1 PABLO M:. RAUSSEO R:. OCTUBRE, 2009PABLO RAUSSEO RIVAS PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

2 ASMA ASMA. DEFINICIONES EXACERBACIONES REVERSIBLE INFLAMATORIO CRONICOOBSTRUCCION de VIAS AEREAS INFERIORES EXACERBACIONES INFLAMATORIO CRONICO ASMA REVERSIBLE PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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4 GINA REPORTE. NOVIEMBRE 2006ANTES. ESPECIALISTAS AHORA ATENCION PRIMARIA CONTROL DEL ASMA ASMA NIVEL TACTICO Y OPERATIVO TODOS: ENFERMERIA, CARDIOPULM, MEDICOS, ETC… PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

5 CONTROL DEL ASMA No exacerbacionesNo síntomas diarios ( dos o menos/semana) No limitaciones en las actividades diarias incluyendo los ejercicios No exacerbaciones CONTROL DEL ASMA No síntomas nocturnos o despertares debido a asma; Resultados de Función Pulmonar Normal o cercanos a la normalidad; No necesidad de tratamiento de rescate (dos o menos/ semana) PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

6 ASMA. ACCIONES DE ENFERMERIAThe School Nurse Asthma Management Program (SNAMP) The Effectiveness of Asthma Nurse Intervention: The Need for Change Authors: Wrench C.1; Morice A.H.2 Source: Disease Management & Health Outcomes, 2003, vol. 11, no. 4, pp (7) PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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9 UNIDAD DE EMERGENCIA: PACIENTE vs. MEDICO vs. HOSPITALP:.R:. MANEJO DEL ASMA DEFINICIONES: ASMA AGUDA: Asma en Crisis, Ataque Agudo Severo de Asma, Status Asmático. EXACERBACION DEL ASMA ASMA CRONICA: Leve Intermitente, Persistente Leve, Moderada y Severa UNIDAD DE EMERGENCIA: PACIENTE vs. MEDICO vs. HOSPITAL PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

10 EXACERBACION DEL ASMA (ASMA AGUDA O ATAQUE DE ASMA)Episodios de incremento progresivo en acortamiento de la respiración, tos, sibilancias u opresión torácica o combinaciones de estos síntomas. Usualmente de aparición progresiva pero en ocasiones puede ser súbita (principalmente en adultos) GINA 2008. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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12 COMPLICACIONES DEL ASMAP:.R:. + ACIDOSIS LACTICA - METABOLICA + PNEUMOTORAX, PNEUMOMEDIASTINO, ENFISEMA SUBCUTANEO, PNEUMOPERICARDIO, ATELECTASIAS, NEUMONITIS OBSTRUCTIVAS; . . . + TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS, INTOXICACION MEDICAMENTOSA, MIOPATIAS, . . . + ACCIDENTE CORONARIO AGUDO, LESION CEREBRAL ANOXICA, PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

13 + NO dejarse impresionar, objetivizar; MANEJO DEL ASMA ¿ QUE HACER ? EVALUACION INICIAL: + NO dejarse impresionar, objetivizar; + Historia Clínica: Enfermedad Actual, dirigirla, Antecedentes, Desencadenantes, Tratamiento previo y durante la crisis. + Examen Físico: Inspección, Signos Vitales, Oximetría de Pulso (Le Bourdellès.Chest 1998; 113), Examen Respiratorio, Examen general (Repercusiones de la neumopatía). . . PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

14 MANEJO DEL ASMA MANEJO INTEGRAL:P:.R:. MANEJO DEL ASMA MANEJO INTEGRAL: * FLUJO ESPIRATORIO PICO: Cifra inicial. % del predicho, % de mejoría a los 30 y 120 minutos; Fácil Manejo, barato, Fácil aseo, mantenimiento, almacenamiento; Firme decisión de egreso; * VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO 1 SEG.: Cifra inicial, % del predicho; Mejoría posterior; Espirómetro, técnica adecuada, Personal idóneo, Delicado, Costoso, Muy exacto en la toma de decisión * ESTETOSCOPIO: Barato, Poco Objetivo, sin correlación Clínica - Severidad, Decisión dudosa PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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16 GINA, 2008 ADULTOS: NO RUTINA ¿Cuándo? Complicación Pulmonar EN NIÑOS:RX. TORAX ADULTOS: NO RUTINA ¿Cuándo? Complicación Pulmonar Hospitalización; No respuesta a tratamiento, diagnóstico dudoso de Pneumotorax EN NIÑOS: No es rutina * Signos físicos que sugieran Enfermedad Parenquimatosa PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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19 PREVENCION DE EXACERBACIONESGINA TIPS. LO PRIMORDIAL DEL TRATAMIENTO Y TERAPIA INICIAL Administración repetitiva de broncodilatadores de acción rápida inhalados, la temprana introducción de Glucocorticoides Sistémicos y el suplemento de Oxígeno LIBERACION DE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Y LA HIPOXEMIA, YA, YA, YA; PREVENCION DE EXACERBACIONES PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

20 BETA DOS AGONISTAS CORTA DURACIÓN- RAPIDA ACCIÓNSALBUTAMOL. Albuterol FENOTEROL TERBUTALINA CLEMBUTEROL ADRENALINA ASOCIADO A ANTICOLINERGICO. BROMURO DE IPRATROPIO EXCEPCION: FORMOTEROL PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

21 AGONISTAS ADRENERGICOS:TERAPIA INICIAL: EXACERBACION DEL ASMA BRONCODILATADORES: AGONISTAS ADRENERGICOS: NEBULIZACION CONTINUA vs INTERMITENTE. AEROSOLES (A.M.E. SEPT (3)); VIA ENDOVENOSA, SUBCUTANEA. ADRENALINA, TERBUTALINA, ISOPROTERENOL, SALBUTAMOL. . . INHALADOS POR VENTILACION MECANICA (J.I.C.M.AUG. 1999;14(4)) PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

22 GINA TIPS BRONCODILATADORES. BETA DOS AGONISTAS For mild to moderate exacerbations, repeated administration of rapid-acting inhaled 2-agonists (2 to 4 puffs every 20 minutes for the first hour) … is usually the best and most cost-effective method of achieving rapid reversal of airflow limitation. After the first hour, the dose of 2-agonist required will depend on the severity of the exacerbation. Mild exacerbations respond to 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours; moderate exacerbations will require 6 to 10 puffs every 1 or 2 hours. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

23 EXACERBACION DEL ASMA. TERAPIABRONCODILATADORES. BETA DOS AGONISTAS SALBUTAMOL: VEV. 5 mg EN 500 ml= 10ug/ml. 5ug/MIN, LUEGO: 3-20ug/MIN. NEBULIZADOS: 2,5 – 5 mg MAS 5ml; AEROSOL: 8-10 PUFF; PEDIATRICO: 0,15 mg/Kg C/ MIN TERBUTALINA: VEV. 0,2 – 10 ug/kg/MIN. 250ug C/10MIN. VSC: 0,25 – O,5 mg C/15-30 MIN. PEDIATRICO: 0,01 mg/Kg. NEBULIZADO: 0,25 – 0,5 mg EN 5ml. AEROSOL: 4-6 PUFF C/20 MIN. C/4 H. ADRENALINA: VSC: 0,3- 0,5 ml C/20 MIN. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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25 BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS:EXACERBACION DEL ASMA. TERAPIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS: BROMURO DE IPRATROPIO. NEBULIZADO: 500 mcg/HORA. PEDIATRICO= mcg. AEROSOL: 4-10 PUFF C/20MIN. TEOFILINAS: CARGA: 5-6 mg/Kg EN 30 MIN., INFUSION: 0,4 mg/Kg/H; PEDIATRICO: mg/Kg/H. SULFATO DE MAGNESIO (AME.SEPT (3)) CARGA: 1-2 gr EN 20 MIN. PEDIATRICO: mg/Kg PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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27 CORTICOSTEROIDES. ANTINFLAMATORIOSEXACERBACION DEL ASMA. TERAPIA * Potencia el efecto de los beta agonistas sobre músculo liso; * Disminuye la taquifilaxis de los beta agonistas; * Disminuye la producción de moco. VIA ENDOVENOSA Vs VIA ORAL METILPREDNISOLONA: ADULTO: 1- 5 MGRS VEV PEDIATRICO: 2 mg/Kg BOLUS, luego 1 mg/Kg DOSIS CADA 6 H. PREDNISONA: 60 mg. OD. PEDIATRICO: 2 mg/Kg STAT; CORTICOSTEROIDES. ANTINFLAMATORIOS PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

28 GINA 2008. TIPS… Oral glucocorticosteroidsIf patients fail to respond to bronchodilator therapy, as indicated by persistent airflow obstruction, prompt transfer to an acute care setting is recommended, especially if they are in a high risk group. Oral glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or equivalent during a 24-hour period) should be used to treat exacerbations, especially if they develop after instituting the other short-term treatment options recommended for loss of control PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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30 OXIGENOTERAPIA EXACERBACION DEL ASMA. TERAPIA RUTINARIO BETA AGONISTASCORTISOL OBSTRUCCION - HIPERINSUFLACION; OXIMETRO vs GASOMETRIA DISPOSITIVO: CANULA NASAL, MASCARA, VENTILACION NO INVASIVA; VENTILACION MECANICA. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

31 EXCAERBACION DEL ASMA. TERAPIAVENTILACION ASISTIDA NO INVASIVA: POCO APOYO; EFECTIVO, BAJO COSTO,BIEN TOLERADO; (MAYO CLINICS P. AUG. 1999; 74. ACUTE ASTHMA) VENTILACION MECANICA: PERSONAL ENTRENADO, TUBO 8-9 INDUCCION RAPIDACON SUCCINILCOLINA 1,0 – 1,5 mg/Kg STAT MAS MIDAZOLAN O PROPOFOL. KETAMINA. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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35 GINA TIPS… El tratamiento debe ser titulado e individualizado dependiendo de la evolución del paciente para decidir traslados a Terapia Intermedia o UCI; Al egresar el paciente debería ser capaz de monitorizar su terapìa con el equipo de Flujo Pico. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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38 QUE MOLLEEEJA E´ BARATO...ASMA EN EMERGENCIA… QUE MOLLEEEJA E´ BARATO... PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

39 GINA 2008. TIPS… Bronchodilator therapy delivered via ametered-dose inhaler (MDI), ideally with a spacer, produces at least an equivalent improvement in lung function as the same dose delivered via nebulizer. At the clinic level, this route of delivery is the most cost effective, provided patients are able to use an MDI. PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

40 Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110 ERS TASK FORCE Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach P.L.P. Brand, E. Baraldi, H. Bisgaard, A.L. Boner, J.A. Castro-Rodriguez, A. Custovic, J. de Blic, J.C. de Jongste, E. Eber, M.L. Everard, U. Frey, M. Gappa, L. Garcia-Marcos, J. Grigg, W. Lenney, P. Le Soue¨f, S. McKenzie, P.J.F.M. Merkus, F. Midulla, J.Y. Paton, G. Piacentini, P. Pohunek, G.A. Rossi, P. Seddon, M. Silverman, P.D. Sly, S. Stick, A. Valiulis, W.M.C. van Aalderen, J.H. Wildhaber, G. Wennergren, N. Wilson, Z. Zivkovic and A. Bush PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

41 BRONCODILATADORES EN LA CRISIS ASMATICA ¿AEROSOL O NEBULIZACION?MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: BRONCODILATADORES EN LA CRISIS ASMATICA ¿AEROSOL O NEBULIZACION? DORA M. LOMBARDI, MANUEL CASUSO, JUAN C. RODRIGUEZ, PATRICIA CASTRO, NORMA M. VARELA, JOSE L. MORERO, OSCAR E. RIZZO, GERMAN BERTOLOT, EDUARDO A. SCHIAVI Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, Buenos Aires PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS

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45 GRACIAS POR SU ATENCIONP:.R:. ASMA EXACERBACION GRACIAS POR SU ATENCION PABLO RAUSSEO PABLO RAUSSEO RIVAS