminar obstáculos y superficies resbaladizas Ejercicio regularmente En ancianos que sufren caídas frecuentes, considerar protectores externos de la cadera (las pueden reducir hasta en un 50%)
31 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
32 Suplementos de calcio Discreto efecto antiresortivo y leve incremento de masa ósea Reducen fráctruras osteopróticas en aproximadamente 10% El carbonato cálcico tiene la mejor biodisponibilidad Administrar con comidas para mejorar absorción
33 Vitamina D UI diarias reducen el riesgo de fracturas vertebrales Colecalciferol o Vit D3 Alfacalcidiol y calcitriol no presentan eficacia mayor pero si más efectos adversos
34 Estrógenos Frenan reabsorción osteoclástica que ocurre tras la menopausia Disminuye fracturas vertebrales en un 50% y las de cadera en un 25-50% Incremento de cáncer de mama y de la enfermedad tromboembólica Incremento de accidentes cerebrovasculares e infartos del miocardio Sólo indicados en mujeres con menopausia precoz o con manifestaciones severas de climaterio
35 Raloxifeno Modulador selectivo de los receptores de estrógenoMantienen efectos beneficios de estrógenos sobre el hueso Antagonistas de efectos secundarios en mama y útero Frena pérdida de masa ósea y reduce fracturas vertebrales Puede exacerbar síntomas climatéricos y aumenta riesgo de TVP y TP
36 Calcitonina Hormona inhibidora de la resorción osteoclásticaSe usa calcitonina de salmón, ya que es más potente que la de otras especies Se usa inhalada, en dosis de 200 UI diarias Reduce fracturas vertebrales en mujeres con OP severa También tiene un efecto analgésico moderado
37 Bifosfonatos Potentes inhibidores de resorción osteoclásticaEtidronato, risedronato, y alendronato son los más usados El etidronato incrementa masa ósea y reduce fracturas vertebrales en un 40% Etidronato: Se administra en forma cícilica (400 mg/día, primeros 14 díasde cada trimestre)
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39 Alendronato Aumenta masa ósea axial y periféricaReduce fracturas axiales y periféricas en ~50% Dosis: 70 mg/semana Náusea, dispepsia, dolor abdominal Se debe administrar en ayunas, con agua, 30 minutos antes del desayuno y evitando el decúbito tras su ingesta
40 Risedronato Tambien aumenta masa ósea y reduce fracturas en esqueleto axial y periférico Dosis: 35 mg/semana Excelente tolerabilidad Bifosfonatos IV: Pamidronato, ibandronato, zoledronato Útiles en tratamiento de OP severa y en paciente con intolerancia oral
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42 Osteonecrosis de la MandíbulaNecrosis de maxila o mandíbula que ocurre como resultado de isquemia En años recientes se ha asociado con el uso de bifosfonatos Mayoría de casos a dosis altas (cáncer) pero han ocurrido casos a dosis bajas Tratamineto es quirúrgico No debe ser motivo para no dar tratamiento con bifosfonatos cuando están indicados
43 Otros Flururo sódico Tiacidas: reducen excrecion renal de calcioTibolona: Análogo de los estrógenos Hormona PTH: Administración SC (diaria) estimula formación ósea Más?
44 Pacientes con fractura: factura OP es el mejor indicador de nuevas fracturas.20% de pacientes con fractura vertebral sufrirán otra fractura en 1 año si no se instaura tratamiento (raloxifeno y bifosfonatos) Apastamiento vertebral agudo: reposo, analgesia potente, en ocasiones vertebroplastía o cifoplastía
45 OSTEOARTROSIS
46 Osteoartrosis: Caso 1 Un hombre de 64 años llega al consultorio con dolor de rodilla que inició de manera insidiosa hace 1 año. No aqueja ningun otro problema reumatológico Qué otras preguntas se le deben hacer? Cuales son los hallazgos físicos pertinentes? Cuáles estudios diagnósticos deben realizarse? 3
47 OA: Síntomas y Signos Dolor relacionado con el usoDolor empeora durante el día Rigidez matutina mínima (menos de 20 mins) y despues de la inactividad (gelling) Arcos de movimiento disminuidos Inestabilidad de la articulación Hipertofia ósea Movimiento restringido Crépito Inestabilidad/Inflamación variables 4
48 OA Caso 1: Hallazgos radiológicosEspacio articular disminuido Osteofitos marginales Quistes subcondrales Esclerosis osea Mal alineamineto DIAGNOSTICO! 5
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50 OA: Laboratorio No hay exámenes específicosNo hay anormalidades de laboratorio asociadas, velocidad de eritrosedimentación (VES) es normal Investigacional: Productos de degradación del cartílago en suero y líquido sinovial 6
51 OA: Factores de Riesgo Porqué desarrolló este paciente osteoartrosis?7
52 OA: Factores de Riesgo Edad: 75% de las personas mayores de 70 años tienen OA Sexo femenino Obesidad Hereditaria Trauma previo Disfunción neuromuscular Trastornos metabólicos 8
53 Case 1: Causa de la OA en rodillaDespues de interrogar más, el paciente recuerda una lesion bastante seria en la rodilla durante un partido de futbol muchos años atrás Por lo tanto, muy probablemente este paciente tenga una OA post-traumática 9
54 Case 1: Prognosis Historia natural de la OA: Pérdida progresiva del cartílago, engrosamiento subcondral, osteofitos marginales 10
55 OA: Caso 2 Mujer de 75 años se presenta al consultorio con dolor y rigidez en ambas rodillas, caderas y dedos pulgares. Tambien tiene lumbalgia ocasional Historia familiar revela que su madre tuvo problemas similares En el examen físico se encuentra hipertrofia ósea de ambas rodillas, movilidad restringida en ambas caderas, acuadramiento en la base de los pulgares y múltiple nodos de Heberden y Bouchard 11
56 Distrbución de la OA primariaLa OA primaria típicamente involucra un número variable de articulaciones en una localización característica Pueden ocurrir excepciones, pero esto debe hacer pensar en causas secundarias de OA 12
57 Prevalencia de OA según edad: Cambios radiológicosHombres Mujeres DIP DIP Knee Prevalencia OA (%) Prevalencia OA (%) Knee Hip Hip Edad (años) Edad (años) 13
58 Caso 2: Articulación interfalángica proximal y distal14
59 Caso 2: Articulación Carpo-metacarpianaRadiografía muestra cambios severos Localización más común en la mano Puede producir pérdida de función significativa 15
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61 Caso 2: Articulación de la caderaRadiografía muestra osteofitos, esclerosis subcondral y pérdida completa del espacio articular Pacientes se presentan con dolor inguinal profundo que irradia hacia el muslo medial 16
62 Que tal si el Caso 2 Hubiera Tenido OA en una Articulación Inusual (Tobillo)Se deben considerar causas secundarias de OA Preguntar acerca de trauma o sobreuso previo Considerar causas neuromusculares, en particular neuropatías (Diabetes) Considerar trastornos metabólicos, especialmente la enfermedad de deposición de pirofosfato cálcico 17
63 OA Secundaria: Neuropatía DiabéticaArticulaciones MTFs 2 a 5 involucradas en adición a la primera bilateralmente Cambios destructivos en rayos-X que exceden a los usualemnte vistos en OA primaria Huesos del tarso usualmente involucrados 18
64 Enfermedades Subyacentes: OA y Enfermedad de Pirofosfato CálcicoHemocromatosis Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Hipofosfatasia Hipomagnesemia Articulaciones neuropáticas Trauma Edad, hereditaria 19
65 Manejo de la OA Establecer diagnóstico en base a historia clínica, examen físico e investigación radiológica Disminuir dolor para aumentar funcionalidad Recomendar ejercicio progresivo para Aumentar funcionalidad Aumentar resistencia y fuerza Disminuir el riesgo de caídas Educación al paciente Pérdida de peso Calor y frío 20
66 Manejo Farmacológico de la OAAnalgésicos no opioides Fármacos tópicos Fármacos intra-articulares Analgésicos opioides AINES Terapias no convencionales 21
67 Ejercicos de Fortalecimiento para OADisminuye dolor y aumenta funcionalidad Ejercicio físico y no terapia pasiva Programa general para fortalecimiento muscular Calentamiento y estirar con arcos de movimiento Paso 1: Levantar cuerpo contra gravedad, comenzar con 6-10 repeticiones Paso 2: Aumentar resistencia progresivamente con pesas libres o banda elásticas Enfriar con estiramiento de arcos de movimiento Rogind, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421–1427. Jette, et al. Am J Public Health. 1999;89:66–72. 22
68 Analgésicos No-opioidesPrimera línea- Acetaminofén Alivio del dolor comparable a los AINES y mucho menos tóxico Cuidado con toxicidad usando múltiples productos que contienen acetaminofén Dosis máxima segura = 4 gramos/día 24
69 Analgésicos No-opioidesAINES Usar AINES genéricos primero Si no hay respuesta, cambiar a otro AINES Dosis bajas pueden ser efectivas No atrasan la progresión de la enfermedad Gastroprotección aumenta el costo Efectos secundarios: GI, renal, ICC, edema Efecto antiplaquetario puede ser peligroso 25
70 Ibuprofeno vs Acetaminofén para OA Rodilla—Beneficio similarBradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:87–91. 26
71 Analgésicos No-opioidesTramadol Afecta vías del dolor opioides y serotoninérgicas No ulcerogénico Se puede añadir a AINES, acetaminofén Efectos secundario: Nausea, vómito, baja umbral de convulsiones, rash, constipación, mareo y letargia Medical Letter. 1999;41:11–12. 28
72 Analgésicos Opioides para OACodeine, oxicodona Anticipar y prevenir la constipación Oxicodona de acción prolongada puede tener menos efectos secundarios en el SNC Morfina y parches de fentanil están indicados sólo para el dolor severo que interfiere con actividades de la vida diaria y con el sueño 29
73 Agentes Tópicos para Analgesia en OACalor y frío local Agentes tópicos que contienen capsaicina Evidencia respalda su uso Usar diariamente por 2 semanas antes de obtener beneficio Sin instrucciones adecuadas el compliance es malo Evitar contacto con los ojos Metil-salicilateos solo dan beneficio temporal 30
74 OA: Terapia Intra-ArticularEsteroides intra-articulares Buen alivio del dolor Usados mucho en rodillas, máximo cada 3 meses Con inyecciones frecuentes puede aumentar el riesgo de infección Lavado articular Alivio sintomático demostrado Inyecciones de hialuronato* Alivio sintomático Mejoran funcionalidad Caros Requieren una serie de inyecciones No hay evidencia de beneficios a largo plazo Usado sobre todo en rodillas * Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2203. 31
75 Reemplazo de ArticulaciónSi todas las otras terapias no funcionan y el dolor es severo Pérdida de la función de la articulación Pueden durar de 8 a 15 años sin complicaciones
76 OA: Terapias No ConvencionalesGlicosaminoglicanos Glucosamina +/- condroitin sulfato: Alivio sintomático, pocos efectos secundarios, estudios prolongados que demuestren efectividad están pendientes 32
77 OA: Resumen del Manejo Terapias de segunda líneaAINES si falla el acetaminofen Agentes intra-articulares o lavado Opioides Tercera línea Artroscopía Osteotomía Remplazo total 36
78 4R1: Osteoarthritis: cervical spine (radiograph)Disc space narrowing from C4 to C7 is present on this lateral view. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
79 4R3: Osteoarthritis: cervical spine (MRI)In the T1-weighted sagittal image, an osteophyte (arrow) arises from the posterior aspect of C5 and impinges on the spinal cord at the C5-6 interspace. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
80 4R13: Osteoarthritis: lumbar vertebrae, advanced stages (radiograph)This anteroposterior projection of the lumbar spine shows scoliosis and narrowing of the intervertebral spaces on the concave side where extensive osteophyte formation is present. The osteophytes are thick and project laterally, in contrast to the thin vertical syndesmophytes of ankylosing spondylitis. Adjacent bony margins are sclerosed. Although the zygapophyseal articulations are not well demonstrated, narrowing and sclerosis are seen, particularly on the concave aspect of the spine. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
81 4R20: Osteoarthritis: first carpometacarpal joint (radiograph)There is marked narrowing of the first carpometacarpal joint space, with extensive sclerosis of adjacent bony margins. Osteophyte formation and subchondral cysts are present. Lateral subluxation of the base of the metacarpal bone is a common finding but is not present in this radiograph. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
82 4R23.1: Erosive osteoarthritis: hands (radiograph)Posteroanterior views of the hands show typical osteoarthritic changes at the DIP and PIP joints with bony impaction producing a “gull wing” type deformity. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
83 4R25: Osteoarthritis: hips, advanced disease (radiographs)An anteroposterior view shows almost complete loss of joint space in the hip on the right that is associated with sclerosis, osteophyte formation, and extensive cyst formation on adjacent margins of the head and acetabulum. The hip on the left shows only mild sclerosis and early osteophyte formation. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
84 4R26: Osteoarthritis: knees, medial and lateral cartilage degeneration (radiographs)Left, the anteroposterior projection of the knee shows marked narrowing of the medial compartment and moderate sclerosis of adjacent bony margins. Involvement of the medial aspect of the knee joint is much more common than of the lateral compartment. Right, the anteroposterior projection of the knee shows narrowing of the lateral compartment and sclerosis of adjacent bony margins. The intercondylar tibial tubercles are elongated, and there is flattening of the medial femoral condyle. Unicompartmental joint space loss and reactive new bone formation help differentiate degenerative from inflammatory arthritis. © American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.