1 Çoğul Gebeliklerde İzlem ve Doğumun ZamanlamasıProf.Dr.Sermet Sağol EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Gebelik Yaşı ve “Koryonisite”Gebelik yaşı için uygun USG zamanı CRL mm ( 11 – 14 hf) ( Öneri GRADE: D). Spontan ikiz gebeliklerde tahmini gebelik yaşı için en büyük CRL kullanılmalı ( Öneri GRADE: C). Bu haftalarda koryonisite için karar verilmeli.

3 “Lambda“ Bulgusu / DiKoryonikKoryonisite “Lambda“ Bulgusu / DiKoryonik T- Bulgusu / MonoKoryonik

4

5 Plasental Vasküler AnastomozlarMK İkiz Gebelik Plasental Vasküler Anastomozlar Plasental Paylaşımda Dengesizlik Diskordan Fetal Malformasyon Diskordan AV/VA kan akımı Kronik Dengelenmemiş Transfüzyon TTTS TAPS sİUGR Hemodinamik Dengesizlik Riski Yüksek Tek Fetusta Geçici Bradikardi İntra Uterin Fetal Ölüm Riski Yüksek Tek Yönlü Akut Transfüzyon Akut Feto – Fetal Transfüzyon

6 Dikoryonik İkiz GebelikMonokoryonik İkiz Gebelik Dikoryonik İkiz Gebelik

7 Çoğul Gebeliklerde Tr 21 TaramasıNT: NT > %95, % 7.3, Saptama oranı % 88 (Sebire BJOG, 1996.) “ dichorionic” ise saptama hızı tekiz ile aynı “ monochorionic “ yanlış pozitiflik yüksek. NT + serum: İkiz gebelikte % 75 saptama hızı, % 9 yanlış pozitiflik Sensitivite; DC % 70 / MC % 84 Monokoryonik, Düzeltme faktörü ve ortalam NT ve CRL değeri İkinci-trimester serum: % 45 (ikiz gebelik) Üçüz ve daha fazla olan gebeliklerde; Anne yaşı ve NT

8 Tr 21 Taraması Maternal serum AFP

9 Monokoryonik İUMF Riski

10 Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis A Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration , BMJ, 2016. 32 çalışma DK, 5 486 MK, gebelik.

11 İnutero Fetal Ölüm Riski

12 DK / Yenidoğan Morbidite(1000 Doğumda risk)

13 MK / Yenidoğan Morbidite(1000 Doğumda risk)

14 Dikoryonik İkiz Gebelik

15 Monokoryonik İkiz Gebelikler

16 Perinatal ölüm oranını minimize edebilmek için en uygun doğum zamanı;Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis A Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration, BMJ, 2016. 32 çalışma ( DK, 5486 MK gebelik) Perinatal ölüm oranını minimize edebilmek için en uygun doğum zamanı; Komplike olmayan DK gebelikler 37.haftada MK gebelikler 36.haftada

17 948 MK doğum endikasyon yok.Delivery of monochorionic twins in the absence of complications: analysis of neonatal outcomes and costs AmyElizabeth Sullivan, Am J Obstet Gynecol 2012. 2000/2009 yıl, 5894 DK, 1704 MK 948 MK doğum endikasyon yok. 37.Haftaya kadar, doğurtulan MK ikizlerde ciddi neonatal morbidite, perinatal mortalite ve hastane maliyeti bir hafta sonra doğurtulan ikize göre daha fazla. Tıbbi endikasyon olmadıkça MKDA ikiz gebelikler 37.haftadan önce doğurtulmamalıdır.

18 A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy Jon F.R. Barrett,N Engl J Med 2013 Doğum planlaması, hf 6 gün. İlk fetüs baş geliş, TFA 1500 – 4000gr.

19

20

21 Doğumun Zamanlaması Sonuçİkiz gebeliklerin %50’den fazlası spontan veya tıbbi endikasyon ile erken doğum yapmaktadır. Spontan doğum veya tıbbi endikasyon yoksa devam eden ikiz gebeliğin en uygun doğum zamanı kararı koryonisiteye bağlıdır. MK ikizlerde İUMF engellemek için en erken 32 haftada doğum yapılmalı ? 37-39 haftalar perinatal mortalitenin en az olduğu dönem.

22 Dikoryonik İkiz Gebelik Komplike olmayan<37- 38hf, uygun TFA, güven veren maternal ve fetal durum Haftalık izlem 37-38 hafta Doğumu planla 39.haftadan önce doğumu gerçekleştir FBP, TFA, Doppler USG

23 Monokoryonik İkiz GebelikMaternal / Fetal Komplikasyon IUGR, belirgin diskordans, amniotik sıvı anormalliği, preeklampsi, kolestaz Ciddi ve Fetal sıkıntı var doğum Ilımlı, haftada doğum Laser uygulanmış TTTS komplikasyon yok 34hf , en geç 37 doğum İkiz eşi IUMF Erken doğum önerilmiyor. 39.haftaya kadar yakın izlem Komplikasyon yok 36-37 haftadan sonra doğumu planla 38 haftadan önce doğum Haftalık izlem Monoamniotik 32-34 haftada S/C doğum

24 Acil sezaryen olasılığı yok Acil sezaryen ve uygun ekipİkiz Gebelik Doğum Planlama Vertex A Vertex B Uygun Ekip Vaginal Doğum Acil sezaryen olasılığı yok Planlı sezaryen Nonvertex B İkiz A <2000gr İkiz A > 2000gr Acil sezaryen ve uygun ekip Yok Planlı Sezaryen Uygun ortam/ekip var Vaginal doğum NonVertex A Sezaryen