1 ostra niewydolność nerek(ONN) Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie

2 Gwałtowne upośledzenie czynności nerek:ostra niewydolność nerek Gwałtowne upośledzenie czynności nerek: * wydalania produktów przemiany materii * utrzymywania homeostazy wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przebiegające ze skąpomoczem lub bez skąpomoczu

3 ostra niewydolność nerek

4 ostra niewydolność nerekLeczenie przednerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie pozanerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej zapalnej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej niezapalnej ostrej niewydolności nerek Zapobieganie ostrej niewydolności nerek

5 ostra niewydolność nerekLECZENIE PRZEDNERKOWEJ ONN Przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek – nawodnienie, kontrola RR, leczenie n.serca Utrzymywanie się skąpomoczu mimo nawodnienia furosemid, ew. mannitol

6 ostra niewydolność nerekLECZENIE POZANERKOWEJ ONN Usunięcie przeszkody w drogach moczowych - cewnikowanie pęcherza, miedniczki nerkowej, stenty, nefrostomia, leczenie chirurgiczne Ew. furosemid 3. U chorych z masywnymi obrzękami – ultrafiltracja za pomocą sztucznej nerki

7 ostra niewydolność nerekLECZENIE NERKOWEJ ZAPALNEJ ONN Leczenie nefropatii – kortykosteroidy i leki immunosupresyjne w kłębuszkowych zapaleniach; eliminacja czynnika wywołującego w zapaleniach śródmiąższowych Furosemid

8 ostra niewydolność nerekNERKOWA NIEZAPALNA ONN (ATN - Acute Tubular Necrosis) Jakie jest rokowanie w ATN? Jakie są najczęstsze przyczyny zgonu w ATN?

9 ostra niewydolność nerekWillem Kolf - I hemodializa 1943

10 ostra niewydolność nerek

11 ostra niewydolność nerekŚMIERTELNOŚĆ W ATN

12 ostra niewydolność nerekPRZYCZYNY UTRZYMYWANIA SIĘ WYSOKIEJ ŚMIERTELNOŚCI W ATN 1. Starzenie się populacji 2. Chorzy w ciężkim stanie, którzy przedtem ginęli zanim doszło do onn, są dłużej utrzymywani przy życiu – giną oni później z powodu powikłań 3. U niektórych chorych udaje się zapobiec ATN, dzięki wcześniejszej diagnostyce i lepszej opiece medycznej

13 ostra niewydolność nerekPRZYCZYNY ZGONU W ATN pokarmowy Układ Choroba podstawowa Układ oddechowy Przyczyny kardiologiczne Inne Zakażenia Ciężko chorzy mają często więcej niż jedną przyczynę ATN. Najbardziej złożona etiologia ATN występuje w zespole uszkodzeń wielonarządowych (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

14 ostra niewydolność nerekZASADY LECZENIA ATN Postępowanie wstępne Leczenie dializą 3. Leczenie zachowawcze

15 ostra niewydolność nerekPOSTĘPOWANIE WSTĘPNE Ocena stopnia zagrożenia życia (onn, choroba podstawowa) - zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, decyzja o dializie Wstępna diagnostyka - wykluczenie przed- i pozanerkowej, zapalnej nerkowej i niedrożności naczyń nerkowych 3. Leczenie zależnie od etiologii

16 ostra niewydolność nerekWSKAZANIA DO DIALIZY A. KLINICZNE: zagrożenie życia wynikające z przewodnienia (obrzęk płuc, obrzęk mózgu, oporne ciężkie nadcisnienie tętnicze) ciężki stan wynikający z mocznicy (zaburzenia świadomości, śpiączka, drżenie metaboliczne, drgawki) skaza krwotoczna tarcie osierdzia przygotowanie do zabiegu operacyjnego u osoby z onn

17 ostra niewydolność nerekWSKAZANIA DO DIALIZY B. BIOCHEMICZNE: hiperpotasemia (>6.5 mmol/l) lub szybki wzrost stężenia K+ kwasica (zasób zasad < 13 mmol/l) wysokie stężenie mocznika (> 250 mg/dl) Uwaga! czasem nie można czekać na wskazania !!!

18 ostra niewydolność nerekTECHNIKI DIALIZACYJNE Hemodializa Techniki ciągłe (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapies) 3. Dializa otrzewnowa

19 ostra niewydolność nerekZASADA HEMODIALIZY przepływ krwi – ml/min przepływ płynu – 500 ml/min

20 ostra niewydolność nerekHEMODIALIZA W ONN ZALETY I WADY duża wydajność krótkotrwałe unieruchomienie nie wymaga bezwzględnie antykoagulacji systemowej wymaga specjalistycznego sprzętu i wyspecjalizowanego personelu sprzyja niestabilności hemodynamicznej obrzęk mózgu

21 ostra niewydolność nerekHEMODIALIZA - DAWKA DIALIZY P<0.01 P<0.001 Schiffl et al. N. Engl. J. Med. 2002

22 ostra niewydolność nerekTECHNIKI DIALIZACYJNE CIĄGŁE (CRRT) Błony o niskiej oporności dla wody Przepływ krwi ml/min = UF ±500ml/min Ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja (CAVHD) Ciągła żylno-żylna hemofiltracja (CVVHD) Ciągła tętniczo-żylna hemodiafiltracja (CAVHDF) Ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja (CVVCHDF)

23 ostra niewydolność nerekZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CAVH) CAVH tętnica heparyna żyła

24 ostra niewydolność nerekZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO -ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CVVH) żyła heparyna Pompa krwi żyła

25 ostra niewydolność nerekZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

26 ostra niewydolność nerekZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

27 ostra niewydolność nerekTECHNIKI CIĄGŁE ZALETY I WADY można wykonać wszędzie większa stabilność h-d usuwanie większych objętości wody usuwanie średnich cząstek (mediatory zapalne?) nie wymaga uzdatniania wody mniejsza wydajność długotrwałe unieruchomienie większa łączna dawka heparyny w CAVH i CAVHD stałe utrzymywanie cewnika w tętnicy

28 ostra niewydolność nerekDIALIZA OTRZEWNOWA W ONN ZALETY I WADY nie wymaga skomplikowanego sprzętu można wykonać wszędzie większa stabilność h-d nie wymaga antykoagulacji systemowej nie powoduje hipoksemii mniejsza wydajność zapalenia otrzewnej można rozważyć: u chorych po urazach głowy, ze znaczną niestabilnością h-d, z krwawieniami, i gdy nie ma innej możliwości

29 ostra niewydolność nerekLECZENIE ZACHOWAWCZE Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji

30 ostra niewydolność nerekPODAŻ PŁYNÓW Zawsze indywidualne podejście U osoby euwolemicznej – dobowa utrata z moczem ml Jakie płyny? – profilaktyka i wyrównanie ew. hipo- i hipernatremii, Udział wolnej wody, np.: - oparzenia –utrata płynu izoosmotycznego podajemy 0.9% NaCl - zlewne poty, biegunka – utrata płynu hipoosmotycznego – podajemy płyny hipoosmotyczne 4. U pacjenta z obrzękami, dusznością – pod kontrolą OCŻ

31 ostra niewydolność nerekLECZENIE ZACHOWAWCZE Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji

32 ostra niewydolność nerekZASADY PROFILAKTYKI ONN Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych Unikanie nefrotoksyn (antybiotyki, kontrasty rtg) 3. Profilaktyka „zespołu lizy guza” 4. Szybkie rozpoznawanie przed- i pozanerkowej onn Leczenie zakażeń Leczenie niewydolności serca 6. Zachowanie ostrożności przy stosowaniu ACEi i NLPZ u osób starszych

33 ostra niewydolność nerekGRUPY ZWIĘKSZONEGO RYZYKA WYSTĄPIENIA ONN Osoby w wieku podeszłym Osoby z upośledzoną czynnością nerek Osoby w okresie okołooperacyjnym 4. Chorzy z cukrzycą