1 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA STSTAMI - LECZENIE

2 Ostry zespół wieńcowy ( ACS )Zawał serca p ST Nagły zgon sercowy Zawał serca bez p ST Niestabilna choroba wieńcowa

3 Bez wytworzenia załamka QZawał serca ból wieńcowy p30 min +CPK +Troponiny Zawał serca bez pST Zamknięcie subtotalne Dobrze rozwinięte krążenie oboczne Osoby starsze Po przebytych zawałach serca Wielonaczyniowa choroba wieńcowa Zwężenie pnia LTW EKG prawidłowe zawał niemy elektrokardiograficznie EKG nie diagnostyczne Zawał serca z p ST ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Ujemne załamki T ( T wave pattern ) Obniżenie ST ( zawał serca z q ST ) Z wytworzeniem załamka Q Bez wytworzenia załamka Q Wczesna skuteczna reperfuzja Zamknięcie tętnicy w odcinku końcowym Rozwinięte krążenie oboczne

4 Zawał m. sercowego z p ST Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowejStopniowa erozja blaszki Zakrzep Zamknięcie światła – tętnicy wieńcowej

5 Zawał serca – naturalny przebiegŚmiertelność poza szpitalna – 50%

6 Zawał serca – postępowanie w ograniczeniu śmiertelności w/szpitalnejŚmiertelność w/szpitalna 25 – 30% Wprowadzenie OIOK 18% Leczenie fibrynolityczne - badanie lekowe 6 – 7% - życie codzienne 8 – 11% Pierwotna angioplastyka 3 – 4%

7 A M I - rozpoznanie Obraz kliniczny Biochemia - troponina I . T- CK MB mass - mioglobina EKG - nowe uniesienie ST w punkcie J z punktem odcięcia 2 mm w V1-3 oraz 1 mm w pozostałych odprowadzeniach - świeży blok lewej odnogi p. Hisa !

8 Obraz kliniczny ACS Ból w klp ( p 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej Objawy q RR Objawy p HR Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego Duszności Niepokój

9 Zawał bez objawowy, bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowychGenetycznie wysoki próg bólu Cukrzyca Podeszły wiek Alkoholizm

10 Postępowanie przed szpitalneUnieruchomienie Dojście i.v. Tlen ( 2 – 4 l/min ) NTG s.l. ( 1 – 2 x ) Walka z bólem EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany )

11 Postępowanie szpitalneOstateczna weryfikacja rozpoznania _ gdy AMI z p ST Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego - leczenie fibrynolityczne - pierwotna angioplastyka wieńcowa

12 Postępowanie szpitalnePrzed podjęciem decyzji o typie leczenia reperfuzyjnego uwzględnić: Czas od początku bólu zawałowego Stan kliniczny chorego Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym Czas transportu do PRACOWNI HEMODYNAMIKI

13 STAMI – kliniczne wykładniki podwyższonego ryzykaHipotensja Utrzymująca się niewydolność serca Złośliwa arytmia poza ostrą fazą Nawracające dolegliwości wieńcowe Upośledzenie kurczliwości z EF q 35% Indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50% pozostałego żywotnego m. sercowego

14 STAMI - lokalizacja

15 STAMI - lokalizacja

16 STAMI - lokalizacja

17 Mało typowa lokalizacja MI a zmiany EKGZawał PK – p ST V4R oraz p ST V1 + p ST III>II Zawał ściany tylnej – R/S >1 w V-1, V7-8

18 STAMI - lokalizacja

19 Leczenie ostrej fazy STAMITerapia reperfuzyjna Terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp <12h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB I preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół q 90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem medycznym I wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym a także z p/wsk do leczenia fibrynolitycznego I - antagoniści Iia/IIIb z pierwotnym PCI *bez stentu I *ze stentem IIa

20 Leczenie fibrynolityczne – wskazaniaObraz kliniczny ACS Czas: ból – igła q 12 h Obraz EKG – dla STAMI

21 Leczenie fibrynolityczne – p/wsk bezwzględnePrzebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił Udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach Uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego Niedawno przebyty duży uraz / zabieg operacyjny / uraz głowy ( ostatnie 3 tygodnie ) Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni Skaza krwotoczna Rozwarstwienie aorty

22 Leczenie fibrynolityczne – p/wsk względnePrzemijające niedokrwienie mózgu w poprzedzających 6 miesiącach Doustne leczenie przeciwkrzepliwe Ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie Nakłucie naczyń krwionośnych nie poddające się uciskowi Traumatyzująca recuscytacja Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ( ciśn. skurczowe >180 mmHg ) Zaawansowana choroba wątroby Infekcyjne zapalenie wsierdzia Aktywny wrzód trawienny

23 Leczenie fibrynolityczneBól wieńcowy do 6h – zapobiegamy 30 zgonom / 1000 Ból wieńcowy 7 – 12h – zapobiegamy 20 zgonom / 1000 Do 1h – 50% redukcja śmiertelności w / szpitalnej Każda godzina opóźnienia 1,6 zgonów więcej / 1000 leczonych

24 STAMI – leczenie fibrynolityczneSTK – 1,5mln j. w 100ml – 60min i.v tPA - 15mg bolus - 0,75mg/kg – przez 30min - 0,5mg/kg – przez 60min Reteplaza - 10U + 10U i.v bolusy w odstępie 30min Tenekteplaza mg wg. wagi bolus i.v

25 STAMI – leczenie fibrynolityczneograniczenia Stosunkowo niska skuteczność – 30-55% TIMI 3 w IRA Skuteczność zależna od czasu podania Powikłania krwotoczne Występowanie istotnego zwężenia rezydualnego w IRA Reokluzje wczesne – 15%, późne – % P/wskazania rzeczywiste 5-15% Niediagnostyczny obraz ekg – brak uniesienia ST Brak skuteczności u chorych z wstrząsem

26 Heparyna w STAMI Utrwalanie efektu leków fibrynolitycznych- po: +PA, r-PA, TNK +PA i.v 24 – 48h LMWH – ASSENT-3q ponownych MI i nawrotów niedokrwienia Redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych - FA - Rozległy zawał z dużymi zaburzeniami kurczliwości - Angina pozawałowa

27 Leczenie ostrej fazy STAMIPierwotna PCI – preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół q 90 min od momentu pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym

28 PAMI – Primary Angioplasty in MI395 pts 195 p PTCA 200 p PTCA PTCA tPA P Śmiertelność szpital , , ,03 Nawrót MI , , ,06 Nawrót dolegliwości , , <0,0001

29

30 RCA pre PTCA

31 RCA post PTCA

32 STAMI - leczenie interwencyjnePrimary PCI – alternatywa leczenia fibrynolitycznego I Wstrząs kardiogenny I Ratunkowa PCI – po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym IIA Przy p/wskazaniach do trombolizy I

33 STAMI - leczenie interwencyjne Przewaga względem fibrynolizyZnamienne obniżenie śmiertelności Niższa częstość powikłań krwotocznych Skrócenie czasu hospitalizacji Znacznie wyższy odsetek drożności IRA Redukcja nawrotów niedokrwienia

34 Leczenie ostrej fazy STAMIASA 150 – 325 mg p.o. ACEI - chory wysokiego ryzyka – I pierwsza doba - wszyscy bez p/wskazań – IIA Beta bloker – i.v bez p/wskazań – IIB AMI tachykardia p RR nie ustępujący po podaniu morfiny ból wieńcowy

35 Beta – bloker p/wskazaniaBradykardia Hypotensia Zaburzenia przewodnictwa Ostra niewydolność serca

36 50 zgonów mniej / 1000 pts leczonychASA w STAMI ISIS – 2 – ASA w połączeniu z lekiem fibrynolitycznym q 50 zgonów mniej / 1000 pts leczonych

37 6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 )ACEI w STAMI SAVE kaptopril AIRE ramipril TRACE - trandolapril Wyniki badań wskazują na korzyści płynące ze stosowania ACEI przez okres 4 – 5 lat po zawale, nawet jeżeli nie występują cechy niewydolności serca q 6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 )

38 ACEI – p/wskazania Ciąża Obustronne zwężenie tętnic wieńcowychHiperkaliemia Uwaga przy niewydolności nerek

39 Leczenie ostrej fazy STAMINitraty – IIb Antagoniści wapnia Magnez klasa III Lidokaina

40 STAMI - Nitraty Badania GISSI – 3, ISIS – 4 – brak przekonywujących korzyści klinicznych z rutynowego stosowania nitratów w początkowej fazie zawału Można rozważyć podanie: Niewydolność serca Nawracające dolegliwości wieńcowe Hypertensia Rozległy zawał ściany przedniej

41 Nitraty p/wskazania Hypotensja HOCM JaskraZawał prawej komory i ściany dolnej Uwaga - VIAGRA

42 STAMI - powikłania Zgon Wstrząs Zaburzenia rytmu i przewodnictwaNiewydolność serca Powikłania mechaniczne

43 Arytmia w obrazie STAMIVES – 100 % VT – 20 % VF – 10 % ( pierwsze 48h nie pogarszają rokowania ) AF – 8 % SVES – 30 %

44 Leczenie antyarytmiczneI Prewencja Leżenie Walka z bólem Tlen Korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+ II Terapia – VT A. Farmakoterapia B – bloker i.v Lidokaina i.v Uwaga !! Amiodaron i.v B. Kardiowersja

45 STAMI – Rehabilitacja Nie powikłany MI – uruchomienie pod koniec I doby Uszkodzona LK – w łóżku 24h Wczesny test wysiłkowy 5 – 7 doba ( leczenie fibrynolityczne ) Po udanej PCI – EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia

46 STAMI – prewencja wtórna zalecenia kl IRzucenie palenia Optymalna kontrola glikemii u pts z DM Kontrola RR u pts z nadciśnieniem tętniczym Dieta śródziemnomorska Suplementacja jedzenia – 1g oleju rybnego

47 STAMI – prewencja wtórnaASA 75 – 100mg/dobę / doustny antykoagulant / klopidogrel B-bloker p.o – wszyscy bez p/wskazań Kontynuacja leczenia ACEI Statyna – mimo diety T-Ch p 190mg/dl i / lub LDL/Ch p 115mg/dl Fibraty HDL-Ch q 45mg/dl i TG > lub = 200mg/dl ( IIa )

48 STAMI – beta bloker – prewencja wtórnaBezterminowo wszystkim pts. Po STAMI, u których nie stwierdza się p/wskazań i 6 zgonów mniej / 1000 leczonych Badanie z ery przed leczeniem fibrynolitycznym i pPCI

49 STAMI – prewencja wtórnaNitraty tylko w przypadku objawów dławicowych Antagoniści wapnia ( Verapamil, Diltiazem ) – jeżeli istnieją p/wskazania do b-blokerów i brak niewydolności serca

50 STAMI – Rehabilitacja Wzrost o każdy stopień wydolności fizycznej jest powiązany z redukcją śmiertelności 8 – 14%