1 Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCPService de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon, France
2 Overlap syndrome 2 patologías prevalentes(Flenley, Clin Chest Med, 1985) Superposición de Sindrome de apnea del sueño (SAOS) y EPOC 2 patologías prevalentes Prevalencia SAOS en el adulto 4 à 16% (Young NEJM 1993, Duran ARJCCM 2001, Tufik, Sleep Med 2010) Prevalencia EPOC 8-10% (Pena Chest 2000, Viegi Chest 2000) Prevalencia EPOC en SAOS Igual a la poblacion general (Bednarek, Respiration 2005) Levemente mayor a la población general 10-20% del total de SAS (Krieger Chest 1989, Weitzemblum Sleep 1992, Chaouat AJRCCM 1995, Resta Sleep Breath 2002) > riesgo SAOS en COPD? (< ventil drive) Prevalencia SAOS en EPOC Igual a la población general (Connaughton ARRD 1988, Bednared Respiration 2005, Sanders ARJCCM 2003) Overlap 1% pobl gral
3 Interacciones fisiologicas EPOC-SAOS 1) mecanicas
4 Interacciones fisiológicas EPOC SAHOSSAOS Limitation al flujo espiratorio Limitation al flujo inspiratorio
5 respuesta ventilatoriaInteracciones fisiológicas EPOC SAHOS 2) sobre la respuesta ventilatoria Influencia del SAOS sobre la EPOC Fragmentación del sueño Disminución del drive Incremento de la carga mecanica Disminucion de la respuesta ventilatoria Influencia del EPOC sobre el SAOS Disminución de la respuesta hiperventilatoria post apnea, consecuencia de: Aumento de la carga mecánica (impedancia toraco-pulmonar) Disminución del drive Bronquio y traqueomalacia < “soporte” de la VAS en espiracion
6 SAOS / EPOC: Analisis del comportamiento ventilatorio diurnoEn ambas condiciones Aumento presión de oclusion basal SAOS por aumento carga elastica (« reflex load compensation ») por hipoxemia leve EPOC por aumento carga elastica y resistiva Disminucion de la rta ventilatoria EPOC: clasico (central + rta muscular) SAOS por deprivación de sueño? Ergo, Overlap < rta ventilatoria > WOB basal Garay ARRD 1981, Berthon Jones ARRD 1987, Verbraeken Chest 1993
7 Interacciones fisiológicas EPOC-SAHOS 3) sobre el comportamiento ventilatorio nocturno
8 Sueño y respiracion: lo fisiologico (1)Modificaciones QR Modificacion «apneic treshold» sensibilidad QR a estimulos Control ventilatorio Perdida del «wakefulness stimulus» Ausencia de control voluntario Hipoventilación Alveolar Función muscular (REM++) activ intercostales disociación diaf- intercostales Neurona motora output (hasta 39%) (Philipson, ARRD 1978)
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10 Sueño y respiracion: lo fisiologico (2)VAS/VAI Modificación RVAS RVAS >2-4 veces (Ballard ARJCCM 1995) Modificación RVAI (ritmo circadiano) Mecanica toraco- pulmonar Modificación CRF (desplazamiento cefalico diaf, reduccion compliance) Alteración de la relación V/Q
11 Consecuencias del sueño sobre la respiracion en las enf. respiratoriasLos cambios fisiológicos durante el sueño carecen de relevancia clínica en el individuo sano Pero en el caso particular del paciente con enfermedad respiratoria, el sueño representa un reto adicional que puede exceder la capacidad de compensación del sistema, rompiendo el equilibrio y conduciendo al fallo respiratorio 11
12 Empeoramiento +++ durante el sueño REM12
13 Desaturacion nocturna en el EPOCHipoventilacion + agravacion del desequilibrio V/Q (REM+++)
14 Desaturacion nocturna en el SAOSApneas + hipopneas (REM+++)
15 Sueño y respiración en el overlap syndrome De la desaturación nocturna a la alteración gasométrica (1) 1) EPOC de noche Disminución de la ventilación alveolar (Ballard ARJCCM 1995) Desequilibrio ventilacion/perfusion Disfunción diafragmatica desventaja mecanica diafragma (+++ decubito) fatiga efecto depresor s/el diaf de la hipercapnia (Juan NEJM 1984) discociación entre activ diafragma e intercostales (REM+++) modificacion FRC (desplazamiento cefalico diaf, reducción compliance) Posición de la curva oxiHb Rol de la obesidad Aumento del EM
16 Desaturación nocturna en EPOCDefinición: Fletcher: > 5’ con <90% y pico 85% 27% BPCO si pO2>60 (Chest 1987) L Valensi: > 30% noche c/SaO2>90 45% BPCO si pO2>60 (ERJ 1992) Determinantes desaturación nocturna Nivel de PO2 (Excepcional si PO2 >70 mm Hg) (Weitzemblum, Rev Mal Resp 1998) > PCO2 < FEV1 (Lewis Chest 2003, Toraldo Chest 2005), < Pimax, < PDI (Heijdra Thorax 1994) Desaturación nocturna : factor de riesgo para IRC (Fanfulla Minerva Med 2004) SAOS > riesgo de desaturación nocturna en EPOC (Weitzemblum, Rev Mal Resp 1998)
17 Sueño y respiracion en el overlap syndrome De la desaturacion nocturna a la alteracion gasométrica (2) 2) SAOS de dia Alteración del “drive” (Lapata ARRD 1982) Obstrucción difusa via aerea (Bradley ARRD 1986) Disfunción de la VAS (Piper Chest 1994) Deprivación y fragmentacion sueño menor respuesta a hipoxia e hipercapnia (White, ARRD 1983) - por alteración de la termo-regulación - por vigilia mas « cercana » al sueño
18 Incrementan riesgo/severidadInteracciones fisiologicas EPOC SAOS 4) En comorbilidades y consecuencias Comorbilidades comunes Ademas, EPOC Edad Tabaquismo Corticoides Fragmentacion del sueño Edema periférico ..y SAOS: desaturacion Incrementan riesgo/severidad del SAOS Agrava consecuencias de la EPOC
19 Interacciones fisiologicas EPOC- SAOSTabaquismo efecto controvertido sobre el SAOS (Iochimescu, Respirology 2013) Corticoides favorecen la obesidad centrípeta favorecen la retención de fluidos miopatía cortisonica alcalosis metabólica Fragmentación del sueño agrava la inestabilidad ventilatoria
20 Edema periferico y SAOSChiu, ARJCCM 2006
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22 McNicholas, ERR 2013
23 Overlap syndrome : consecuencias (1) Un ejemplo de sinergismo de multicausalidadMayor hipoxemia e hipercapnia que la esperable para el valor de FEV1 y del BMI Prevalencia hipercapnia en Overlap: 27% (Weitzemblum Sleep 1992), vs prevalencia hipercapnia en SAS puro: 9% (Laaban Chest 2005) Overlap : mas hipercapnico que SAOS a igual BMI : mas hipercapnico que EPOC a igual FEV1 Mayor disfunción cardiopulmonar (>HTAP) (Chaouat, ARJCCM 1995) Mayor incidencia de insuficiencia respiratoria (Weitzemblum, ARRD 1995, Calderon Arch Bconeumol 1995)
24 Overlap syndrome : consecuencias (1) Un ejemplo de sinergismo de multicausalidad Mismo si EPOC no severo… Mayor disrupción de sueño que cada condición por separado (Sanders ARJCCM 2003) Mayor desaturación nocturna dado que hipoxémicos al principio de la apnea (Resta Sleep Breath 2002) Mayor morbilidad cardiovascular Mayor riesgo de exacerbacion (Marin ARJCCM 2010) Mayor mortalidad (Lavie Sleep 1995, Marin ARJCCM 2010) Hipoxemia y/o hipercapnia y/o HTAP “desproporcianadas” con respecto al FEV1 Pensar en SAOS!
25 Overlap syndrome : consecuencias (2)SAS Overlap Predictor Hipercapnia 12% 17% FEV1 Hipoxemia 33% 57% HTAP 42% PaO2 Weitzemblum ARRD 1988, Krieger Chest 1988, Chaouat ARJCCM 1995
26 Hipercapnia en SAOS y EPOCPrevalencia: 9% (7.2% s/obesidad,10 a 40% si obesidad) (Laaban, Chest 2005) 17-40 si FEV1<70% (Chaouat, ARJCCM 1995, Resta Sleep Breath 2002). Independiente de IAH Mas prevalente a
27 Porque mayor hipercapnia?SAOS frecuentemente obesos Si EPOC obeso Aumento adicional de la carga mecanica (“can’t breathe”) Disminucion del drive (“won’t breathe”) EPOC mas cerca del umbral de fatiga Las apneas episódicas representan una carga umbral suplementaria difícil de contrarrestar en presencia de la desventaja mecanica
28 hiperventilación intereventoDisbalance entre la duración del evento y la magnitud de la hiperventilación interevento Berger, JAP 2000
29 Factores predictivos de hipercapnia en caso de SAOS - 84 pacientcs -Ninguna diferencia en edad, sexo, CV, IAH Rabec C, Reybet-Degat et al, Rev Mal Resp 1998
30 Porque mayor hipoxemia nocturna?EPOC Durante el sueño > Espacio muerto < CRF > alteracion V/Q Menor PaO2 nocturna Menor PaO2 diurna “Sensibiliza” la desaturacion durante la apnea SAOS Picos de desaturacion En presencia de EPOC, menor posibilidad de retornar a la SaO2 de base
31 Verbraeken, Resp Res 2013
32 Porque peor calidad de sueño?EPOC Disminucion de la eficacia del sueño. Correlaciona con grado de hiperinflación (Kwon, Journal COPD 2009) incremento del trabajo ventilatorio severidad de la anomalía gasométrica SAOS Microdespertares repetidos : fragmentación del sueño
33 Porque mayor riesgo cardiovascular?EPOC y SAHOS factores de riesgo independiente de riesgo cardiovascular. Ambos se asocian a: Episodios ciclicos de desaturacion resaturacion, microdespertares repetidos, variaciones episodicas de la presion intratoracica. Aumento del stress oxidativo y el dano endotelial (McNicholas ARJCCM 2009) Mayor produccion de radicales libres de O2 (Zamarron, Int J COPD 2008) Mayor activacion leucocitaria (McNicholas ARJCCM 2009) Aumento de la actividad simpatica (Zamarron, Int J COPD 2008, Luthje, Sleep Med Rev 2008)
34 Porque mayor riesgo cardiovascular?Overlap con respecto a SAHOS y EPOC aislados Incremento en la rigidez arterial (Shiina Resp Med 2012) Mayores niveles de BNP (Shiina Resp Med 2012) Mayor masa ventricular derecha (Sharma COPD 2013) Mayor riesgo de fibrilacion auricular (Ganga, J Ger Cardiol 2013)
35 Rabec, Inspirer 2013
36 Porque mayor riesgo de HTAP (1)? Dos mecanismos diferentes de hipoxemia nocturna EPOC SAOS Desaturacion regular Desaturacion en picos Desaturacion episodica (REM)
37 Porque mayor riesgo de HTAP (2)?Pero tambien mayor prevalencia de hipoxemia diurna Lacedonia, Respir Med 2013
38 Cuando pensar un SAOS en un paciente con EPOC?Probable subestimacion del SAOS en EPOC Factores de confusión Disminución de la eficacia de sueño en el EPOC Insomnio más prevalente Sueño fragmentado Mayor somnolencia Obesidad (blue bloatter) 25% de pacientes EPOC en exacerbación IAH > 15 a la PG (Turcani, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc. 2014) Proporcional a severidad de la EPOC
39 Cuando pensar un SAOS en un paciente con EPOC?Obesidad Somnolencia diurna excesiva pO2 >60 y HTAP, CPC, poliglobulia FEV1 >1lt. y HTAP, IRC, poliglobulia Cefalea matinal al inicio OCD Exacerbaciones frecuentes (Marin ARJCCM 2010)
40 Overlap syndrome TratamientoNecesidad de tratar eventos obstructivos de la VAS desaturaciones ligadas al sueño del EPOC la hipoxemia diurna y la hipoventilación alveolar (si existieren) Alternativas terapéuticas CPAP CPAP + oxigeno VDNP +/- oxigeno
41 Overlap: tratamiento (1)Tratamiento de primera intención: CPAP +/-O2 Ventajas: eficaz mas barato evita asincronismo
42 Cycle machine (débit limité)P sust Cycle machine (débit limité) Deb Pr Tho 4 sec Abd Oesoph Effort inspi croissant SaO2 fuite Lutte +++ C4A1 C3A2 micro éveil micro éveil C3O1 EOG1 EOG2 EMG
43 CPAP en Overlap Syndrome (1)De Miguel et al (Sleep Breath 2002), 55 overlap tratados con CPAP A 6 meses Aumento PO2 (desaparicion de criterios de OCD en 17/22 pts) Reducción pCO2 Mejora significativa FEV1 y FVC
44 Lacedonia, Respir Med 2013
45 Rabec C, Reybet Degat O et al, Rev Mal Resp 1995Nuestra experiencia Pacientes con diagnostico de SAOS Criterios de EPOC (FEV1/FVC< 70%, FEV1 < 70%) PO2 < 55 al estado estable a pesar de CPAP Egreso del hospital con indicacion de OCD asociada 27 pacientes / pool total de 450 pacientes bajo CPAP en dicho periodo Seguimiento: 44.7 meses. No modificaciones de BMI ni FEV1 En 44.4 % de pacientes la OCD pudo ser interrumpida Duracion media de OCD al momento de la interrupcion: meses Criterio de suspension de OCD: PO2 > 60 mm. Hg en 2 determinaciones Ni el FEV1, ni la CV ni la PaCO2 tuvieron valor predictivo para la interrupcion de la OCD. Rabec C, Reybet Degat O et al, Rev Mal Resp 1995
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48 Mejoria gasometrica: HipótesisEfectos de la CPAP: Sobre el SAS (Piper, Chest 1994) normalización del drive restablecimiento sensibilidad barorreceptores capacidad residual funcional (mejoria de la PaO2) normalización de la función de la VAS Sobre la EPOC (Petrof, ARRD 1991) « CPAP: muscle rest therapy in COPD » reducción de la carga elastica impuesta por la PEEPi de la compliance toraco-abdominal y pulmonar (reclutamiento) resistencia VAS y probablemente de la VAI contribución inspiratoria de musculos espiratorios > reserva oxigeno por > vol fin espiración
49 Hipótesis de mejoria EFR bajo CPAP De Miguel et al (Sleep Breath 2002)Efecto broncodilatador (
50 CPAP en Overlap Syndrome (3)Marin, ARJCCM 2010
51 CPAP en Overlap Syndrome (4)Bajo CPAP Sin CPAP Machado ERJ 2010
52 Stanchina, J Clin Sleep Med 2013
53 Overlap: tratamiento (2)VDNP: tratamiento alternativo Indicado si hipercapnia (valor?) si agravación hipercapnia bajo CPAP si no equilibrio con CPAP si no tolerancia CPAP si descompensaciones multiples La VDNP + O2 mejora la calidad de sueño comparado con la O2 solo (Meecham Jones, ARJCCM 1995)
54 BIPAP (Bi level Positive Airway Pressure) = Ventilación a Doble Nivel de PresiónEPAP activo sobre el SAHOS (picos de desaturación) Delta P (IPAP- EPAP) activo sobre la hipoventilación alveolar residual
55 Interaccion Bomba muscular Ventilador 55
56 Una ventilacion eficaz debe asegurar una asistencia proporcional a las necesidades del paciente sin limitar la expresion de su propia actividad respiratoria 56
57 P sust Deb Pr Tho Abd Oesoph SaO2 Lutte +++ fuite EMG dia
58 Indicaciones (conferencia de consenso Chest 1999)Recomendaciones Indicaciones (conferencia de consenso Chest 1999) Paciente con tratamiento completo bien conducido y : sintomas persistentes (fatiga, disnea, cefalea matinal) + pCO2 >55, o pCO2 e/ 50 y 54 si desaturacion nocturna bajo 2 lt OCD o internaciones frecuentes degradacion progresiva bajo OCD Overlap syndrome
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60 SOH BPCO
61 VDNP iniciada en 169 pts (100 al estado estable)Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Rabec, ERJ 2009
62 Que parametros ventilatorios?
63 Ventilacion « de alta intensidad » en el EPOCRationale: « A diferencia de otras patologias, en el EPOC la VNI no funciona, porque, si tenemos en cuenta el mecanismo generador de la hipercapnia las presiones (o los volumenes) que utilizamos no alcanzan para normalizar la PCO2 » Respuesta: Ventilar con altas presiones de insuflacion (o volumenes importantes) buscando normalizar la PaCO2
64 FR 21±3 PIP 28±5
65 Lukacsovits, ERJ 2012
66 Pero, no todo es color de rosa…Thille, ICM 2006 66
67 67
68 Adler, Sleep Breath 2012
69 Interes del nivel de PEP en el overlapAccion favorable sobre el SAOS Estabiliza la VAS Accion favorable sobre la EPOC Neutraliza autopeep: reduce el gradiente necesario de presion a la iniciacion del ciclo Disminuye el trabajo respiratorio Disminuye asincronias por esfuerzo ineficaz
70 70
71 Tho Abd Pr Deb Oes SaO2
72 Overlap: Pequeña guia de parametrizacionPIP mas alta que en otras patologias Pero atencion a la sobrepresion Si utilizamos presiones muy elevadas preferir una VPAC PEP como minimo para neutralizar la autopPEEP (en general 5 ou 6 cm H20 alcanza). Y luego titular hasta eliminar apneas obstructivas (picos de desaturacion) Frecuencia respiratoria mas cerca de 12 que de 18 Trigger inspi, lo mas sensible posible (atencion al autotrigger) Cyclado corto (si PS reglar cerca de 50%, si VPAC, I/E < 1 /2,5) Rise time rapido
73 Overlap syndrome: en sumaCombinacion de dos patologias prevalentes y graves Con repercusiones fisiopatologicas sinergicas Mayor disfunción cardiopulmonar (>HTAP) e incidencia de IRC Mayor disrupción de sueño y desaturación nocturna …..que cada condición por separado Necesidad de tratar eventos obstructivos de la VAS desaturaciones ligadas al sueño del EPOC la hipoxemia diurna y la hipoventilación alveolar Alternativas terapéuticas: CPAP +/- oxigeno VDNP +/- oxigeno